Discover人工頸椎間盤置換術治療單節(jié)段脊髓型頸椎病的療效觀察

薛 峰，顧 葉，盛曉文，彭育沁，徐怡良，陳兵乾，錢宇峰

（蘇州大學附屬常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇常熟210005）

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）是頸椎退行性疾病的一種，目前頸前路減壓融合術是治療該病的經典術式，具有穩(wěn)定而確切的治療效果［1］，但是大量研究表明融合術后會加速鄰近節(jié)段的退變，甚至造成再次脊髓壓迫產生新的癥狀［2-3］。而使用人工頸椎間盤替代原來的椎間盤可明顯減緩和阻止相鄰節(jié)段的繼發(fā)性退變［4-5］。本院自2008年3月至2011年3月應用Discover人工頸椎間盤置換術治療單節(jié)段CSM患者共11例，中短期隨訪療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共11例，男5例，女6例，年齡31～56歲，平均43．4歲，病程1～9年，其中頸椎C3／41例，C4／54例，C5／65例，C6／71例。患者均符合CSM的癥狀和體征，術前X線片示頸椎均有不同程度的退變，其中8例可見頸椎間盤后緣骨贅增生，10例頸椎生理彎曲變小或消失，2例以病變節(jié)段為中心有輕度后凸畸形，過伸過屈位片示無明顯頸椎不穩(wěn)征象，磁共振成像（MRI）示頸椎間盤退變和脊髓受壓改變。

1．2 手術方法 患者全身麻醉后取仰臥位，肩部墊軟枕，頸部稍后伸，保持頸椎中立位。采用頸前入路，切開至椎體前緣。C臂機透視確認置換間隙，暴露并切除其前方纖維環(huán)、髓核組織和軟骨板至兩側鉤突。用球形磨鉆去除相鄰終板前緣的骨贅，槍式鉗切除部分上位椎體前下緣。用椎間撐開器逐級撐開椎間隙至8．5cm。將矢狀位楔形定位器在中點插入椎間隙，放置雙軌打磨導向器。確定磨削深度，選取相應尺寸的柱狀和盤狀削磨鉆分別削磨上、下終板至成形。清除殘余椎間盤組織并咬除椎體后方增生骨贅。如果懷疑有髓核組織進入椎管，應切開后縱韌帶并取出游離的髓核組織，使脊髓獲得完全減壓。準備相應規(guī)格的假體植入，C臂機透視假體位置，止血并置負壓引流管，關閉傷口。引流管于術后24 h拔出，頸托保護2周，正?；顒宇i部并進行項背肌鍛煉。術后定期門診隨訪。

1．3 隨訪 以電話預約門診復查方式進行隨訪，分別在術后6周、3個月、6個月、1年、2年、3年對患者進行隨訪。隨訪內容包括：日本骨科學會頸痛評分（JOA），Oswestry頸椎功能障礙指數(shù)（ONDI）及Odo m標準進行臨床療效評價，并攝頸椎前屈后伸位、左右側屈位X線片，觀察假體穩(wěn)定性，按照Pointillart［5］的方法觀察頸椎置換節(jié)段及整個下頸椎（C3～C7）的活動度，置換節(jié)段活動度以該功能單位在前屈后伸位的活動度確定，左右側屈位測量置換間隙的金屬終板間的角度作為左右側屈的活動度，行頸椎CT三維重建及MRI確定假體位置及周圍組織變化。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SAS8．1統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，術前術后JOA評分、ONDI評分、置換節(jié)段及整個下頸椎（C3～C7）的活動度數(shù)據(jù)以±s表示，均進行配對t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

11例患者手術時間平均（66．8±4．8）min，術中出血平均（88．6±7．4）mL，全部獲得6個月以上隨訪，平均隨訪（18．5±2．3）個月。根據(jù)Odo m評定標準，優(yōu)7例，良3例，可1例，臨床療效滿意率達100%。術后6個月及末次隨訪與術前相比較，JOA及ONDI評分均有明顯改善，JOA評分由術前（8．7±1．2）分提高到末次隨訪的（15．1±1．3）分，ONDI由術前的（29．8±3．4）分下降到末次隨訪的（11．8±1．2）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。末次隨訪置換節(jié)段前屈后伸活動度（5．46±0．48）°，左右側屈活動度分別（3．51±0．19）°和（3．53±0．21）°，下頸椎（C3～C7）節(jié)段的活動度（27．5±4．6）°，與術前相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表1。其中1例患者術后出現(xiàn)嗆咳、聲音嘶啞，當時考慮術中喉返神經牽拉所致，予霧化吸入、營養(yǎng)神經等對癥治療，2周左右患者上述癥狀緩解。1例患者術后12個月隨訪時出現(xiàn)假體后緣骨橋形成，考慮異位骨化所致，患者頸部活動尚可，無明顯不適，X線片示假體大小合適，未見假體下沉及移位，繼續(xù)隨訪中，末次隨訪時未發(fā)現(xiàn)植入物有下沉、松動、移位、脫出或永久變形等裝置問題。

