急性顱腦損傷后進展性出血性損傷高危因素分析

李雪元，馬 林，王新軍，壽記新

（鄭州大學第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)，鄭州450052）

隨著現(xiàn)代交通工具的迅速發(fā)展，急性顱腦損傷的發(fā)病率居高不下，已成為造成兒童和中青年殘疾、喪失勞動力和死亡的首要原因。急性顱腦損傷非手術治療患者隨著病情進一步惡化，易發(fā)生進展性出血損傷（pr ogressive hemorrhagic injury，PHI），如果患者病情逐漸加重卻不能早期進行正確診斷和處理，病死率將大大增加［1］。因此，早期預防和發(fā)現(xiàn)PHI已成為顱腦損傷治療效果的關鍵。本文通過對急性閉合性顱腦外傷患者發(fā)生PHI的相關高危因素進行探討，為臨床診斷和預防提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 對本科自2010年6月至2012年6月收治的398例閉合性顱腦損傷住院患者的臨床資料進行回顧性分析。其中男256例，女142例，年齡15～85歲，平均（41．26±12．67）歲。納入標準：（1）明確的頭部外傷史；（2）閉合性顱腦損傷；（3）創(chuàng)傷發(fā)生后8 h內(nèi)行首次頭顱CT；（4）創(chuàng)傷發(fā)生24 h內(nèi)行首次頭顱CT復查；（5）首次頭顱CT診斷有顱內(nèi)血腫但暫不需手術治療者。排除標準：（1）第1次頭顱CT后即需開顱手術者；（2）拒絕復查頭顱CT者；（3）病情惡化死亡未能進行第2次CT者；（4）轉(zhuǎn)入外院，臨床資料不全者。在所研究的398例患者中，最常見的受傷方式為車禍（61%），其次為高處墜落傷（15%）。約78%（310例）的患者首次頭顱CT是在傷后4 h內(nèi)完成的，受傷到入院首次頭顱CT檢查平均時間為（3．72±1．68）h，首 次CT和 第2次CT平均間隔時間為（8．67±6．13）h。患者入院時格拉斯哥昏迷（GCS）評分13～15分102例，9～12分86例，＜9分210例。入院時瞳孔對光反射雙側(cè)異常39例，一側(cè)異常61例，雙側(cè)均無異常298例。

1．2 PHI定義 （1）第2次CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫較首次CT檢查惡化；（2）已有血腫的體積有明顯增大（≥20%）。

1．3 分組方法 首次頭顱CT檢查后穩(wěn)定，無明顯臨床癥狀惡化，復查頭顱CT無明顯血腫進展者為非進展組，共286例；首次頭顱CT檢查后臨床癥狀惡化，復查頭顱CT有明顯進展性出血病灶征象者為進展組，共112例。

1．4 顱腦損傷處理及觀察指標 參考顱腦創(chuàng)傷救治指南，予以常規(guī)止血劑、腦保護劑以及脫水促醒藥物，同時采集血液進行化驗。首次頭顱CT檢查觀察血腫量，后行神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心電監(jiān)測、血常規(guī)及凝血功能檢查，觀察瞳孔變化，采用GCS評分評價意識［2］，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)惡化及時進行頭顱CT復查。血腫量計算公式：T（mL）＝π／6×長軸（L）×短軸（S）×層面厚度（Slice），記錄所有入選患者的受傷原因，受傷至首次CT檢查時間、首次CT與再次CT檢查相隔時間、入院GCS評分、入院瞳孔對光反射、血壓、血小板計數(shù)、凝血相關指標等。

1．5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，對可能的影響因素進行t檢驗或χ2檢驗，并對有統(tǒng)計學意義的影響因素進一步進行多因素Logistic回歸分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組臨床資料及相關因素比較 對兩組相關因素進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的年齡、性別比（男／女）、受傷到首次CT時間、入院GCS評分、平均動脈壓、合并顱骨骨折、合并硬膜外血腫、合并腦挫傷、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙側(cè)傷、意識障礙、瞳孔擴大、首次CT顱內(nèi)血腫量大于10 mL、首次CT血腫量、首次復查CT血腫量、兩次CT血腫量差、血小板、血漿纖維蛋白（Fg）水平、D-二聚體（D-dimer）水平、住院總CT數(shù)、總住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；而首次CT到再次CT時間、凝血酶原時間（PT）、凝血酶原時間國際標準化比率（PTINR）、活化部分凝血活酶時間（APTT）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 兩組臨床資料及相關因素單因素分析

