75例股骨骨折不愈合發(fā)生的原因分析＊

蔣亮東，陶 澄，何愛詠，王代榮，段潤山

（中南大學湘雅二醫(yī)院骨科，長沙410011）

隨著交通運輸相關行業(yè)快速發(fā)展，骨折患者的數(shù)量大大增加，盡管骨科手術治療已經(jīng)取得了長足進步，但骨折不愈合的發(fā)生率仍較高，在美國每年約有500萬骨折患者，骨折不愈合的發(fā)病率大約為5%～10%［1］。本研究對2007年5月至2012年2月收治的75例股骨骨折不愈合的患者進行了原因分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 股骨骨折不愈合患者共75例，其中男55例，女20例；年齡4～75歲，平均35．2歲。受傷原因：主要為高能量損傷，其中車禍46例，高處墜落9例，不慎摔傷7例，其他外傷13例；骨折不愈合部位：股骨中段47例，股骨中上段8例，股骨中下段14例，股骨頸4例，股骨髁上2例。股骨骨折類型：股骨粉碎性骨折38例，股骨橫行骨折30例，股骨斜行骨折7例，其中15例伴有其他部位的骨折，同時合并尿道損傷、顱腦外傷、膝關節(jié)脫位及脆骨病各1例；開放性股骨骨折5例，閉合性股骨骨折70例，均為完全骨折，開放性股骨骨折中伴皮膚軟組織缺損1例，該例患者血管損傷非常嚴重并進行了血管移植。骨折不愈合同時合并骨髓炎13例，其中12例發(fā)生在閉合性股骨骨折術后（9例為鋼板螺釘內(nèi)固定，3例為髓內(nèi)釘固定），僅1例發(fā)生在開放性骨折外固定支架固定術后。入院前手術次數(shù)：進行1次手術46例，2次手術17例，3次手術5例，4次手術2例，6次手術1例，進行保守治療4例；術前平均手術次數(shù)為1．45次。大部分患者初次就診是在當?shù)蒯t(yī)院，初次手術為急診手術。股骨骨折初期固定方式：接骨板螺釘固定45例，髓內(nèi)針內(nèi)固定19例，外支架固定5例，克氏針內(nèi)固定1例，石膏外固定1例，保守牽引4例。該組患者入院前進行植骨治療的有8例，其中自體植骨3例（2例為第2次手術時植骨，1例是第3、5、6次手術時植骨），同種異體植骨5例（均為第2次手術時植骨）。入院前治療時間為5．0～27．6個月，平均31．9個月。術后使用抗菌藥物時間平均為3．5 d，換藥2～3 d／次。

1．2 治療方法 本組75例股骨骨折不愈合患者均進行了手術治療。術中清理斷端及其間隙，切除硬化骨質(zhì)，修整骨折斷端以增加其接觸面積，鑿通兩斷端骨髓腔，有內(nèi)固定的將其取出，盡量減少骨折斷端周圍軟組織及骨膜的剝離，保護骨折斷端血液供應。根據(jù)股骨骨折不愈合的特點，選擇合適的固定方法：伴有畸形、骨缺損、感染等復雜股骨骨折不愈合使用外固定架，上次手術為髓內(nèi)釘固定因髓內(nèi)釘型號偏小而失敗的股骨干骨折不愈合選用大號髓內(nèi)釘，股骨遠、近端骨折不愈合以及萎縮性骨折不愈合則選擇接骨板螺釘固定加植骨。本組使用外支架固定54例，骨折不愈合斷端予以持續(xù)加壓但不植骨，感染性骨折不愈合也采用該方法；應用接骨板內(nèi)固定12例，股骨髁上使用解剖接骨板，并在骨折端間隙及周圍予以松質(zhì)骨植骨；交鎖髓內(nèi)釘固定3例，同時在骨折斷端之間及周圍植入松質(zhì)骨；行全髖關節(jié)置換術3例，均為股骨頸骨折不愈合的患者；空心加壓螺釘固定1例，同時進行松質(zhì)骨植骨，該例為兒童股骨頸骨折不愈合的患者；交鎖髓內(nèi)釘遠端髓內(nèi)釘取出1例；單純切開骨折端間隙及周圍植骨1例。鋼板內(nèi)固定術后的患者適當使用石膏或者支具外固定，尤其對于骨質(zhì)疏松嚴重的患者，鑲嵌式外支架固定術后的患者可根據(jù)具體情況和實際需要做出相應的調(diào)整。

