肺血栓栓塞癥臨床路徑的實施與效果評價＊

陳泉芳，鄒小英，王 威，陳一強(qiáng)，覃壽明，姚冬芳，巫艷彬，王 可，石昌荊

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1．呼吸內(nèi)科；2．急診科；3．醫(yī)務(wù)部，南寧530021）

臨床路徑是指醫(yī)師、護(hù)士以及其他醫(yī)療專業(yè)人員以某個病種或手術(shù)為目標(biāo)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制訂的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的最佳程序化及標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程［1］?；颊咴谧≡浩陂g實施臨床路徑管理，既可以避免康復(fù)的延遲又可以減少醫(yī)療資源的浪費，是控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的有效措施［2］。2010年3月，我國衛(wèi)生部正式的在全國范圍試行臨床路徑。本院呼吸內(nèi)科于2010年底按醫(yī)院要求將肺血栓栓塞癥（pul monar y thrombus embolis m，PTE）納為臨床路徑管理的病種之一。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口老齡化以及不良生活方式的增加等多方因素的影響，PTE的發(fā)病率呈現(xiàn)迅速增高的趨勢［3-4］。同時，PTE對臨床治療水平要求高、住院時間長以及住院費用昂貴一直是臨床所面臨的問題。目前國內(nèi)外均未見有關(guān)PTE臨床路徑具體實施的報道?，F(xiàn)對過去2年本院呼吸內(nèi)科實施PTE臨床路徑的情況做一總結(jié)，評價其效果，為探討如何改進(jìn)和優(yōu)化臨床路徑的實施提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011～2012年本院呼吸內(nèi)科住院的PTE患者60例，其中男47例，女13例；年齡32～76歲，平均（53．32±5．49）歲。將患者分為試驗組和對照組，每組各30例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照PTE診斷與治療指南的診治標(biāo)準(zhǔn)［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合為肺血栓栓塞癥的診斷；（2）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗組在入院后因各種原因未能按臨床路徑進(jìn)行治療者；（2）病歷資料欠完整者；（3）有其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)疾病者。出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征平穩(wěn)，臨床各項指標(biāo)穩(wěn)定24 h以上；（2）口服華法林，并且調(diào)節(jié)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率達(dá)到2．5時，或PT延長至正常值的1．5～2．5倍；（3）臥床患者能在室內(nèi)自由活動，精神狀況良好；（4）無需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。對照組按普通流程進(jìn)行住院管理；試驗組按制定的臨床路徑實施住院管理。記錄并比較分析兩組的療效、并發(fā)癥、住院時間、住院總費用、藥品費用以及患者對此次住院的滿意度。兩組患者在性別、年齡、病程以及合并癥方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法 臨床路徑的制定，以科主任為組長，護(hù)士長為副組長組成臨床路徑管理小組。以組長為核心組織科室骨干專家參照衛(wèi)生部和廣西壯族自治區(qū)PTE臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合?？铺攸c，詳細(xì)制定適合呼吸內(nèi)科的PTE的臨床路徑實施方案表。其具體內(nèi)容主要包括：入院評估、入選標(biāo)準(zhǔn)、檢查和化驗、藥物及其他治療、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)、一般項目監(jiān)護(hù)（飲食、兩便、睡眠、活動程度）、變異的標(biāo)準(zhǔn)與應(yīng)變措施、診療計劃、護(hù)理計劃、患者日活動參與計劃、應(yīng)對并發(fā)癥與病情加重的預(yù)案以及出院標(biāo)準(zhǔn)等。

1．3 評價指標(biāo) 治療效果分為無改善、改善、明顯改善和死亡。住院時間按住院第l天至出院日計算。住院費用：住院期間除伙食費以外所有的住院費用；藥品費用：住院期間所使用藥物的總費用。滿意度：患者對此次療效以及醫(yī)療、護(hù)理工作的滿意度評價，滿分為100分。并發(fā)癥：指住院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；多組等級資料的比較采用秩和檢驗。雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0．05。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組平均住院時間比較 試驗組的平均住院時間為（17．13±2．22）d，少于對照組的（19．77±3．41）d，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝-3．542，P＝0．001）。

2．2 兩組平均住院費用比較 實驗組的平均住院費用（16 545．04±1 557．44）元，低 于 對 照 組 的（17 709．45±1 902．05）元，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝-2．593，P＝0．012）。

2．3 兩組平均藥品費用比較 實驗組的平均藥品費用（7 050．83±372．74）元，低于對照組的（7 345．75±450．82）元，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝-2．762，P＝0．008）。

2．4 兩組住院期間滿意度比較 住院期間實驗組的滿意度為（93．47±3．88）分，高于對照組的（90．90±5．30）分，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2．141，P＝0．036）。

