綜合醫(yī)院臨床護(hù)士危險(xiǎn)性藥物職業(yè)暴露的調(diào)查分析

袁志芳

（武警重慶總隊(duì)醫(yī)院，重慶400061）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，尤其是新的化學(xué)藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，目前醫(yī)護(hù)人員在工作中存在危險(xiǎn)性藥物暴露的機(jī)會(huì)逐漸增多。特別是臨床配制藥物的護(hù)士是危險(xiǎn)性藥物暴露風(fēng)險(xiǎn)較高的職業(yè)人群之一［1］。危險(xiǎn)性藥物暴露后對(duì)人體造成的傷害，輕者表現(xiàn)為皮膚瘙癢、咽喉炎、頭暈、過(guò)敏反應(yīng)、腹瀉、惡心、嘔吐等，重者表現(xiàn)為機(jī)體免疫力降低，外周血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，甚至增加患腫瘤的危險(xiǎn)性和形成潛在的生殖損傷［2］。本研究對(duì)本院臨床護(hù)士危險(xiǎn)性藥物使用環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)查，旨在了解醫(yī)院護(hù)士危險(xiǎn)性藥物暴露種類(lèi)、接觸途徑以及護(hù)士對(duì)人體危害的認(rèn)知和自身防護(hù)意識(shí)情況，以加強(qiáng)臨床護(hù)士對(duì)危險(xiǎn)性藥物暴露防護(hù)的依從性，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，維護(hù)護(hù)士職業(yè)人群健康。

1 資料與方法

1．1 一般資料 調(diào)查本院臨床護(hù)士282人，均為女性，年齡19～59歲，平均27．1歲。年資結(jié)構(gòu)：工齡小于5年76人，5～＜10年112人，10～＜15年50人，15～＜20年28人，≥20年16人；學(xué)歷結(jié)構(gòu)：本科54人，大專(zhuān)201人，中專(zhuān)27人；職稱(chēng)結(jié)構(gòu)：主管護(hù)師9人，護(hù)師95人，護(hù)士178人。

1．2 方法 采用回顧性調(diào)查，自行設(shè)計(jì)開(kāi)放式問(wèn)卷，對(duì)2009～2012年本院臨床護(hù)士發(fā)生的危險(xiǎn)性藥物暴露事件進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：（1）一般狀況調(diào)查，如工作年限、學(xué)歷、職稱(chēng)；（2）臨床使用的危險(xiǎn)性藥物種類(lèi)和品種，危險(xiǎn)性藥物的科室分布及護(hù)士工作中的暴露途徑；（3）標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知態(tài)度及依從性；（4）實(shí)地調(diào)查接觸危險(xiǎn)性藥物臨床科室的使用現(xiàn)狀。發(fā)放問(wèn)卷282份，收回282份。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 危險(xiǎn)性藥物暴露傷害在護(hù)士中的構(gòu)成比 工齡低于5年的護(hù)士發(fā)生危險(xiǎn)性藥物暴露傷害的構(gòu)成比最高。隨工齡升高，護(hù)士發(fā)生危險(xiǎn)性藥物暴露傷害的構(gòu)成比降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。發(fā)生危險(xiǎn)性藥物暴露傷害的護(hù)士以職稱(chēng)較低的護(hù)士為主（77．27%），職稱(chēng)越低，職業(yè)傷害發(fā)生的構(gòu)成比越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

2．2 醫(yī)院臨床使用危險(xiǎn)性藥物的種類(lèi)及品種 醫(yī)院臨床使用的危險(xiǎn)性藥物主要是化療藥物和消毒劑，見(jiàn)表2。腫瘤患者分布在醫(yī)院相關(guān)臨床科室，包括呼吸科、肝膽科、消化科、腦外科、普外科、骨科、老年科、婦產(chǎn)科、五官科等，危險(xiǎn)性藥物幾乎分布在臨床各科室。

2．3 護(hù)士危險(xiǎn)性藥物暴露途徑

2．3．1 配置藥液 護(hù)士給化療患者配置細(xì)胞毒性藥物時(shí)，玻璃瓶破裂；掰開(kāi)安瓿時(shí)藥液向外飛濺；抽吸稀釋液時(shí)，因稀釋瓶?jī)?nèi)壓力過(guò)大和排氣時(shí)藥液噴灑導(dǎo)致藥液外溢；操作中針頭脫落、藥液溢出等，均可出現(xiàn)肉眼看不見(jiàn)的毒性微粒或揮發(fā)性氣體。低年資的護(hù)士因操作不熟練，可能直接接觸到外溢的藥液，這些有害物質(zhì)可通過(guò)皮膚、黏膜、呼吸道等進(jìn)入到人體內(nèi)，造成傷害。