續(xù)表1 兩組臨床資料及相關因素單因素分析（±s）

續(xù)表1 兩組臨床資料及相關因素單因素分析（±s）

影響因素 進展組（n＝112）非進展組（n＝286）P入院GCS評分（±s，分）6．80±2．90 9．60±2．60 0．007平均動脈壓（mm Hg） 110．60±30．20 95．80±20．90 0．009首次CT血腫量（mL） 15．42±16．18 6．85±7．23 0．021首次復查CT血腫量（mL） 40．21±30．26 8．03±11．52 0．000兩次CT血腫量差（mL） 23．46±16．54 3．21±4．62 0．000血小板（×109／L） 162．30±67．60 203．40±71．20 0．007 PT（s） 14．13±1．75 13．70±1．62 0．342 PTINR 1．05±0．21 1．02±0．19 0．523 APTT（s） 27．62±7．25 25．45±6．526 0．215 Fg（g／L） 2．42±0．72 2．62±0．62 0．030 D-di mer 7．26±5．32 3．56±4．23 0．008住院總CT數(shù)（次） 8．21±3．25 5．31±3．01 0．030總住院天數(shù)（d）22．50±15．52 15．20±12．21 0．020

2．2 急性顱腦損傷后PHI多因素分析 對差異有統(tǒng)計學意義的相關因素進行賦值作為自變量，是否發(fā)生PHI為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示，受傷到首次CT時間、GCS＜12分、意識障礙、瞳孔擴大、首次CT顱內(nèi)血腫量大于10 mL、合并腦挫傷、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、血小板、D-di mer為PHI的獨立危險因素（P＜0．05）。見表2。

表2 急性顱腦損傷后PHI相關影響因素 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

急性顱腦損傷后PHI的發(fā)生與諸多因素相關，患者在二次CT確診前可能在首次頭顱CT、神經(jīng)系統(tǒng)體征等方面表現(xiàn)出某些特殊征象，這可以為臨床醫(yī)師提供臨床參考，從而把握首次復查頭顱CT的時間。PHI在首次頭顱CT與首次復查顱內(nèi)CT間出現(xiàn)血腫量大量、急速增加，患者病情在短時間內(nèi)惡化，出現(xiàn)腦疝等危重癥狀，甚至發(fā)生不可逆腦損傷或死亡。本研究中398例閉合性腦損傷患者均在創(chuàng)傷后4 h內(nèi)進行了首次顱腦CT檢查，隨病情進展情況進行二次頭顱CT復查，結(jié)果有112例出現(xiàn)PHI，進展組首次頭顱CT血腫量及二次頭顱CT血腫量高于非進展組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），首次頭顱CT示顱內(nèi)血腫量大于10 mL時，其發(fā)生PHI的相對風險為6．12倍，與非進展組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。Oertel等［1］研究發(fā)現(xiàn)，PHI主要出現(xiàn)在創(chuàng)傷后2 h以內(nèi)，可高達48．6%，表明首次CT檢查見較大量血腫患者可能存在較多顱內(nèi)血管或多處血管破損，持續(xù)性大量出血，不易自然停止或極易發(fā)生再次出血，進而發(fā)展為PHI［2-3］。

作者通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、性別比（男／女）、入院GCS評分、平均動脈壓、合并顱骨骨折、合并硬膜外血腫、合并腦挫、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙側(cè)傷、意識障礙、瞳孔擴大、血小板、Fg水平、D-di mer、住院總CT數(shù)、總住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。隨著年齡的增加，血管彈性減退、脆性增加，更容易在高灌注情況下發(fā)生血管破裂出血，女性發(fā)生率低可能與女性體內(nèi)孕激素和雌激素水平較高有關，Roof等［4］指出顱腦外傷后，女性內(nèi)源性激素對于阻止PHI的發(fā)生有一定的作用。平均動脈壓在一定范圍內(nèi)提高了腦動脈灌注壓，可以改善腦供血不足，從而保護腦功能；但當其持續(xù)增高突破調(diào)節(jié)上限時，將引起血流過度灌注，且動脈壓愈高，過度灌注愈嚴重，從而促進PHI，加重腦腫脹和血腦屏障的損害，使病情惡化，與苑玉清等［5］的研究結(jié)論一致，因此也有學者認為傷后低血壓因素對防止血腫的進一步擴大起一定的積極作用［6］。顱骨骨折患者多合并硬膜外血腫，這通常與顱骨板障出血引起硬膜外血腫難以自止有關，Tong等［7］研究表明PHI與顱骨骨折顯著相關。腦挫傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血被認為是導致繼發(fā)性損傷的最重要因素，是重型顱腦損傷的標志，直接影響患者預后［8］。創(chuàng)傷性顱腦損傷早期瞳孔變化可反映顱腦損傷程度，可以判斷顱內(nèi)壓升高和腦疝的形成，及時發(fā)現(xiàn)瞳孔變化，對正確評估病情、合理制訂治療方案和評估預后具有重要意義。Jiang等［9］研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性顱腦損傷者，雙瞳正常、單瞳散大、雙瞳散大病死率分別為17%、24%和62%。意識變化可以直接提示顱內(nèi)病情變化，采用GCS評分進行判斷可較客觀地了解患者意識狀態(tài)，GCS＜12分則表明患者存在意識障礙。此外，GCS也是評估患者顱腦損傷程度及預后的重要指標之一［10］，Lee等［11］研究表明，當GCS評分維持不變或改善時，73．1%的患者復查CT出現(xiàn)改善或相同表現(xiàn)；而GCS評分變差時，77．9%的患者復查CT出現(xiàn)惡化。研究顯示，凝血功能異常與PHI發(fā)生密切相關，更容易引起顱內(nèi)血腫擴大［12］，Takahashi等［13］認為受傷后1～4 h會發(fā)生凝血功能異常。Engstro m等［14］認為入院時血小板減少是PHI發(fā)生的一個重要因素。本研究未發(fā)現(xiàn)PT、APTT與PHI的發(fā)生相關。

