幽門螺桿菌感染與胃食管反流病病程相關(guān)性研究

陳秀英，沈洲立，魯厚勝

（重慶市第九人民醫(yī)院消化內(nèi)科 400700）

幽門螺桿菌（Hp）感染已被證實(shí)是慢性活動(dòng)性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤和胃癌的主要致病因素［1］。但是在某些消化道疾病如胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）中，Hp所起的作用仍有較大的爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為Hp感染與GERD無關(guān)，有的認(rèn)為清除Hp后GERD的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率增加，因此Hp感染可能預(yù)防GERD［2-5］。如此結(jié)論不一樣的研究結(jié)果可能是由于消化道疾病較復(fù)雜，許多胃病患者同時(shí)在消化道的幾個(gè)部位都有異常，所以，需要臨床醫(yī)師分析評(píng)價(jià)在不同的情況下或者不同人群中的具體情況，評(píng)估相對(duì)收益和可能危害，從而給予效果最佳的個(gè)性治療方案。本文對(duì)健康體檢者和GERD患者Hp感染情況進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)Hp陽性感染者在Hp根除治療后癥狀改變做了相關(guān)的檢測(cè)和分析，希望對(duì)這一熱點(diǎn)研究提出一些可靠的數(shù)據(jù)和臨床建議。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2009年1月至2012年1月在本院體檢中心進(jìn)行健康體檢和因胃灼熱、反酸就診的患者共計(jì)1 028例，分為健康體檢者（健康者）220例；GERD組580例，年齡18～75歲，均有胃灼熱、反酸癥狀，且經(jīng)過24 h食管p H動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)確診，其中合并慢性淺表性全胃炎147例，慢性淺表性胃體炎121例，慢性淺表性胃竇炎162例；排除合并食道癌、胃癌、胃間質(zhì)瘤及消化性潰瘍等疾病228例。

1．2 Hp的感染監(jiān)測(cè)和根除治療 所有患者均接受14C呼吸試驗(yàn)和胃鏡檢查。胃鏡檢查排除合并食道癌、胃癌、胃間質(zhì)瘤及消化性潰瘍等器質(zhì)性疾病。14C呼吸試驗(yàn)陽性者定性為Hp感染。所有Hp陽性患者均接受Hp根治的三聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)治療：標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑＋克拉霉素500 mg＋甲硝唑400 mg，每天2次，療程為1周。停藥1個(gè)月復(fù)查14C呼吸實(shí)驗(yàn)。GERD患者在根除Hp 1個(gè)月后和相應(yīng)治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查胃鏡及14C呼吸實(shí)驗(yàn)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 感染狀況 健康組中，Hp陽性108例（49．1%）。GERD組中有Hp陽性238例（41．3%），其中0～≤3個(gè)月、3～≤6個(gè)月、＞6個(gè)月GERD患者Hp感染率分別為47．8%、44．1%和27．5%，見表1。GERD組大于6個(gè)月發(fā)病者感染率低于健康組和小于或等于6個(gè)月者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

2．2 GERD與Hp相關(guān)性 健康組Hp陽性者給予Hp根除治療，并強(qiáng)調(diào)自我管理行為的優(yōu)化，包括注重合理飲食、情緒管理及加強(qiáng)鍛煉的重要性，4周后復(fù)查，根除率達(dá)到100%，服藥過程中無明顯不良反應(yīng)。GERD組Hp陽性者除常規(guī)抗酸和增加胃動(dòng)力治療2周，癥狀緩解后加入Hp根除治療，同樣強(qiáng)調(diào)自我管理行為優(yōu)化，期間沒有出現(xiàn)癥狀加重者。

表1 不同時(shí)間段GERD組中Hp的感染率

3 討 論

GERD是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起胃灼熱和反酸癥狀導(dǎo)致食管炎及咽喉、氣道等食管以外的組織損害的病變。此病的發(fā)病原因主要是由于下食管括約肌功能障礙導(dǎo)致胃和食管交界處抗反流屏障異常、食管清除功能異常、胃內(nèi)壓力增高和排空功能障礙［6］。GERD容易復(fù)發(fā)，患者需反復(fù)就診，不僅給患者帶來肉體上的痛苦，而且可造成巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究選擇健康體檢者和處于不同發(fā)病階段的GERD患者進(jìn)行Hp感染的分析發(fā)現(xiàn)，0～≤3個(gè)月GERD發(fā)病患者Hp感染率和健康體檢者相似，3～≤6個(gè)月的發(fā)病率稍低于健康體檢者，＞6個(gè)月反復(fù)就診者的Hp感染率更低，為27．5%。發(fā)病初期的感染率和一般健康人群相似，與以往研究報(bào)道一致，Werd muller等［7］也報(bào)道胃內(nèi)Hp感染與GERD發(fā)生無明顯關(guān)系，GERD患者與健康對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。Perrira-Li ma等［8］則報(bào)道Hp的檢出率與GERD食管疾病嚴(yán)重程度無關(guān)。而Hp高毒株的細(xì)胞毒素相關(guān)基因A（Cag-A）的檢出率與食管疾病的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，在本研究中沒有涉及Cag-A的檢出率，進(jìn)一步的研究中需要補(bǔ)充。＞6個(gè)月患者感染率也與以往報(bào)道一致，如有研究發(fā)現(xiàn)在韓國(guó)GERD人群中Hp陽性率顯著低于健康對(duì)照組［9］。本研究初步結(jié)果表明，Hp感染與食管疾病持續(xù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。作者認(rèn)為這種結(jié)果是不矛盾的，GERD不易治愈，往往需要反復(fù)就診，而且GERD有很多癥狀，如酸性反流導(dǎo)致慢性咽炎，許多被長(zhǎng)期誤診為“咽炎”的患者其實(shí)就是GERD，這時(shí)長(zhǎng)期的抗感染治療降低了Hp的感染率。Fallone等［6］進(jìn)行的雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，GERD的癥狀嚴(yán)重程度、內(nèi)鏡表現(xiàn)及24 h食管p H值監(jiān)測(cè)與Hp感染無關(guān)，他們的研究在患者的分組中沒有考慮到GERD的發(fā)病時(shí)間和患者的就診狀況。

