12例巨大小腸間質(zhì)瘤臨床診治分析

李志峰，朱家麒，陳建新，常仁安，陳 鐘

（1．南通大學(xué)附屬南通婦幼保健院外科，江蘇南通226006；2．南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2010級醫(yī)學(xué)影像系，江蘇南通226001；3．南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇南通226001）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一種發(fā)生于胃腸道的比較少見的腫瘤，起源于胃腸道Cajal細(xì)胞同源的間葉干細(xì)胞的梭形細(xì)胞腫瘤［1］。小腸間質(zhì)瘤（small in-testinal stromal tumor，SIST）占GIST的20%～30%，由于小腸的生理功能、解剖結(jié)構(gòu)及在腹腔內(nèi)位置廣泛等特性，早期臨床癥狀及體征缺乏特異性，巨大SIST（腫瘤直徑大于10．0 cm）常為惡性，因其常產(chǎn)生局部壓迫、繼發(fā)感染壞死及轉(zhuǎn)移容易延誤診治［2-3］。本研究分析了12例巨大SIST患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集南通大學(xué)附屬醫(yī)院、南通大學(xué)附屬婦幼保健院2007～2012收治的12例巨大SIST患者，男7例，女5例；年齡47～85歲，中位年齡68歲。發(fā)病至就診時(shí)間為4 h至20年。臨床表現(xiàn)多為腹痛、腹部包塊、腹脹不適及長期低熱乏力、消瘦等。好發(fā)部位依次為：空腸（7例）、十二指腸（3例）、回腸（2例）。見表1。

表1 12例巨大SIST的發(fā)病部位及主要 癥狀和（或）體征（n）

1．2 輔助檢查及診斷 12例患者接受B超檢查，均提示腹腔腫塊，其中7例提示來源于腸道，5例不能提示來源；2例誤診為卵巢腫瘤，1例誤診為闌尾包塊；陽性發(fā)現(xiàn)率為100%，定位診斷率為58．3%。12例行CT檢查，9例提示腸道病變，1例提示腹膜后腫瘤，1例提示胰體占位，1例提示右下腹包塊（闌尾周圍膿腫可能），陽性發(fā)現(xiàn)率為100%，腫瘤定位準(zhǔn)確率為75．0%；CT增強(qiáng)檢查5例，腫瘤實(shí)質(zhì)部分均勻強(qiáng)化1例，不均勻強(qiáng)化4例。7例患者行胃十二指腸鏡檢查或電子結(jié)腸鏡檢查，1例患者提示黏膜下腫瘤，6例患者未見腫瘤及新生物。所有患者均檢查甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA125及CA199，除2例患者CA125略有升高，其余均未見明顯升高。

1．3 治療方法 12例患者全部手術(shù)治療，術(shù)前制定手術(shù)方式均為剖腹探查，全部患者腫瘤均完整切除，無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)死亡。10例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍組織疏松粘連，經(jīng)簡單分離后，均行腫瘤切除術(shù)；1例術(shù)中探查腫瘤侵及橫結(jié)腸系膜，行空腸腫瘤切除＋右半結(jié)腸切除術(shù)；1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大，行空腸腫瘤切除＋腸系膜淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)遵循腫瘤根治原則。

典型病例：患者凌某，男，79歲。因“右下腹疼痛10 d”入院。查體：一般情況好，神志清，鞏膜皮膚無黃染，心肺聽診未見異常，肝腎區(qū)無叩痛，右下腹部局部稍隆起，可觸及10cm×10cm大小包塊，局部壓痛明顯，反跳痛可疑。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10．25×109個(gè)／L，中性粒細(xì)胞百分比：79．7%，血紅蛋白：134 g／L，血小板：173×109個(gè)／L。腫瘤指標(biāo)CA125：35．2μ／mL，CEA、AFP均在正常范圍。B超：右下腹探及14．1cm×8．4cm×11．4cm囊實(shí)性混合回聲區(qū)（以實(shí)性為主），內(nèi)見少量血流信號。腹腔見游離液性暗區(qū)，最大直徑約38 mm。B超診斷：右下腹囊實(shí)性包塊，腹腔積液。CT：右下腹闌尾周圍見滲出，右腎筋膜增厚，并見囊性包塊，CT值31 Hu，約4cm×5cm大小，其內(nèi)側(cè)緊貼一巨大囊實(shí)性包塊，約10cm×12cm大?。▓D1 A），境界清，包塊內(nèi)密度高低不均，見液體密度影，增強(qiáng)后實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化。盆腔內(nèi)少量積液。腹盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)。CT影像學(xué)診斷：右下腹部混合型包塊，考慮占位病變。初步診斷：右下腹部混合性包塊。手術(shù)方式：術(shù)中見腫瘤約15．0cm×9．0cm×12．0cm大?。▓D1B），位于小腸空腸段，外向型生長，包膜完整，與周圍組織輕度粘連，未明顯侵犯周圍組織器官，行回腸腫瘤切除術(shù)。常規(guī)病理：小腸梭形細(xì)胞腫瘤免疫組織化學(xué)：CD117（＋）、CD34（＋）、Ki6740%、SMA（-）、S-100（-）、P53（-）。