表2 危險(xiǎn)性藥物種類(lèi)及品種

表3 危險(xiǎn)性藥物暴露防護(hù)認(rèn)知調(diào)查［n（%）］

2．3．2 執(zhí)行醫(yī)囑 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中，如為患者靜脈輸液注射、肌內(nèi)注射或輸液患者上一組液體滴注完畢后，更換下一組液體等操作過(guò)程中，若防護(hù)措施做得不好或因操作等原因，頭皮針尖的藥液有可能滴在護(hù)士的手臂皮膚上，甚至發(fā)生針刺等意外損傷。此外，化療藥物的揮發(fā)物也可通過(guò)人體皮膚吸收。同時(shí)，在完成以上操作時(shí)，對(duì)患者注射部位體表消毒、輸液瓶橡膠塞表面消毒時(shí)，消毒劑對(duì)人體也有一定的刺激性。

2．3．3 排泄物處理 在護(hù)理工作中，護(hù)士不可避免地要為化療患者更換床單、清理尿液等工作，同時(shí)患者化療后的嘔吐物、排泄物、汗液、尿液中含有低濃度的化療藥物，護(hù)士也可間接接觸到。此外，對(duì)毒性很強(qiáng)的有機(jī)磷中毒患者，洗胃時(shí)，護(hù)士在沒(méi)有防范的情況下，患者洗胃的嘔吐物，可通過(guò)呼吸道、皮膚黏膜被動(dòng)吸收。

2．3．4 環(huán)境及物品消毒 護(hù)理工作常常接觸病區(qū)環(huán)境、器械消毒，而消毒劑往往刺激性、揮發(fā)性大，腐蝕性強(qiáng)，對(duì)人體和環(huán)境均有一定程度的影響。

2．4 危險(xiǎn)性藥物暴露防護(hù)認(rèn)知調(diào)查 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，防護(hù)在護(hù)理操作中相對(duì)簡(jiǎn)單的防護(hù)措施，護(hù)士執(zhí)行得較好，但對(duì)于復(fù)雜的操作防護(hù)，護(hù)士依從性有待提高。見(jiàn)表3。

3 討 論

3．1 危險(xiǎn)性藥物專(zhuān)項(xiàng)知識(shí)培訓(xùn)有助于提高醫(yī)院低年資護(hù)士防護(hù)意識(shí)和能力。臨床一線護(hù)士以低年資和低職稱(chēng)護(hù)士為主，在校期間的職業(yè)防護(hù)教育遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床工作需要［3］，特別是消毒劑和有機(jī)磷的防護(hù)幾乎是空白。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)護(hù)士，包括手術(shù)室護(hù)士和內(nèi)鏡中心護(hù)士使用消毒劑時(shí)不戴口罩、橡膠手套，另外，對(duì)于有機(jī)磷中毒的急危重癥患者，往往護(hù)士來(lái)不及事先進(jìn)行自我保護(hù)，就必須去及時(shí)處置患者，這在一定程度上使危害后果放大。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，許多護(hù)士認(rèn)為危險(xiǎn)性藥物單純就是化療藥物，對(duì)本院危險(xiǎn)性藥物的品種規(guī)格并不完全知曉。因此，亟待在全院護(hù)士中開(kāi)展危險(xiǎn)性藥物防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，尤其是消毒劑的藥學(xué)知識(shí)、危險(xiǎn)性藥物種類(lèi)及有機(jī)磷中毒防護(hù)知識(shí)的普及。

