重慶某綜合醫(yī)院新發(fā)結(jié)核病及結(jié)核防治知曉度調(diào)查

羅 虎，祝冰晶，周向東，宮 亮，胡建林，楊和平

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶400038）

《世界衛(wèi)生組織全球結(jié)核控制報(bào)告》2011數(shù)據(jù)顯示，2010年，全球新發(fā)結(jié)核病患者880萬(wàn)例，其中我國(guó)新增結(jié)核患者80萬(wàn)至120萬(wàn)，是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核患者數(shù)居世界第2位，疫情的嚴(yán)重性僅次于印度，部分地區(qū)甚至有蔓延趨勢(shì)。從1997～2011年，我國(guó)結(jié)核病患病率降低近50．0%，病死率下降近80．0%，但結(jié)核病發(fā)病率年均降幅約為3．4%。資料證實(shí)，我國(guó)通過(guò)開(kāi)展全國(guó)結(jié)核病患病率調(diào)查、使用人口動(dòng)態(tài)登記系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)病例報(bào)告系統(tǒng)等方法，在結(jié)核控制方面取得了較好成績(jī)［1］。盡管如此，目前結(jié)核發(fā)病率仍處于較高水平，尤其是耐藥結(jié)核［2］、結(jié)核菌和艾滋病病毒雙重感染等［3］新問(wèn)題的出現(xiàn)，使結(jié)核在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)仍然是我國(guó)公共衛(wèi)生必須重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。因此，結(jié)核病的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)顯得尤為重要。本研究對(duì)確診為結(jié)核病的患者資料進(jìn)行整理、分析，總結(jié)新發(fā)結(jié)核病的各種臨床特征，調(diào)查患者對(duì)結(jié)核病的了解程度，旨在為進(jìn)一步制定防控措施、提高防控水平提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對(duì)象為2011年9月至2012年9月就診于本科結(jié)核病患者，包括初診和復(fù)診的肺結(jié)核、結(jié)核胸膜炎及部分肺外結(jié)核患者。以《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》（2008版）（以下簡(jiǎn)稱指南）［4］肺結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

1．2 調(diào)查方法 根據(jù)制定的實(shí)施方案，統(tǒng)計(jì)2011～2012年在本科就診的結(jié)核患者相關(guān)的詳細(xì)信息，其中，本院結(jié)核患者發(fā)病情況的數(shù)據(jù)主要來(lái)源于保健科數(shù)據(jù)庫(kù)；另外設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)結(jié)核患者進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查或電話隨訪。

1．3 調(diào)查內(nèi)容 通過(guò)醫(yī)師工作站，調(diào)閱患者的一般人口學(xué)特征（性別、年齡、職業(yè)、既往病史等）、具體診斷信息；通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，主要記錄患者對(duì)結(jié)核防治知識(shí)的知曉度等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將問(wèn)卷調(diào)查及門(mén)診工作站收集到的相關(guān)資料錄入到Excel數(shù)據(jù)表中建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)由調(diào)查員進(jìn)行錄入與核對(duì)。采用SPSS18．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率來(lái)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 結(jié)核病發(fā)病基本情況 2011年9月至2012年9月，本院共確診結(jié)核患者1 448例，其中，呼吸科上報(bào)883例（61．0%），感染科147例（10．1%），急診科135例（9．3%），腎科120例（8．3%），骨科104例（7．2%），其余科室共計(jì)59例（4．1%）。在呼吸科上報(bào)的883例初診結(jié)核患者中，收集資料記錄較完整的初診患者648例，另收集復(fù)診患者434例。結(jié)核發(fā)病仍以男性居多（60．2%），中青年仍是結(jié)核發(fā)病的最主要人群（77．8%），發(fā)病地區(qū)以農(nóng)村為主（61．6%），職業(yè)中以體力勞動(dòng)者（65．4%）居多。結(jié)核類型以繼發(fā)性肺結(jié)核為主（72．8%）。肺結(jié)核常累及雙肺（43．8%），右肺次之（38．8%）。結(jié)核常在塵肺（8．0%）、糖尿?。?．6%）、哮喘（4．3%）基礎(chǔ)上發(fā)生，約7．9%患者可追問(wèn)出既往結(jié)核病史。見(jiàn)表1。

表1 初診結(jié)核患者發(fā)病基本情況（n＝648）

2．2 結(jié)核防治知曉度調(diào)查結(jié)果

2．2．1 初診和復(fù)診患者結(jié)核防治知識(shí)知曉度對(duì)比 結(jié)核患者對(duì)不同問(wèn)題知曉度差異很大，如83．0%初診患者知道結(jié)核是一種傳染病，但只有27．9%患者知道結(jié)核的傳播方式，27．3%患者知道結(jié)核預(yù)防措施。而復(fù)診患者結(jié)核防治知識(shí)與初診患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 初診及復(fù)診患者對(duì)結(jié)核基礎(chǔ)知識(shí)的掌握情況［n（%）］