2 結 果

75例患者中，11例失訪。隨訪12～60個月，平均26．1個月。結果57例患者骨性愈合，患者膝髖關節(jié)功能均有不同程度的恢復。

典型病例：王某，男，23歲。2010年5月因車禍致左股骨干粉碎性骨折（圖1 A），外院行開放復位、髓內(nèi)釘、鋼絲內(nèi)固定術（圖1B、C）。術后14個月骨折未完全愈合（圖1D）。來本院行斷端清理、鋼板內(nèi)固定、同種異體植骨（圖1E），術后6個月骨折愈合（圖1F）。

圖1 典型病例

3 討 論

影響股骨骨折愈合的因素較多，但是從本組臨床資料來看，高能量損傷、治療方法不當（包括固定材料選擇、手術操作不當?shù)龋┮约肮钦蹟喽烁腥臼枪晒枪钦鄄挥习l(fā)生的主要原因。

3．1 受傷機制及嚴重程度 從患者的受傷原因來看，該組病例中車禍傷46例，高處墜落傷9例，共占72．0%，而一般的摔傷只有7例，僅占9．3%。此外，粉碎性骨折38例（50．7%），全身多處骨折15例（20．0%）。說明患者的傷情嚴重，主要為高能量損傷所致。高能量損傷不僅能夠?qū)е露喟l(fā)性粉碎性骨折，而且可以使骨折周圍的軟組織嚴重受損并造成相應的血管神經(jīng)損傷，從而使骨折局部的血液循環(huán)和神經(jīng)營養(yǎng)功能障礙，進而是使骨折愈合更加困難［2］。如一些患者骨折局部軟組織損傷嚴重，甚至伴皮膚缺損，出現(xiàn)骨折斷端外露和骨缺損，雖經(jīng)反復多次的局部清創(chuàng)、植皮或皮瓣移植手術，但由于骨折部位的滋養(yǎng)動脈斷裂，血供完全破壞，而出現(xiàn)骨折不愈合［3］。