表1 手術前后患者的JOA、ONDI、活動度及置換節(jié)段活動度（±s）

表1 手術前后患者的JOA、ONDI、活動度及置換節(jié)段活動度（±s）

a：術后各時間點與術前比較（P＜0．05），術后各時間點兩兩比較（P＞0．05）；b：術后各時間點與術前比較（P＞0．05），術后各時間點兩兩比較（P＞0．05）。

時間 JOA（分）a ONDI（分）a 活動度（°）b置換節(jié)段活動度（°）b屈伸 左側屈 右側屈術前 8．7±1．2 29．8±3．4 26．9±3．9 5．85±0．51 3．53±0．21 3．56±0．22術后6個月 15．5±1．6 12．5±1．3 27．3±4．4 5．78±0．49 3．49±0．20 3．51±0．21末次隨訪 15．1±1．3 11．8±1．2 27．5±4．6 5．46±0．48 3．51±0．19 3．53±0．21

3 討 論

CSM是以頸椎間盤退行性變?yōu)椴±砘A，相鄰節(jié)段的椎體后緣骨贅形成，造成對脊髓和（或）支配脊髓血管的壓迫，導致不同程度的脊髓功能障礙的疾病。因此，該病一經確診且合并脊髓功能障礙，應立即考慮手術解除壓迫和改善脊髓血供，有可能抑制脊髓病變的發(fā)展，改善和恢復脊髓功能。目前頸前路減壓融合術是治療該病的經典術式，具有穩(wěn)定而確切的治療效果。但是融合后相應節(jié)段的運動功能喪失，其鄰近節(jié)段活動度相應增加從而加快其退變，嚴重者可造成再次脊髓壓迫，需要再次手術治療。任先軍等［6］曾報道，頸椎前路減壓融合后的患者中每年大約有2．9%由于鄰近節(jié)段的問題需要處理，其中2／3的患者可能需要再次手術治療。因此，在徹底減壓后盡可能完成其功能重建將會有效避免融合的缺陷。

人工頸椎間盤置換術是近年來被廣泛應用于臨床的新技術，已有研究報道其早期療效滿意［7-8］，在解除脊髓壓迫的同時不影響頸椎原有的活動度。而Discover假體是最新一代人工頸椎間盤假體，呈球-窩關節(jié)，各向活動度9．0°，終板面呈凸型，更符合生理終板曲度。對本組11例患者行人工頸椎間盤置換術后進行6個月以上的隨訪，頸部活動基本接近正常，JOA及ONDI評分較術前明顯改善，根據(jù)Odom臨床功能評定標準，優(yōu)7例，良3例，可1例，優(yōu)良率達到了100%。影像學提示假體嵌和良好，無假體下沉和移位。2年以上隨訪病例未出現(xiàn)明顯后凸畸形，影像學提示無鄰近節(jié)段退變；相反，術前相鄰節(jié)段輕度退變的患者經置換術后均得到不同程度改善。這可能與假體植入后恢復了退變椎間盤的高度有關，同時頸部癥狀的減輕也緩解了頸椎肌肉的痙攣［9］。

目前人工頸椎間盤的并發(fā)癥主要有手術相關并發(fā)癥和假體相關并發(fā)癥。手術相關并發(fā)癥包括術中神經損傷、食道損傷、頸前間隙血腫、組織淋巴水腫、鄰近軟組織損傷、切口感染、減壓不徹底等。本組有1例術后出現(xiàn)嗆咳，聲音嘶啞，考慮術中喉返神經牽拉所致，經霧化吸入，營養(yǎng)神經等對癥治療，2周左右患者上述癥狀緩解。術中直接損傷喉上及喉返神經的概率不大，主要為牽拉損傷。手術者對局部解剖的熟悉程度和操作技巧的熟練程度對此類并發(fā)癥的發(fā)生率影響很大。另外在手術中要格外重視對神經孔的減壓，如果減壓不徹底將直接影響置換術后的效果。在楊大龍等［10］的臨床研究中，有1例患者術后出現(xiàn)持續(xù)性根性疼痛，經MRI證實為神經孔減壓不徹底所致。本組所有病例減壓范圍均達到鉤椎關節(jié)，椎體后緣的骨贅采用槍式鉗切除，直至脊髓顯露清楚，徹底減壓，經過平均18．5個月的隨訪，臨床療效滿意。

