空心釘鎖定板治療股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素分析

王奉雷

（四川省都江堰市醫(yī)療中心骨科 611830）

股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），是骨科領(lǐng)域常見、多發(fā)的難治性疾病。好發(fā)于30～50歲中青年組人群，國外研究顯示，美國每年新發(fā)ONFH病例1．5～2．0萬，國內(nèi)尚缺乏相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)［1］。導(dǎo)致ONFH的最常見病因是股骨頸骨折，Lin等［2］研究報(bào)道空心釘鎖定板可以有效治療股骨頭骨折，且并發(fā)癥發(fā)生率低；該方法是一種新型的內(nèi)固定方法，在復(fù)雜性脛骨骨折患者中應(yīng)用取得了較好的效果［3］，但股骨頭骨折應(yīng)用空心釘鎖定板內(nèi)固定術(shù)后其ONFH發(fā)生率并未明顯下降。對ONFH的影響因素研究已有報(bào)道，但多采用單因素分析、多因素分析方法研究，進(jìn)行交互作用的研究甚少。本研究選擇本院2010～2012年空心釘鎖定板治療股骨頸骨折的患者126例進(jìn)行交互作用研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇本科2010～2012年采用空心釘鎖定板治療的股骨頸骨折患者126例。其中，男72例，女54例；年齡18～71歲，中位年齡50．6歲；骨折按照骨折移位程度（Garden）分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型59例，Ⅲ型32例，Ⅳ型25例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～29 d，平均10．7 d；術(shù)后隨訪期限12～64個(gè)月，平均（40．8±14．7）個(gè)月，發(fā)生ONFH 17例，其中男7例，女10例，患病率為13．49%（17／126），左側(cè)ONFH患者10例，右側(cè)7例。按照國際骨學(xué)會(huì)ONFH的ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型1例，平均ARCO積分為（3．62±0．89）分。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)骨折不愈或再次手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡15～70歲；（2）經(jīng)臨床癥狀和影像學(xué)診斷確診為股骨頸骨折；（3）骨密度良好，符合骨折手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性股骨頸骨折；（2）合并其他部位的骨折患者；（3）復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)失敗者。

1．2 方法

1．2．1 研究分組 依據(jù)是否發(fā)生ONFH分為ONFH組和對照組，比較兩組患者的一般情況、骨折發(fā)生情況、骨折治療情況等方面的差異。一般情況包括：股骨頭骨折患者的年齡、性別、病程等信息；骨折發(fā)生情況包括：骨折側(cè)別、骨折分型等；骨折治療情況包括：術(shù)前是否牽引、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、是否取出內(nèi)固定等。對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目結(jié)合專業(yè)知識(shí)應(yīng)用多因素Logistic回歸分析，探索ONFH的危險(xiǎn)因素。

1．2．2 手術(shù)方法 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查后，采用腰硬聯(lián)合麻醉下行患肢牽引復(fù)位，術(shù)者采用手術(shù)牽引床結(jié)合手法進(jìn)行復(fù)位。在C臂X透射機(jī)透視下行固定骨折解剖復(fù)位。常規(guī)消毒下行大粗隆結(jié)節(jié)下縱向3～4cm切口，空心釘鎖定板粗隆緊貼股骨大粗隆下緣，鎖定板后緣貼近股骨下緣，由股骨外緣向股骨頸導(dǎo)入3枚克氏針導(dǎo)向器，待克氏針位于股骨頸中央，深度達(dá)股骨頭皮質(zhì)下1．0～1．5cm后，去除克氏針導(dǎo)向器，打入空心鉆，按照空心鉆上的刻度選擇適宜的空心釘，再次在C臂X透射機(jī)下觀察位置良好，撥出克式針，鋼板遠(yuǎn)端股骨鎖定孔固定，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度及骨折穩(wěn)定性后縫合傷口。