3．2 治療方法不當 主要表現(xiàn)在：（1）手術指征把握不準進行保守治療。這種情況主要出現(xiàn)在我國醫(yī)療技術不發(fā)達地區(qū)，該組病例中有5例（石膏外固定1例，牽引4例）在地市級醫(yī)院進行保守治療后出現(xiàn)骨折不愈合。對于完全性移位的股骨骨折，反復手法復位會導致骨折斷端周圍軟組織損傷進一步加重，骨折局部血運嚴重破壞。石膏固定和患肢牽引對骨折的固定有限，患肢不經(jīng)意的活動和肌肉收縮均會出現(xiàn)骨折端不穩(wěn)、擺動，導致大量的骨痂形成、骨折線增寬、纖維軟骨礦化失敗，最終形成肥大性骨折不愈合，而骨折端血供應同時受損，則會導致萎縮性骨折不愈合。（2）手術操作不當。內(nèi)固定的應用應嚴格按照AO技術原理進行安裝，同時遵循生物學固定（BO）的原則，而在實際操作過程中不少手術者違背了以上原理和原則［4］。如螺釘與鉆頭的直徑相配，骨孔攻絲、螺釘類型和長度的選擇，螺釘安裝的位置，螺釘安裝順序，內(nèi)固定型號的選擇，何時采用橋接、加壓、中和鋼板等，都有確實的適應證。如果沒有接受以上原理，隨意使用內(nèi)固定，將會導致內(nèi)固定過早松動、滑脫、斷裂，從而影響骨折愈合。該組患者中絕大多數(shù)使用的是普通加壓鋼板，一些患者雖使用了鎖定鋼板，但先在骨折端安裝鎖定螺釘出現(xiàn)復位不良，還有較大骨折塊未使用拉力螺釘以及鋼板長度不夠、髓內(nèi)針過細過短等，從而導致骨折不愈合的發(fā)生。無視BO原則，在術中過分追求解剖復位使術后X線片更漂亮，過多地剝離骨折周圍軟組織及骨膜，嚴重破壞骨折部位血運，進而出現(xiàn)骨折不愈合。在本組一些嚴重粉碎性骨折患者中，術中將碎骨塊游離出來拼湊好再復位骨折，這樣使骨折塊血運完全破壞成為了死骨。BO實際上是AO的延伸，更加注重保護骨端血運。（3）內(nèi)固定材料單一、落后。在本組病例的骨折初期內(nèi)固定治療中，除外支架固定5例和克氏針內(nèi)固定1例外，鋼板固定45例（占60．0%），且絕大部位為普通加壓鋼板，髓內(nèi)針固定僅19例。這種內(nèi)固定手術治療不僅很難避免進一步破壞骨折端血運，尤其是粉碎性骨折，而且固定作用不可靠，不能為術后早期功能鍛煉提供有效的保證，因而不利于骨折愈合。1例患者行克氏針內(nèi)固定，由于無法控制骨折端旋轉(zhuǎn)剪力和異常活動而導致骨折不愈合；2～3枚可屈性髓內(nèi)釘斷端不穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)性不足，釘移位退出失去固定作用；外固定支架術后未及時復查，斷端未能加壓，多有間隙存在［5］。此外，多次鋼板固定術也是突出的問題，表現(xiàn)為短鋼板、普通鋼板失敗后換長鋼板、加壓鋼板等［6］。

3．3 感染 本組有13例患者發(fā)生骨髓炎，其中12例發(fā)生在閉合性骨折術后（9例鋼板螺釘固定，3例髓內(nèi)釘固定），僅1例發(fā)生在開放性骨折外固定支架固定術后。感染將會惡化骨折愈合所需要的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，使骨痂的形成和轉(zhuǎn)化過程受到影響。骨折端感染可能是由于清創(chuàng)不徹底、血運破壞嚴重、有菌操作等［2］。對于挫傷嚴重或者已壞死的軟組織應完全清除，即徹底清創(chuàng)，但是同時應注意保護骨折端血運，避免做過多的清除和剝離，更不能在炎性反應期進行內(nèi)固定治療，以免感染擴散［7］。此外，急診手術行骨折復位內(nèi)固定一方面易出現(xiàn)內(nèi)固定器械消毒不達標，另一方面術后患者腫脹更嚴重影響傷口愈合，易致感染。還有一些骨髓炎患者是由于術后患者傷口換藥不及時或者換藥時沒有嚴格執(zhí)行無菌操作，導致傷口感染，進而使感染蔓延至骨折處。對于滲出較多的傷口需要取分泌物做細菌培養(yǎng)加藥敏，并及時改用敏感抗菌藥物，同時勤換藥，必要時可每天換藥1～2次。因此術中嚴格無菌操作、術后科學合理使用抗菌藥物治療和傷口及時換藥對預防感染非常重要。

股骨骨折不愈合發(fā)生的原因很多，但是總的來說，高能量損傷、固定材料的選擇及手術操作不當、術后感染是導致股骨骨折不愈合發(fā)生的主要原因。因此，在工作中處理股骨骨折的患者時，要根據(jù)患者受傷原因及機制及時采取恰當治療措施，術前仔細評估選擇最合適的固定材料，手術中兼顧AO和BO原則減少骨折端血運破壞，術后合理使用抗菌藥物，細心護理傷口，以防止傷口及骨折斷端發(fā)生感染，減少骨折不愈合的發(fā)生。

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