妊娠糖尿病患者經(jīng)營養(yǎng)門診治療后微量元素的變化

鐘 冕，潘文松，黃潔明

（佛山市第一人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)中心，廣東佛山528000）

妊娠期由于胎兒生長發(fā)育的需要，母體血液發(fā)生了一系列改變，包括各微量元素的缺乏，而微量元素的缺乏，輕則使孕婦出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良，導致胎兒生長發(fā)育遲緩；重則造成妊高征、早產(chǎn)、畸形甚至死胎［1］。妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期首次出現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常。很多研究表明GDM更易出現(xiàn)微量元素代謝紊亂，導致更嚴重的母嬰不良結局。本研究通過觀察妊娠糖尿病患者經(jīng)飲食指導和添加微量營養(yǎng)素后微量元素的變化，了解營養(yǎng)門診在糾正GDM孕婦微量元素缺乏中所起的作用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012年6月至2013年1月，選取本院正常孕婦50例（對照組），有6例孕后期無復查微量元素；營養(yǎng)門診就診的GDM病患者51例（GDM組），1例無復查結果。對照組平均年齡（28．87±4．40）歲，GDM組平均年齡（29．57±4．80），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。兩組均做常規(guī)產(chǎn)檢，產(chǎn)科醫(yī)生一般建議孕婦早期補充復合維生素，中期開始補充鐵劑和鈣劑，但非強制性執(zhí)行。GDM組則需到營養(yǎng)門診就診。GDM診斷標準，根據(jù)2010年國際妊娠糖尿病研究協(xié)會最新制定的GDM的診斷標準：75OGTT，（1）空腹血糖不低于5．1 mmol／L；（2）1 h血糖大于或等于10．0 mmol／L；（3）2 h血糖大于或等于8．5 mmol／L，患者有任意一點達標，就診斷為GDM。

1．2 方法 兩組均在孕中期24～28周、孕后期32～36周檢測微量元素，并收集兩組孕中期和后期添加微量營養(yǎng)素的情況。檢測方法，采用原子吸收光譜法。用血紅蛋白吸管準確吸取末梢血40μL，加樣于裝有1．2 mL微量元素稀釋劑的塑料離心管中，4℃冰箱保存待測。博暉5100型原子吸收光譜儀經(jīng)過校準合格后開始按照說明書操作。對GDM患者進行膳食調(diào)查，除了讓患者適當進食粗糧、少量多餐、結合運動之外，還根據(jù)患者飲食習慣、飲食結構、臨床癥狀、微量元素和其他化驗結果，制定個體化的飲食治療方案，并適當補充微量營養(yǎng)素，如多種微量元素，部分單獨補充鈣劑、鐵劑、鋅劑，每隔1～2周復診直至臨產(chǎn)前。缺鐵飲食指導：多攝入含鐵豐富的食物，如動物血、肝臟、瘦肉、牛肉等。同時，還應注意多攝入富含維生素C的蔬菜、水果，或在補充鐵劑時補充維生素C，以促進鐵的吸收和利用。缺鈣飲食指導：多攝入乳類、豆類與豆制品、小蝦皮、芝麻醬等。多運動，多曬太陽，促進鈣吸收。缺鋅飲食指導：多攝入含鋅豐富的食物，如肝臟、肉類、粗糧等。藥物治療包括：愛樂維復合維生素片或瑪特納復方多維生素片，復方硫酸亞鐵50 mg（元素鐵10 mg，維生素C 30 mg），嚴重缺鐵性貧血予多糖鐵復合膠囊150 mg（元素鐵150 mg），鈣劑有鈣爾奇（鈣600 mg，D3 125國際單位）或凱思立咀嚼片（鈣500 mg，維生素D3 200國際單位），葡萄糖酸鋅（鋅10 mg）?；蚧颊咦詡涞奈⒘繝I養(yǎng)素。

1．3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

未經(jīng)營養(yǎng)治療前，孕中期GDM組鐵、鋅較對照組低（P＜0．05）；隨著孕周增長，對照組后期鐵、鋅進一步降低（P＜0．05），而經(jīng)營養(yǎng)治療的GDM組差異并不明顯（P＞0．05），見表1。對照組孕后期缺鐵率較孕中期高（P＜0．05），也比GDM組嚴重（P＜0．05），而經(jīng)營養(yǎng)治療的GDM組則無明顯變化（P＞0．05），見表2。對照組孕后期添加多種微量營養(yǎng)素及鐵劑均比孕中期和GDM組少（P＜0．05），見表3。