2．2．2 初診和復(fù)診患者結(jié)核防治知識(shí)來(lái)源對(duì)比 對(duì)結(jié)核防治知識(shí)主要來(lái)源進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)分析了初診患者中554例患者（有效率85．5%）及復(fù)診患者中428例患者（有效率98．6%）選項(xiàng)。結(jié)果顯示，初診患者結(jié)核防治相關(guān)知識(shí)最主要的來(lái)源為親友告 知（30．3%）、當(dāng) 地 衛(wèi) 生 宣 傳（22．4%）及 電 視 報(bào) 刊（20．2%），而復(fù)診患者結(jié)核防治相關(guān)知識(shí)最主要來(lái)源為醫(yī)護(hù)教育（36．9%）、網(wǎng)絡(luò)（18．0%）及親友告知（14．3%）。見(jiàn)表3。

表3 初診及復(fù)診患者結(jié)核相關(guān)知識(shí)來(lái)源調(diào)查［n（%）］

2．2．3 規(guī)律用藥情況 為了解患者規(guī)律用藥情況，本研究對(duì)復(fù)診患者進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，317例（73．0%）患者能全程、足量、規(guī)律用藥，117例（27．0%）患者中途出現(xiàn)停藥、減量等情況。對(duì)未按要求正規(guī)抗結(jié)核治療的117例患者進(jìn)行原因調(diào)查分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，53例（45．3%）患者因不清楚療程停藥，36例（30．8%）患者因結(jié)核癥狀消失停藥，12例（10．3%）患者因不能承受胃腸道反應(yīng)停藥，5例（4．3%）患者則因過(guò)分擔(dān)心肝損傷停藥，另有11例（9．4%）患者因懷疑診斷停藥。

3 討 論

《指南》指出，目前結(jié)核發(fā)病率和病死率仍位于我國(guó)甲乙類傳染病之前列，防治任務(wù)任重道遠(yuǎn)。隨著生活、行為方式的改變以及臨床診斷技術(shù)的更新和發(fā)展，近年結(jié)核病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病規(guī)律、患者對(duì)結(jié)核防治知識(shí)的知曉情況均發(fā)生了一定變化［5］。

3．1 結(jié)核發(fā)病特征分析 本院結(jié)核病登記系統(tǒng)顯示，呼吸科（60．9%）仍然是結(jié)核發(fā)現(xiàn)和診斷的最主要科室，從側(cè)面反映出目前結(jié)核病仍以肺結(jié)核為主。而感染科、急診科、腎科、骨科等科室緊隨其后，提示結(jié)核性腦膜炎、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核、骨結(jié)核發(fā)病率依然較高，在臨床診斷中應(yīng)注意多系統(tǒng)結(jié)核的可能性。同時(shí)，以上數(shù)據(jù)提示，對(duì)呼吸科、感染科等結(jié)核發(fā)病率高科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專門(mén)培訓(xùn)和要求，可能更有利于結(jié)核病知識(shí)的傳播。

對(duì)初診結(jié)核患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，目前結(jié)核仍以男性（60．2%）居多，約為女性患者的1．5倍。年齡上以中青年為主（77．8%），地區(qū)分布尤以農(nóng)村為主（61．6%），職業(yè)上以體力勞動(dòng)者（65．4%）為主，提示以體力勞動(dòng)為主的農(nóng)村中青年男性是結(jié)核發(fā)病的高危人群。另有文獻(xiàn)報(bào)道，家庭經(jīng)濟(jì)狀況與結(jié)核發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，承擔(dān)家庭主要經(jīng)濟(jì)責(zé)任的人結(jié)核患病風(fēng)險(xiǎn)是其他家庭成員的6．457倍［6-7］。吸煙等不良習(xí)慣也是男性結(jié)核患病的危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的農(nóng)村地區(qū)，尤其是從事高體力勞動(dòng)的中青年男性，更應(yīng)該給予格外關(guān)注。

另外，呼吸科統(tǒng)計(jì)到的結(jié)核患者仍以繼發(fā)性肺結(jié)核為主（72．8%）。值得注意的是，結(jié)核性胸膜炎患者中，約有40%（52／130）的患者合并有肺部結(jié)核，由于兩種結(jié)核病在用藥選擇和治療療程等方面均有明顯差異，臨床診斷方面應(yīng)格外注意，尤其是對(duì)于部分大量胸腔積液患者，在抽取胸腔積液后應(yīng)復(fù)查CT觀察是否合并肺部結(jié)核。結(jié)核好發(fā)部位仍以雙肺為主（43．8%），尤其是上肺。值得注意的是，右肺結(jié)核的發(fā)生率約為左肺的2．23倍，可能和右肺生理結(jié)構(gòu)不同有關(guān)。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，結(jié)核常合并塵肺、糖尿病和哮喘等基礎(chǔ)疾病。塵肺已證實(shí)是結(jié)核感染的危險(xiǎn)因素之一，由于重慶地區(qū)糖尿病和哮喘發(fā)病率本身較高，其是否為結(jié)核感染的危險(xiǎn)因素，或是與結(jié)核復(fù)發(fā)、耐藥密切相關(guān)則需進(jìn)一步通過(guò)更大樣本臨床流行病學(xué)研究證實(shí)。