內(nèi)固定物取出時(shí)行常規(guī)術(shù)前檢查、常規(guī)消毒和硬脊膜外麻醉后，空心釘鎖定板內(nèi)固定物質(zhì)體內(nèi)留存時(shí)間12～64個(gè)月，平均（40．8±14．7）個(gè)月，所有患者一次性全部取出內(nèi)固定物，術(shù)后傷口均一期愈合。

1．2．3 ONFH診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《成人股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（2012年版）》標(biāo)準(zhǔn)診斷［4］。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料采用Epi Data3．0軟件雙盲錄入，經(jīng)有效一致性核查后建立數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)軟件處理和分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s或者中位數(shù)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。對單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素結(jié)合專業(yè)需要作為自變量，以O(shè)NFH作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩因素間的交互作用分析采用廣義線性模型，以股骨頭是否壞死作為因變量，年齡、性別、受傷至手術(shù)間隔、Gar den分型、骨折側(cè)別、術(shù)前是否牽引、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定螺釘位置、是否取出內(nèi)固定、是否壞死作為自變量進(jìn)行單因素分析，單因素分析有意義的結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，納入水準(zhǔn)為0．05，排除水準(zhǔn)為0．10，變量賦值情況見表1。

表1 變量賦值情況

2 結(jié) 果

2．1 單因素分析 單因素分析顯示，其中年齡、Gar den分型、復(fù)位質(zhì)量、受傷至手術(shù)間隔、內(nèi)固定螺釘位置、是否取出內(nèi)固定6個(gè)因素對股骨頭壞死有影響。年齡小于或等于55歲，Garden分型Ⅲ、Ⅳ型，非解剖復(fù)位，受傷至手術(shù)間隔長，內(nèi)固定螺釘位置不恰當(dāng)和取出內(nèi)固定者危險(xiǎn)性較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 ONFH影響因素單因素分析

續(xù)表2 ONFH影響因素單因素分析

2．2 交互作用分析 運(yùn)用廣義線性模型，對年齡、性別、受傷至手術(shù)間隔、Gar den分型、術(shù)前是否牽引、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、是否取出內(nèi)固定9個(gè)因素進(jìn)行兩兩因素交互作用的分析，共分析了36次，“年齡×是否取出內(nèi)固定”、“性別×受傷至手術(shù)間隔”兩項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

2．3 多因素分析 以是否發(fā)生ONFH為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，對ONFH有影響的因素為年齡、復(fù)位質(zhì)量、受傷至手術(shù)間隔、“年齡×受傷至手術(shù)間隔”。見表4。