2．5 兩組治療效果比較 兩組間的治療效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝-0．898，P＝0．369）。見表1。

表1 兩組間治療效果的比較（n）

2．6 并發(fā)癥情況 住院期間試驗組與對照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為13．33%與20．00%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0．480，P＝0．488）。見表2。

表2 兩組間并發(fā)癥發(fā)生狀況比較

3 討 論

降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)療效率、改善患者生存質(zhì)量已經(jīng)成為當(dāng)今衛(wèi)生領(lǐng)域的重要議題［6］。而實行臨床路徑管理可進(jìn)一步規(guī)范診療行為。有效整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，從而做到降低不合理的醫(yī)療費用；提高醫(yī)療效益，最終為患者提供安全、高效、方便、價廉的就醫(yī)環(huán)境［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑的開展對PTE患者住院時間、住院總費用和藥品費用的控制以及患者滿意度的提高均有積極的作用。

3．1 臨床路徑是縮短住院時間的重要舉措 PTE是一種急性的肺部疾病，患者一般起病急，臨床癥狀多樣，而且經(jīng)常伴隨有合并癥，住院時間相對于其他疾病會有所延長，出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥的概率增高［8］。實施臨床路徑管理后，呼吸內(nèi)科平均住院時間有所縮短，這與Preston等［9］的研究結(jié)果相一致。呼吸內(nèi)科通過以下方法得以縮短住院時間：（1）通過專人專管的管理模式，合理安排檢查時間。臨床路徑制訂了詳細(xì)的治療計劃，對患者的住院天數(shù)進(jìn)行了規(guī)范，安排檢查前提前通知相關(guān)檢查科室，并及時追蹤檢查結(jié)果，既縮短了患者檢查時間，又提高了效率。（2）堅持并保障每天早上查房和下午、晚間巡房的制度，隨時了解、掌握患者的病情變化，切實防范并發(fā)癥的發(fā)生，及時調(diào)整治療方案。（3）規(guī)范出院標(biāo)準(zhǔn)，落實門診回訪機(jī)制。一旦達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)則可以安排其出院后的門診回訪，建立科室PTE臨床路徑檔案，并定期電話回訪患者，切實貫徹門診的后續(xù)治療。

3．2 臨床路徑是醫(yī)療費用管理與調(diào)整的重要平臺 我國是一個人口眾多、醫(yī)療資源匱乏的國家，如何充分利用有限資源為更多的患者服務(wù)是我國衛(wèi)生事業(yè)的一項重要任務(wù)［10］。本研究結(jié)果顯示，臨床路徑作為一種先進(jìn)的質(zhì)量效益型醫(yī)療質(zhì)量管理模式，試驗組實施臨床路徑后住院總費用和藥品費用較對照組降低，符合我國“低成本、廣覆蓋”的衛(wèi)生改革政策要求。其經(jīng)驗包括：（1）臨床路徑明確了醫(yī)療職責(zé)、規(guī)范合理的檢查項目、嚴(yán)格審核高價材料的使用以及避免藥品濫用，真正為患者選擇最恰當(dāng)?shù)脑\療，切實減少了患者的平均藥品費用；（2）對合并感染患者，嚴(yán)格遵守抗菌藥物的使用原則，根據(jù)臨床實際需要，嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用時間，并通過加強(qiáng)血／痰培養(yǎng)來指導(dǎo)用藥，隨時監(jiān)控抗菌藥物的耐藥情況；（3）組織內(nèi)的成員每周定期總結(jié)和分析結(jié)果，及時評估并相應(yīng)調(diào)整、控制整個醫(yī)療成本。

3．3 臨床路徑對提高住院滿意度有積極作用 本研究結(jié)果與Steinacher等［11］報道臨床路徑的實施可提高醫(yī)療服務(wù)的總體滿意度相近。具體措施如下：（1）在臨床路徑實施的過程中，主管醫(yī)師的工作重心不僅要放在臨床醫(yī)療方面，也要加強(qiáng)對臨床路徑的診療流程宣傳，多與患者及其家屬交流。通過交流使患者、家屬增加對疾病的認(rèn)知程度，對治療有相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，從而減少入院的不安感。另外，臨床路徑將診治過程清楚地、預(yù)見性地呈現(xiàn)在他們面前，讓患者及家屬有更多的知情權(quán)和自主選擇權(quán)。這種方式有利于加固醫(yī)患關(guān)系的平等性，有利于思想的交流、情感的溝通，從而最大限度地減少糾紛的發(fā)生，提高滿意度。（2）臨床路徑是教育和培訓(xùn)各級醫(yī)師的有力工具。臨床路徑的實施，尤其是對于年輕的醫(yī)護(hù)人員的診療水平都得到了較為徹底的“優(yōu)化”，其直接作用就是促使醫(yī)院整體診療水平提高，保障醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量和安全。（3）呼吸內(nèi)科在加強(qiáng)與患者、家屬之間的交流的同時，采取定時醫(yī)師統(tǒng)一授課、電視宣傳片播放、出院發(fā)放疾病宣傳手冊等形式深化該病種的教育，加強(qiáng)患者的知情同意權(quán)和提高患者對疾病知識的知曉率。（4）由于PTE本身疾病的特殊性，后續(xù)治療時間較長，呼吸內(nèi)科在全區(qū)首推PTE?？崎T診，每周固定專家坐診，給患者進(jìn)行治療方面的調(diào)整、輔導(dǎo)，獲得患者的好評與肯定。