3．2 醫(yī)院化療藥物防護(hù)知識(shí)技能培訓(xùn)有助于提高臨床護(hù)士防護(hù)能力?；煼雷o(hù)的兩個(gè)原則：（1）盡量減少與化療藥物不必要的接觸，采取正確的防護(hù)措施；（2）盡量減少化療藥物對(duì)環(huán)境的污染，以減少化療藥物在空氣中的懸浮殘留［4］。本院目前沒(méi)有設(shè)置腫瘤科，除兒科、麻醉科和急診科沒(méi)有使用化療藥物外，其余科室或多或少都在使用化療藥物。配置和輸入各種藥物是臨床一線護(hù)士的主要工作之一，護(hù)士在執(zhí)行化療醫(yī)囑的過(guò)程中，細(xì)胞毒性藥物的分子，可以通過(guò)皮膚、黏膜、呼吸道或表皮傷口等多種途徑進(jìn)入護(hù)士體內(nèi)，長(zhǎng)時(shí)間暴露在這些危險(xiǎn)性藥物的環(huán)境中，可能會(huì)對(duì)護(hù)士的身心健康造成巨大的損害。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)多數(shù)護(hù)士對(duì)職業(yè)暴露的知曉情況不理想，防護(hù)意識(shí)淡薄，導(dǎo)致工作中重視程度不夠。因此，非常有必要組織全院護(hù)士進(jìn)行崗前專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)化療藥物相關(guān)知識(shí)，更新護(hù)士用藥知識(shí)，將合理使用化療藥物引入護(hù)士在職繼續(xù)教育臨床實(shí)踐培訓(xùn)中。

3．3 加強(qiáng)臨床護(hù)士的規(guī)范操作有助于降低藥物使用風(fēng)險(xiǎn)。職業(yè)危害重在防護(hù)，防護(hù)做到位，危害不僅可以減輕甚至可以避免［5］。藥物配置環(huán)節(jié)是護(hù)士操作和執(zhí)行給藥的重要環(huán)節(jié)，也是靜脈給藥不可忽視的重要環(huán)節(jié)，護(hù)士規(guī)范操作尤為關(guān)鍵。隨著靜脈給藥方式的普及，風(fēng)險(xiǎn)也隨之而來(lái)。有數(shù)據(jù)表明，腸外輸液在沒(méi)有加藥、加入1種藥、加入2種藥的污染率分別為0．40%、0．78%、1．51%；另外在加入藥物后、開(kāi)始輸液時(shí)和輸液結(jié)束時(shí)污染率分 別為1．90%、7．10%、3．10%［1］。因此，配置環(huán)境和頻率與風(fēng)險(xiǎn)息息相關(guān)。醫(yī)院要加強(qiáng)管理，建立集中式管理模式和健全的管理制度，提出明確的化療藥物配置操作流程［6］，護(hù)士只有規(guī)范給藥，方可做好自身職業(yè)防護(hù)，保障患者用藥安全。

3．4 加強(qiáng)和改善醫(yī)院靜脈配置管理有助于提升醫(yī)院專(zhuān)項(xiàng)管理水平。醫(yī)院在病區(qū)建立了分散式靜脈藥物配置中心［7］，相對(duì)中心配置而言，減少物流環(huán)節(jié)，特別是在重癥監(jiān)護(hù)病房、冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科針對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑也可采用此配置環(huán)境，為護(hù)士提供了外在條件。如化療藥物在開(kāi)放的環(huán)境中配置，護(hù)士不正確使用生物安全柜，使用前不檢查其壓力，事前不提前開(kāi)風(fēng)機(jī)，有的甚至嫌生物安全柜內(nèi)操作麻煩而放棄使用均有悖于藥物安全使用原則。建立安全的配置環(huán)境、具備良好的防護(hù)條件、制定并嚴(yán)格遵守規(guī)范的技術(shù)操作，落實(shí)細(xì)化個(gè)人防護(hù)要求，正確使用藥物及暴露后的處理方法，建立安全的醫(yī)療廢棄物處理裝置及規(guī)范都是科學(xué)有效的舉措。

危險(xiǎn)性藥物在臨床使用日益廣泛，醫(yī)院臨床護(hù)士是危險(xiǎn)性藥物暴露易發(fā)的職業(yè)人群，醫(yī)院基礎(chǔ)防護(hù)的環(huán)境設(shè)施及相關(guān)的物品保障，體現(xiàn)了醫(yī)院感染最基本的管理水平，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的要求，為防止院內(nèi)感染提供了可靠保障［8］。因此，醫(yī)院優(yōu)良的配置環(huán)境，護(hù)士良好的自我防護(hù)意識(shí)，科學(xué)有效的防護(hù)技能，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行流程以及醫(yī)院完善的管理制度和培訓(xùn)措施都是避免危險(xiǎn)性藥物暴露的重要環(huán)節(jié)。

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