3．2 結(jié)核防治知識(shí)調(diào)查結(jié)果分析 《指南》提出，全民結(jié)核病特定知識(shí)總知曉率在2010年應(yīng)達(dá)到80．0%。但本調(diào)查結(jié)果顯示，初診患者對(duì)結(jié)核防治知識(shí)總體知曉度普遍偏低。在不同問(wèn)題上，結(jié)核患者知曉情況差異很大。約83．0%的患者知道結(jié)核是一種傳染病，但只有27．9%和27．3%的患者知道結(jié)核的傳播方式和預(yù)防措施。有76．9%的患者知道國(guó)家可為患者提供免費(fèi)藥物，但卻只有27．0%的患者知道去何處領(lǐng)取免費(fèi)藥，大部分患者則認(rèn)為所有醫(yī)院均可以領(lǐng)取免費(fèi)藥物。這反映出民眾對(duì)結(jié)核防治知識(shí)的知曉情況還停留在概念層面，對(duì)具體防治措施、治療細(xì)節(jié)所知甚少。復(fù)診患者較初診患者具有更多的結(jié)核病防治知識(shí)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），原因可能有：（1）就診過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育；（2）患病經(jīng)歷促使患者通過(guò)多種途徑主動(dòng)學(xué)習(xí)、了解相關(guān)結(jié)核防治知識(shí)。另外，初診患者中只有10．0%知道通過(guò)正規(guī)治療結(jié)核是可治愈疾病，即使復(fù)診患者該項(xiàng)問(wèn)題的知曉率也只有56．9%。因此，在患者就診過(guò)程中應(yīng)積極引導(dǎo)，消除患者的擔(dān)憂情緒，讓患者積極應(yīng)對(duì)。

對(duì)初診和復(fù)診患者結(jié)核防治知識(shí)的主要來(lái)源進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，初診患者結(jié)核防治知識(shí)主要來(lái)源于親友告知（30．3%）、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生宣傳（22．4%）和電視報(bào)刊（20．2%），但復(fù)診患者結(jié)核防治知識(shí)主要來(lái)源為醫(yī)護(hù)教育（36．9%）、網(wǎng)絡(luò)（18．0%）和親友告知（14．3%）。由于大部分結(jié)核患者初診一般都不在結(jié)核?？漆t(yī)院，因此，綜合醫(yī)院是患者結(jié)核防治知識(shí)的主要來(lái)源，應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核防治知識(shí)宣傳，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者向周圍親友宣傳結(jié)核防治知識(shí)。不規(guī)律用藥是結(jié)核耐藥和復(fù)發(fā)的主要原因，對(duì)117例（27．0%）復(fù)診患者不規(guī)律用藥的原因進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，不清楚療程（45．3%）、結(jié)核癥狀消失（30．8%）是患者不規(guī)律用藥的最主要原因，歸根結(jié)底還是患者對(duì)結(jié)核防治知識(shí)了解不夠、認(rèn)識(shí)不足。

綜上所述，重慶地區(qū)結(jié)核病防治宣傳教育有待加強(qiáng)。農(nóng)村等經(jīng)濟(jì)條件較差地區(qū)、以體力勞動(dòng)為主的中青年男性是應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。除當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育外，綜合醫(yī)院是目前結(jié)核患者初診的主要場(chǎng)所，?？漆t(yī)生應(yīng)積極宣傳、發(fā)放結(jié)核宣傳手冊(cè)，設(shè)置結(jié)核防治知識(shí)專欄，舉辦結(jié)核病宣傳義診活動(dòng)等。在宣傳教育過(guò)程中，應(yīng)就結(jié)核的傳播方式、預(yù)防措施、治療療程、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、免費(fèi)藥物發(fā)放等目前關(guān)注不夠的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)介紹［8-9］。另外，應(yīng)告知患者結(jié)核是可治愈疾病，鼓舞患者積極、健康面對(duì)，鼓勵(lì)患者向親朋好友宣傳結(jié)核防治知識(shí)。但是，本研究只統(tǒng)計(jì)分析了一個(gè)綜合醫(yī)院的結(jié)核相關(guān)數(shù)據(jù)，某些結(jié)果可能存在偏差，期待有更多、更大型的流行病學(xué)調(diào)查資料，更好地指導(dǎo)以后的結(jié)核防治工作。通過(guò)有針對(duì)性地加強(qiáng)宣傳力度，提高宣傳覆蓋面，不斷提高全民的結(jié)核防治意識(shí)，降低我國(guó)結(jié)核發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。

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