3．4 目前臨床路徑存在的問題 目前臨床路徑仍屬探索階段，還存在一些不容忽視的問題：（1）開展的范圍小、進(jìn)入路徑的病種單一?，F(xiàn)在能夠推行臨床路徑的多以市級以上大型綜合性醫(yī)院為主。市級以下醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等對臨床路徑的應(yīng)用了解匱乏。而且目前開展臨床路徑的疾病每科有3～4個，覆蓋率較低［12-13］。（2）兄弟單位之間交流欠缺，而且缺乏較統(tǒng)一的具體方案。臨床一線醫(yī)師日常工作繁忙，臨床路徑在不同科室和科室之間、醫(yī)院和醫(yī)院之間的經(jīng)驗交流太少，這不利于臨床路徑的改進(jìn)。目前，我國對臨床路徑的實施只是局限于各個醫(yī)院自行制定適合自己的方案，衛(wèi)生部僅僅給出各個病種的制定原則，這就難免使得各個地區(qū)各個醫(yī)院之間臨床路徑存在差別。

綜上所述，研究臨床路徑對探索符合中國國情的臨床路徑實施辦法具有非常重要的現(xiàn)實意義［13］，而且臨床路徑作為最新的醫(yī)療服務(wù)管理模式，已經(jīng)初見成效，值得進(jìn)一步深化推廣。臨床路徑尚屬起步階段，還需要各方相關(guān)單位的廣泛交流與合作，進(jìn)一步優(yōu)化這個新模式，才能更好地提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、保障療安全、規(guī)范醫(yī)療收費、節(jié)省衛(wèi)生資源、提高患者滿意度以及加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

［1］秦小平，王蘭英．臨床路徑在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（11）：1405-1407．

［2］［2］Holroyd-Leduc JM，Steinke V，Elliott D，et al．Improvingthe quality of care for older adults using evidence-informed clinical care pathways［J］．Can Geriatr J，2013，16（3）：111-113．

［3］丁清，魏民，姚新寶．實施臨床路徑與預(yù)防控制醫(yī)院感染的關(guān)系［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（13）：2879．

［4］馬國勝，蔡曦光，孟永潔，等．23個病種實施臨床路徑效果分析［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（5）：353-356．

［5］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會．肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：6-11．

［6］Lau TW，F(xiàn)ang C，Leung F．The effectiveness of a geriatrichip fracture clinical pathway in reducing hospital and rehabilitation length of stay and improving short-term mortality rates［J］．Geriatr Orthop Surg Rehabil，2013，4（1）：3-9．

［7］Hsu DP，Lee TJ，Barker JA．Outcome of pediatric inpatient asthma clinical pathway implementation in a militarymedical center［J］．Mil Med，2013，178（4）：e477-e482．

［8］Sechriest VF，Carney JR，Kuskowski MA，et al．Incidenceof knee sepsis after ACL Reconstruction at one institution：the impact of a clinical pathway［J］．J Bone JointSurg Am，2013，95（9）：843-849．

［9］Preston SR，Markar SR，Baker CR，et al．Impact of a multidisciplinary standardized clinical pathway on perioperative outcomes in patients with oesophageal Cancer［J］．BrJ Surg，2013，100（1）：105-112．

［10］Hassan IS．Knowledge translation through clinical pathways：principles for practical development and successfuluse［J］．Saudi J Kidney Dis Transpl，2013，24（2）：351-363．

［11］Steinacher B，Mausolff L，Gusy B．The effects of a clinicalcare pathway for schizophrenia：a before and after studyin 114 patients［J］．Dtsch Arztebl Int，2012，109（46）：788-794．

［12］Walters DM，Mcgarey P，Lapar DJ，et al．A 6-day clinicalpathway after a pancreaticoduodenectomy is feasible，safeand efficient［J］．HPB（Oxford），2013，15（9）：668-673．

［13］Hardt J，Schwarzbach M，Hasenberg T，et al．The effectof a clinical pathway for enhanced recovery of rectal resections on perioperative quality of care［J］．Int J Colorectal Dis，2013，28（7）：1019-1026．