2 結(jié) 果

2．1 病理結(jié)果 大體標(biāo)本：腫瘤直徑11．0～26．5cm（均超過10．0cm），標(biāo)本重量1 250～3 610 g，腫瘤均為圓形或橢圓形，囊實(shí)性7例，實(shí)性5例。常規(guī)病理：高倍光學(xué)顯微鏡下，7例表現(xiàn)為以梭形細(xì)胞為主，腫瘤細(xì)胞質(zhì)呈淡嗜酸性或嗜堿性，細(xì)胞核拉長呈短梭型或胖梭形；3例表現(xiàn)以上皮樣細(xì)胞為主型，腫瘤細(xì)胞呈圓形或多角形，細(xì)胞質(zhì)淡染，細(xì)胞核呈圓形，核周形成空亮區(qū)；2例表現(xiàn)為梭形和上皮樣細(xì)胞混合型，2種腫瘤細(xì)胞混合存在，見不規(guī)則片狀壞死，腫瘤細(xì)胞排列密集，核見異型；7例瘤組織中見大片壞死，伴有出血及囊性變。2例患者核分裂象小于5個(gè)／50高倍視野（HPF），10例患者核分裂象大于5個(gè)／50 HPF，7患者核分裂象大于10個(gè)／50 HPF。免疫組織化學(xué)：12例患者均行免疫組織化學(xué)檢查，結(jié)果見表2。

2．2 良惡性判斷 采用2004年GIST國際會議［3］的標(biāo)準(zhǔn)，按組織學(xué)形態(tài)分為良性、交界性及惡性。本組12例患者均為惡性。

2．3 分期 2例患者處于3b期，中等惡性，腫瘤直徑大于10cm，核分裂象小于5個(gè)／50 HPF；10例患者處于6b期，高度惡性，腫瘤直徑大于10cm，核分裂象大于5個(gè)／50 HPF。

2．4 短期療效 1年生存率為100．00%，3年生存率63．8%。

圖1 典型病例

表2 12例巨大SIST的免疫組織化學(xué)結(jié)果（n）

2．5 隨訪 對12例患者隨訪12～72個(gè)月發(fā)現(xiàn)，4例患者出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移（其中3例患者術(shù)后3年死于轉(zhuǎn)移性肝癌繼發(fā)多臟器衰竭），2例患者腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，2例患者術(shù)后53個(gè)月和61個(gè)月死于老年性疾病，1例患者術(shù)后2年死于交通意外（失訪），3例患者無瘤生存。所有患者均未進(jìn)行伊馬替尼或舒尼替尼治療。

3 討 論

Mazur等［4］于1983年首次提出GIST這一概念，于1998年以后確立為一新病種。GIST的發(fā)病率約1／20萬～2／20萬，好發(fā)部位依次為胃（60%～70%）、小腸（20%～30%）、結(jié)直腸（5%）和食管（5%）［5-6］。GIST的瘤體直徑0．1～40．0cm。

GIST的良惡性判斷目前多采用2004年GIST國際會議的標(biāo)準(zhǔn)。惡性指標(biāo)有：（1）腫瘤為浸潤性；（2）遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移。潛在惡性指標(biāo)有：（1）腫瘤直徑大于4cm；（2）核分裂象大于1個(gè)／50 HPF；（3）腫瘤出現(xiàn)壞死；（4）腫瘤細(xì)胞有明顯異型性；（5）腫瘤細(xì)胞生長活躍，排列密集。當(dāng)腫瘤具備1項(xiàng)惡性指標(biāo)或2項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)判為惡性GIST；僅有1項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)為交界性GIST；無上述指標(biāo)者為良性GIST［3］。目前根據(jù)臨床及病理，依據(jù)腫瘤大小、每50個(gè)HPF下的核分裂象確定的GIST良惡性分類有一定的臨床實(shí)用性［7］。

SIST常常為惡性，特別是腫瘤體積較大的SIST基本為惡性，本組12例巨大SIST無1例為良性。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腫瘤的大小和核分裂象是關(guān)系腫瘤良、惡性和患者預(yù)后、生存的最重要因素［8］。但目前沒有一種方案能對所有病例準(zhǔn)確地判定良、惡性，需結(jié)合多項(xiàng)因素綜合判斷，如腫瘤直徑、核分裂象、核異型性、腫瘤壞死、細(xì)胞大小、瘤細(xì)胞密度、非整倍體DNA含量、增殖細(xì)胞核抗原、Ki67表達(dá)等［9］。