本研究對上述因素進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，受傷到首次CT時間、GCS＜12分、意識障礙、瞳孔擴大、首次CT顱內(nèi)血腫量大于10 mL、合并腦挫傷、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、血小板、D-di mer為PHI的獨立危險因素（P＜0．05）。表明對急性顱腦損傷患者要嚴格進行生命體征監(jiān)測，及時進行頭顱CT檢查，特別是在傷后24 h以內(nèi)，可根據(jù)患者病情變化多次復查CT或監(jiān)測顱內(nèi)壓，這樣有助于早期發(fā)現(xiàn)PHI［15］。早期發(fā)現(xiàn)這些相關的高危因素，早期診斷，早期進行臨床處理，防止病情進一步惡化，將會大大減少PHI的發(fā)生，減少急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的病死率。

［1］Oertel M，Kelly DF，Mc Arthur D，et al．Progressive hemorrhage after head trauma：predictors and consequences ofthe evolving injury［J］．J Neurosurg，2002，96（1）：109-116．

［2］林來鵬，周美珍，阮立新．影響重型顱腦損傷患者預后的顱外因素分析［J］．中國全科醫(yī)學，2011，14（5）：536-537．

［3］田鈞，郝世淵，馬曉娟，等．二次致傷因素的防治對顱腦損傷預后的影響［J］．中國醫(yī)師雜志，2011，6（z1）：100-101．

［4］Roof RL，Hall ED．Gender differences in acute CNS trauma and stroke：neuroprotective effects of estrogen andprogesterone［J］．J Neurotrauma，2000，17（5）：367-388．

［5］苑玉清，李能德，毛慶，等．急性重型顱腦損傷患者傷后平均動脈壓的變化及其臨床意義［J］．中國急救醫(yī)學，1999，19（3）：162．

［6］Marmarou A，F(xiàn)atouros PP，BarzóP，et al．Contribution ofedema and cerebral blood volume to traumatic brain swelling in head-injured patients［J］．J Neurosurg，2000，93（2）：183-193．

［7］Tong WS，Zheng P，Xu JF，et al．Early CT signs of progressive hemorrhagic injury following acute traumaticbrain injury［J］．Neuroradiology，2011，53（5）：305-309．

［8］沈合春，錢志遠，鄭達理，等．急性顱腦損傷后進展性出血性損傷極高危險因素分析及定時復查CT時間探討［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2011，10（7）：735-740．

［9］Jiang JY，Gao GY，Li WP，et al．Early indicators of prognosis in 846 cases of severe traumatic brain injury［J］．JNeurotrauma，2002，19（7）：869-874．

［10］楊紅雨，馮星火，國麗娜．ICU重度顱腦損傷的致命因素分析［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（31）：144-145，148．

［11］Lee TT，Aldana PR，Kirton OC，et al．Follow-up computerized tomography（CT）scans in moderate and severehead injuries：correlation with Glasgow Coma Scores（GCS），and complication rate［J］．Acta Neurochir（Wien），1997，139（11）：1042-1047．

［12］Yadav YR，Basoor A，Jain G，et al．Expanding traumaticintracerebral contusion／hematoma［J］．Neurol India，2006，54（4）：377-381．

［13］Takahashi H，Urano T，Takada Y，et al．Fibrinolytic parameters as an admission prognostic marker of head injury in patients who talk and deteriorate［J］．J Neurosurg，1997，86（5）：768-772．

［14］Engstrom M，Romner B，Schalén W，et al．Thrombocytopenia predicts progressive hemorrhage after head trauma［J］．J Neurotrauma，2005，22（2）：291-296．

［15］Lobato RD，Alen JF，Perez-Nunez A，et al．Value of serialCT scanning and intracranial pressure monitoring for detecting new intracranial mass effect in severe head injurypatients showing lesions typeⅠ-Ⅱin the initial CT scan［J］．Neurocirugia（Astur），2005，16（3）：217-234．