假體相關并發(fā)癥包括假體松動、下沉、移位和脫出，異位骨化及自發(fā)融合。假體下沉是指假體陷入上下鄰近椎體的骨質內，可導致置換節(jié)段活動度的丟失及增加鄰近節(jié)段應力。為防止假體下沉，必須嚴格掌握手術適應證，嚴重骨質疏松及頸椎不穩(wěn)患者為絕對手術禁忌。術中減壓時要嚴禁將椎間隙撐開過大。其次，選擇合適大小的假體，使假體上下金屬終板與鄰近椎體終板有足夠的接觸面，終板軟骨要刮除干凈，使假體與終板密切結合，便于骨組織長入假體，實現(xiàn)生物固定，有助于預防假體松動和移位。本研究1例患者術后12個月隨訪時出現(xiàn)假體后緣骨橋形成，置換節(jié)段前后活動度明顯減小，但患者頸部活動尚可，無明顯不適，考慮鄰近節(jié)段代償所致。本組患者末次隨訪時攝X線片提示假體嵌合良好，較穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)假體下沉和移位現(xiàn)象，考慮為假體周圍異位骨化形成所致。異位骨化是人工頸椎間盤置換術后的主要并發(fā)癥之一，國外研究報道其發(fā)生率為2．7%～76．2%［11-12］。目前其確切機制尚不清楚，考慮可能的原因有：非甾體藥物服用時間較短；術中沖洗不夠，假體周圍散在骨微粒；對頸長肌及周圍軟組織的牽拉損傷；局部血腫肌化，鈣鹽沉積；假體周圍放置較多明膠海綿等。

Discover人工頸椎間盤置換術為CSM提供了新的治療方式，可維持頸椎的穩(wěn)定性及近正常的活動度，最大限度重建頸椎生理功能。本組病例術后生活質量均有明顯改善，但由于隨訪時間較短，其長期療效尚需進一步的隨訪觀察。

［1］Chibbaro S，Benvenuti L，Carnesecchi S，et al．Anteriorcervical corpectomy for cervical spondylotic myelopathy：experience and surgical results in a series of 70 consecutive patients［J］．J Clin Neurosci，2006，13（2）：233-238．

［2］John B，Vincent C．Treatment of the painful motion segment：cervical arthroplasty［J］．Spine（Phila Pa 1976），2005，30（16 Suppl）：S23-32．

［3］Park JB，Watthanaaphisit T，Riew KD．Timing of development of adjacent-level ossification after anterior cervicalarthrodesis with plates［J］．Spine J，2007，7（6）：633-636．

［4］蔣濤，任先軍，王衛(wèi)東，等．人工頸椎間盤置換對鄰近節(jié)段椎間盤的保護作用［J］．中國矯形外科雜志，2010，18（7）：529-533．

［5］Pointillart V．Cervical disc prosthesis in humans：first failures［J］．Spine（Phila Pa 1976），2001，26（5）：E90-92．

［6］任先軍，王衛(wèi)東，初同偉，等．人工頸椎間盤置換術后的早中期臨床療效［J］．中國矯形外科雜志，2009，17（3）：164-167．

［7］孫宇，潘勝發(fā)，張鳳山，等．頸椎人工椎間盤置換術治療頸椎間盤疾患的早期臨床觀察［J］．中國脊柱脊髓雜志，2006，16（2）：85-89．

［8］Sasso RC，Best NM．Cervical kinematics after fusion and bryan disc arthroplasty［J］．J Spinal Disord Tech，2008，21（1）：19-22．

［9］錢宇鋒，薛峰，盛曉文，等．Discover人工頸椎間盤置換治療頸椎病的初步應用［J］．中國修復重建外科雜志，2012，26（3）：277-283．

［10］楊大龍，申勇，曹俊明，等．頸人工椎間盤置換近期并發(fā)癥分析［J］．中國脊柱脊髓雜志，2008，18（4）：249-252．

［11］Leung C，Casey AT，Goffin J，et al．Clinical significance ofheterotopic ossification in cervical disc replacement：aprospective multicenter clinical trial［J］．Neurosurgery，2005，57（4）：759-763．

［12］Piekett GE，Sekhon LH，Sears WR，et al．Complicationwith cervical arthroplasty［J］．J Neurosurg Spine，2006，4（2）：98-105．