GIST的治療以外科手術(shù)切除為主［10］，手術(shù)方式以局部切除為主，切緣距腫瘤邊緣2～3cm即可，無需淋巴結(jié)清掃，切緣陰性的腫瘤完整切除為標(biāo)準(zhǔn)的外科治療。疑有周圍臟器浸潤的，應(yīng)聯(lián)合臟器切除。如有單個(gè)肝轉(zhuǎn)移可作相應(yīng)肝段切除，如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則行清掃術(shù)。本組12例患者，亦遵循以上原則，效果確切，未見短期復(fù)發(fā)。表明即使為巨大SIST，切緣陰性的局部手術(shù)切除，亦能取得較理想的近期療效。利用腹腔鏡技術(shù)切除胃間質(zhì)瘤，患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快［11］，但作者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不適合于巨大SIST，原因在于巨大SIST發(fā)生腫瘤破裂和繼發(fā)腹腔種植的風(fēng)險(xiǎn)高于開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)可在腫瘤較?。ㄖ睆叫∮?cm）時(shí)考慮使用。

國內(nèi)有學(xué)者采用中小樣本（105例）臨床研究資料顯示，GIST的5年存活率為90．93%，而SIST則為51．30%，SIST患者就診時(shí)即為晚期的比例較高，說明其生物學(xué)特性惡性程度較高，且SIST早期癥狀不明顯，起病隱匿，早期診斷困難，一旦出現(xiàn)癥狀，已經(jīng)是進(jìn)展期。GIST很少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如無明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，一般不須清掃淋巴結(jié)［12］。本組12例患者僅發(fā)現(xiàn)1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

國外有學(xué)者認(rèn)為Ki67可作為預(yù)后的判斷指標(biāo)［13］，本組12例患者Ki67陽性表達(dá)率為58．3%，本研究因選擇樣本的特定條件和病例數(shù)較少，尚不能支持這一觀點(diǎn)。長期服用KIT酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼能夠明顯改善SIST的臨床預(yù)后，而多靶點(diǎn)激酶抑制劑舒尼替尼又給伊馬替尼治療失敗或不能耐受SIST患者帶來希望，遺憾的是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因本組12例患者均未實(shí)施該靶向治療藥物。但此次小樣本研究表明巨大SIST單純行手術(shù)治療，其短期及中期預(yù)后較好。

［1］Kindblom LG，Remotti HE，Aldenborg F，et al．Gastrointestinal pacemaker cell tumor（GIPACT）：gastrointestinalstromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal［J］．Am J Pathol，1998，152（5）：1259-1269．

［2］牛洪欣，何慶泗．胃腸道間質(zhì)瘤現(xiàn)代研究進(jìn)展［J］．中國普通外科雜志，2007，16（9）：895-897．

［3］Blay JY，Bonvalot S，Casali P，et al．Consensus meeting forthe management of gastrointestinal stromal tumors．Report of the GIST Consensus Conference of 20-21 March2004，under the auspices of ESMO［J］．Ann Oncol，2005，16（4）：566-578．

［4］Mazur MT，Clark HB．Gastric stromal tumors．Reappraisal of histogenesis［J］．Am J Surg Pathol，1983，7（6）：507-519．

［5］Rossi CR，Mocellin S，Mencarelli R，et al．Gastrointestinalstromal tumors：from a surgical to a molecular approach［J］．Int J Cancer，2003，107（2）：171-176．

［6］Vukobrat-Bijedic Z，Husic-Selimovic A，Bijedic N，et al．Gastrointestinal stromal tumors and its frequency in ourclinical samples［J］．Med Arh，2012，66（6）：369-371．

［7］Miettinen M，Makhlouf H，Sobin LH，et al．Gastrointestinal stromal tumors of the jejunum and ileum：a clinicopathologic，immunohistochemical，and molecular geneticstudy of 906 cases before imatinib with long-term followup［J］．Am J Surg Pathol，2006，30（4）：447-489．

［8］Pornsuksiri K，Chewatanakornkul S，Kanngurn S，et al．Clinical outcomes of gastrointestinal stromal tumor insouthern Thailand［J］．World J Gastrointest Oncol，2012，4（11）：216-222．

［9］Hoeppner J，Kulemann B，Marjanovic G，et al．Limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors：Surgical management and clinical outcome［J］．World J Gastrointest Surg，2013，5（2）：16-21．

［10］周雷，王巖，姚力，等．胃腸道間質(zhì)瘤的診治及臨床病理分析［J］．中華普通外科雜志，2003，18（1）：45-47．

［11］Tagaya N，Mikami H，Kogure H，et al．Laparoscopic intragastric stapled resection of gastric submucosal tumorslocated near the esophagogastric junction［J］．Surg Endosc，2002，16（1）：177-179．

［12］武愛文，季加孚，王培林，等．胃和小腸間質(zhì)瘤的預(yù)后因素分析［J］．中國實(shí)用外科雜志，2006，26（8）：607-609．

［13］Belev B，Brcic I，Prejac J，et al．Role of Ki-67 as a prognostic factor in gastrointestinal stromal tumors［J］．WJG，2013，19（4）：523-527．