表1 兩組孕中期和孕后期各微量元素的變化（±s）

表1 兩組孕中期和孕后期各微量元素的變化（±s）

a：P＜0．05，與GDM組孕中期組比較；b：P＜0．05，與對照組孕中期比較。

時間 n 鐵（mmol／L） 鈣（mmol／L） 鋅（μmol／L） 鎂（mmol／L） 銅（μmol／L）GDM組孕中期 50 7．70±0．86 1．59±0．11 93．76±12．57 1．40±0．14 33．34±5．45 GDM孕后期 44 7．65±0．98 1．51±0．23 96．24±14．27 1．38±0．17 32．48±4．04對照組孕中期 51 7．99±0．96 a 1．64±0．20 100．89±15．83 a 1．38±0．15 33．02±5．46對照組孕后期 50 7．73±0．90 b 1．58±0．25 96．15±13．56 b 1．36±0．16 32．76±4．78

表2 兩組微量元素的缺乏狀況［n（%）］

表3 兩組添加微量元素的情況［n（%）］

3 討 論

3．1 孕婦微量元素缺乏情況與危害 本研究發(fā)現(xiàn)無論是GDM組還是對照組，孕期微量元素的缺乏明顯，以鐵、鈣、鋅為主，尤其是鐵和鈣。這與我國孕婦普遍存在鐵、鈣、鋅攝入不足有關。劉莉等［2］在成都市孕婦膳食營養(yǎng)狀況分析中發(fā)現(xiàn)，妊娠早期鐵攝入不足者占21．37%，中期占100．00%，晚期占87．40%。楊桂蓮等［3］對湖南省長沙市373例孕婦調(diào)查顯示，孕婦膳食中鈣攝入量在推薦攝入量的50%以下。秦鐘文［4］對浙江富陽518例孕婦膳食調(diào)查及營養(yǎng)評價報告顯示，1／4的孕婦鋅攝入量不足。這些直接導致微量元素的缺乏。楊輝［5］等研究，孕婦鐵和鈣缺乏嚴重，患病率達60．39%和36．93%。本院正常孕婦孕中期鐵缺乏為38%，孕后期為60%，中期鈣缺乏是26%，后期是32%，鋅缺乏中期為4%，后期為6%，缺鋅情況有所改善，缺鐵和鈣與上面數(shù)據(jù)基本相符。本資料顯示兩組孕婦都不缺銅和鎂，所以正常情況下不需要額外補充。而缺鐵、鈣仍較明顯，應引起足夠的重視。本研究暫未發(fā)現(xiàn)有微量元素過量的現(xiàn)象，未排除與例數(shù)偏少有關。

鐵、鈣、鋅、鎂、銅都是人體正常生長發(fā)育必需的微量元素，微量元素的缺乏會影響孕婦和胎兒的健康。鐵是血紅蛋白的重要組成部分，鐵缺乏是孕婦貧血的主要原因，缺鐵可直接影響胎兒及新生兒紅細胞代謝，導致其慢性缺氧、生長發(fā)育障礙。孕婦鈣缺乏，不但可引起手足抽搐、腰腿酸痛、增加妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率，還影響胎兒的生長發(fā)育，甚至產(chǎn)生先天性佝僂病。而缺鋅可導致FGR、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、先天性心臟病、尿道下裂等先天畸形。血清中銅含量明顯降低可導致孕婦胎盤功能不良、流產(chǎn)、早產(chǎn)及過期妊娠；胎兒缺銅易使多系統(tǒng)受損，尤其是神經(jīng)缺損等［5-6］。鎂含量過低可導致肌肉震顫，心動過速等。所以，及時糾正微量元素的異常，改善母嬰不良結局有著重要意義。