進(jìn)一步研究表明，在對(duì)健康體檢者根除Hp治療的復(fù)查中，沒出現(xiàn)導(dǎo)致GERD的新發(fā)病例，在對(duì)GERD患者做Hp根除治療后也沒有出現(xiàn)Hp陽性者癥狀加重的現(xiàn)象。此研究有待進(jìn)一步增加樣本量及更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S訪。但是有研究發(fā)現(xiàn)，Hp陽性者在根除Hp之后GERD的發(fā)病率高于未根除者，原因如下：Hp感染一方面導(dǎo)致胃炎，損傷壁細(xì)胞使胃酸分泌降低，另一方面Hp可以產(chǎn)生尿素酶，尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨，后者是強(qiáng)有力中和物質(zhì)，能夠中和胃酸，升高胃內(nèi)的p H值，對(duì)食管黏膜的損傷降低［9-12］。本研究認(rèn)為，雖然Hp根除治療與GERD的復(fù)發(fā)有待進(jìn)一步研究，但是無論何種原因造成的胃酸降低本身是胃部受到損害的表現(xiàn)，一種傷害不能成為另一種傷害的保護(hù)原因，GERD發(fā)病的主要原因不是胃酸過高，而是胃與食管之間的正常反流屏障受到損害造成的，和Hp的感染無關(guān)或者相關(guān)性不顯著。

GERD不同階段的患者Hp感染程度不同，癥狀嚴(yán)重反復(fù)就診患者Hp感染率低，這可能與長(zhǎng)時(shí)間的抗感染治療有關(guān)。健康陽性體檢者Hp根除后沒有出現(xiàn)GERD的相關(guān)病例。Hp感染不是GERD的保護(hù)因子，Hp感染仍然是消化道疾病的潛在危險(xiǎn)因素，應(yīng)該在第一時(shí)間根除，尤其是對(duì)有胃癌家族史以及并發(fā)慢性胃炎者［13］。GERD的根治應(yīng)該在聯(lián)合藥物治療基礎(chǔ)上著重改變生活方式，培養(yǎng)患者的自我管理，改變認(rèn)知、行為和情感模式，最終實(shí)現(xiàn)一種滿意的生活質(zhì)量。以上結(jié)果有待進(jìn)一步的臨床和基礎(chǔ)研究來證實(shí)和評(píng)價(jià)。

［1］International Agencyfor Research on Cancer．Schistosomes，liver flukes and helicobacter pylori．IARC working group onthe evaluation of carcinogenic risks to humans．Lyon，7-14June 1994［J］．IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum，1994，61：1-241．

［2］Tsugane S，Sasazuki S．Diet and the risk of gastric Cancer：review of epidemiological evidence［J］．Gastric Cancer，2007，10（2）：75-83．

［3］夏志偉，楊潤(rùn)寬，林三仁．幽門螺桿菌與胃癌［M］／／胡伏蓮，周殿元，賈博琦．幽門螺桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1997：210-224．

［4］Hopkins RJ，Girardi LS，Turney EA．Relationship betweenHelicobacter pylori eradication and reduced duodenal andgastric ulcer recurrence：a review［J］．Gastroenterology，1996，110（4）：1244-1252．

［6］Fallone CA，Barkun A，G?ttke MU，et al．Association ofhelicobacter pylori genotype with gastroesophageal refluxdisease and other upper gastrointestinal diseases［J］．Am JGastroenterol，2000，95（3）：659-669．

［7］Werdmuller BF，Loffeld RJ．Helicobacter pylori infectionhas no role in the pathogenesis of reflux esophagitis［J］．Dig Dis Sci，1997，42（1）：103-105．

［8］Pereira-Lima JC，Marques DL，Pereira-Lima LF，et al．Therole of cag A Helicobacter pylori strains in gastro-oesophageal reflux disease［J］．Eur J Gastroenterol Hepatol，2004，16（7）：643-647．

［9］Emilia G，Luppi M，Zucchini P，et al．Helicobacter pylori infection and chronic immune thrombocytopenic purpura：long-termresults of bacterium eradication and association with bacteriumvirulence profiles［J］．Blood，2007，110（12）：3833-3841．

［10］中國(guó)胃食管反流病研究協(xié)作組．反流性疾病問卷在胃食管反流病診斷中的價(jià)值［J］．中華消化雜志，2003，23（11）：651-654．

［11］胡伏蓮，周殿元．幽門螺旋桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床［M］．北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2002：47-53．

［12］Prinz C，Schwendy S，Voland P．H pylori and gastricCancer：shifting the global burden［J］．J Gastroenterol，2006，12（34）：5458-5464．

［13］曾凡玲，向林．重慶市城區(qū)體檢人群幽門螺桿菌感染的血清流行病學(xué)調(diào)查［J］．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，34（2）：224-225．