表3 影響因素兩因素交互作用分析

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，骨折的愈合率不斷提高?？招尼旀i定板根據(jù)股骨近端的解剖形態(tài)設(shè)計(jì)，符合人體形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，具有良好的內(nèi)支架結(jié)構(gòu)和角度的穩(wěn)定性，鎖定板體積小符合現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)的要求，骨折愈合率達(dá)90%以上［3-5］。Aminian等［6］對4種固定術(shù)比較認(rèn)為股骨頸近端鎖定板固定術(shù)是最穩(wěn)定的方法，但在股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后ONFH發(fā)生率并未下降，健康相關(guān)生活質(zhì)量受到影響［7-8］。本研究ONFH影響因素的單因素分析中，年齡小于或等于55歲者更容易發(fā)生ONFH，這可能與年齡較輕的患者容易遭受車禍、高處摔傷等高能量創(chuàng)傷性損傷有關(guān)［9］。股骨頭骨折受損較為嚴(yán)重，而股骨頭的血供主要受股骨頸基地動(dòng)脈供應(yīng)，股骨頭圓韌帶及骨髓內(nèi)供血極少，一旦受股骨頭受損，股骨頭的血供就會(huì)受到影響［10］。Gar den分型被認(rèn)為是引起ONFH的重要因素，本研究發(fā)現(xiàn)，移位性骨折（Ⅲ、Ⅳ型）發(fā)生ONFH明顯較高，與移位性骨折后股骨頭血管受損嚴(yán)重有關(guān)。臨床研究顯示，X線片影像學(xué)檢查為非解剖復(fù)位，實(shí)際股骨頸復(fù)位程度在50%以下，股骨頸后損傷段殘留供血的剪應(yīng)力得到提高，殘留血供遭受破壞。是否取出內(nèi)固定，不同學(xué)者持有不同觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定增加了對股骨頭的壓力，導(dǎo)致內(nèi)壓力增高，促使ONFH；也有學(xué)者認(rèn)為空心釘?shù)闹踩肟梢源偈构切×旱闹亟ê蛯晒穷^起到支撐作用，一旦拆除容易引起股骨頭軟骨面塌陷，同時(shí)由于手術(shù)，處于高凝狀態(tài)的血液易形成血栓，導(dǎo)致ONFH［11-12］。本研究顯示，內(nèi)固定螺釘平行具有更加穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，發(fā)生ONFH的風(fēng)險(xiǎn)型較小，與Upadhyay等［13］的報(bào)道一致，但Zhang等［14］研究認(rèn)為非平行螺釘可以減少螺釘縮進(jìn)及骨折愈合后螺釘外移。內(nèi)固定取出后ONFH發(fā)生率增高，與Ai等［15］的研究相一致。受傷至手術(shù)時(shí)間越長的患者容易發(fā)生ONFH，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示，股骨頸在骨折之后的6～8 d左右進(jìn)行手術(shù)能有效減少ONFH和塌陷的危險(xiǎn)性［16］，本研究受傷至手術(shù)間隔小于或等于14 d，ONFH發(fā)生數(shù)明顯較高。性別、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間等因素與ONFH未顯示相關(guān)性，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［12］。

本研究中對9個(gè)自變量因素的兩兩交互作用的研究發(fā)現(xiàn)，“年齡×是否取出內(nèi)固定”、“性別×受傷至手術(shù)間隔”有交互作用，提示年齡、是否取出內(nèi)固定、性別、受傷至手術(shù)間隔這4個(gè)因素并非作為獨(dú)立因素對ONFH產(chǎn)生影響，他們之間存在著交互的影響作用。性別在單因素分析未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但與受傷至手術(shù)間隔存在交互作用，可能不同性別股骨頸骨折患者在受傷至手術(shù)期間活動(dòng)不一樣，對ONFH的影響也不同，提示有些因素未必產(chǎn)生獨(dú)立作用，有可能會(huì)有交互作用存在，在分析的時(shí)候要進(jìn)行深入分析。

多因素分析發(fā)現(xiàn)對ONFH預(yù)后預(yù)測的重要因素是年齡、復(fù)位質(zhì)量、受傷至手術(shù)間隔、“年齡×受傷至手術(shù)間隔”?；颊叩哪挲g小、受傷至手術(shù)間隔長容易發(fā)生ONFH，未解剖復(fù)位較解剖復(fù)位更容易導(dǎo)致ONFH，“年齡×受傷至手術(shù)間隔”在多個(gè)因素存在中起聯(lián)合作用，以上4個(gè)因素也是進(jìn)行ONFH預(yù)測最主要的4個(gè)因素，提示在對患者病情預(yù)后的評(píng)估中要注意綜合考慮，才能全面、準(zhǔn)確地預(yù)測，有利于早期確定預(yù)防和治療方案，減少術(shù)后ONFH的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用空心釘鎖定板治療股骨頸骨折術(shù)后ONFH的主要危險(xiǎn)因素有年齡、復(fù)位質(zhì)量、受傷至手術(shù)間隔，“年齡×受傷后手術(shù)間隔”；“性別×受傷至手術(shù)間隔”和“年齡×內(nèi)固定”是否取出等因素間存在交互作用。本次研究結(jié)果還有待通過增加樣本量進(jìn)一步論證，當(dāng)前認(rèn)為ONFH的發(fā)生存在遺傳易感性，可能系遺傳易感因素和危險(xiǎn)因素的共同作用，這方面的研究也有待進(jìn)一步深入。

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