3．2 GDM與微量元素的關系 一般認為GDM患者存在胰島細胞功能缺陷和胰島素抵抗。微量元素對胰島素的合成、分泌、貯存、活性以及能量代謝起著重要作用，因此提示微量元素與GDM之間存在密切的關系。每分子胰島素中含兩個鋅原子，它能促進胰島素的結晶化，由胰島原轉變?yōu)橛谢钚缘囊葝u素。鋅還可提高胰島素的穩(wěn)定性，缺鋅后，胰島素蛋白容易變性而失去生物活性［7］。鋅還能調(diào)節(jié)胰島素和受體的水平，同時增強胰島素對肝細胞膜的結合力。鋅不但可以維持胰島素的活性，其本身又具有胰島素樣作用［8］。因此，缺鋅成為糖尿病的誘因之一。本實驗結果表明，未經(jīng)營養(yǎng)治療前GDM組與對照組相比，血清鋅水平降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），說明缺鋅與GDM的發(fā)生相關。鐵是機體合成各種含鐵蛋白質(zhì)，如血紅蛋白、肌紅蛋白細胞色素酶系、過氧化物酶和過氧氫酶等的重要組成部分。鐵參與機體氧的運輸和儲存、DNA合成、ATP的氧化磷酸化、細胞呼吸及一系列生物化學過程［9］。機體鐵含量下降，會影響糖的分解，從而導致血糖升高。本實驗結果表明，未治療前GDM患者血清鐵水平降低，與正常妊娠期婦女比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

綜上所述，GDM與體內(nèi)微量元素的代謝有關。及時監(jiān)測孕婦血清微量元素的含量變化，適時、適量地補充缺乏的微量元素，不僅可糾正孕婦代謝紊亂狀態(tài)，對臨床GDM的防治也具有重要意義。

3．3 營養(yǎng)門診的作用 為滿足胎兒的生長需求，孕期婦女各種營養(yǎng)素的供給都應增加。但人們往往只注重蛋白質(zhì)、脂肪和糖類等宏量營養(yǎng)素的攝入，卻忽略了一些微量營養(yǎng)素的攝入，以微量營養(yǎng)素缺乏為主的“隱形饑餓”問題日益突出［10］。孕期微量營養(yǎng)素缺乏不僅是一個重要的公共衛(wèi)生問題［11］，而且是導致孕產(chǎn)婦發(fā)病率和病死率增長的一個重要原因［12］。微量元素的缺乏與食物攝入量、食物品種、微量營養(yǎng)素的補充及自身吸收代謝等因素有關，是多因素影響的結果。

本院盡管產(chǎn)科醫(yī)師會建議產(chǎn)婦在孕期補充多種微量營養(yǎng)素，20周后補充鐵劑和鈣劑，但未做個性化的飲食調(diào)查和指導，也未常規(guī)檢測微量元素（正常孕婦只有1／10不到做此項檢測），根據(jù)結果來治療和監(jiān)督，產(chǎn)婦普遍存在營養(yǎng)素攝入不足或攝入不均衡的現(xiàn)象，添加微量營養(yǎng)素依從性差，尤其是鐵劑。本研究可以看出，正常孕婦中后期只有約50%添加多種微量營養(yǎng)素，不到60%添加鈣劑，鐵劑由中期的37%降至18%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），這也是導致對照組鐵元素明顯下降的原因。但GDM組由于有專業(yè)的飲食指導和監(jiān)督，補充微量營養(yǎng)素依從性相對較好，后期各微量元素并沒有進一步下降，這與營養(yǎng)醫(yī)師的作用息息相關。

目前孕期要不要常規(guī)補充多種微量營養(yǎng)素、鈣劑和鐵劑，什么時候補，補多少劑量國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的定論。有的認為只要營養(yǎng)均衡，沒有必要常規(guī)補充，甚至補充過多會造成中毒；有的認為應該在早期全部補充多種微量營養(yǎng)素，中期開始補充鐵劑和鈣劑。作者認為，微量營養(yǎng)素的補充不能一概而論，應根據(jù)膳食調(diào)查的情況和微量元素的監(jiān)測作為治療的依據(jù)，做到治療的個性化。如果飲食合理，血微量元素正常，也無臨床癥狀的不必常規(guī)補充；如果結果明顯異常，甚至出現(xiàn)臨床癥狀，就要及時補充，無需等到哪個時段。目前很多醫(yī)院孕期沒有做微量元素的監(jiān)測，建議把微量元素檢測作為孕婦保健的常規(guī)檢測項目，從孕早期就開始測定，對結果異?；蝻嬍巢痪獾漠a(chǎn)婦交給營養(yǎng)醫(yī)師去指導和治療，讓營養(yǎng)醫(yī)師在孕期發(fā)揮更積極的作用，做到早發(fā)現(xiàn)、早指導、早治療，從而提高孕婦及胎兒的健康水平。

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