以上唇動(dòng)脈為蒂的逆行鼻唇溝瓣修復(fù)鼻眶下區(qū)缺損的臨床研究＊

劉 平，李 勇，鄭 田，季 平，邱麗華，李 穎，張 碧，魯 琦，趙洪偉，2△

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔外科 401147；2.口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 401147）

鼻眶下區(qū)缺損是由于鼻眶區(qū)的皮膚各種惡性腫瘤切除后遺留的缺損畸形，其修復(fù)一直是口腔頜面外科的難題［1］。應(yīng)用傳統(tǒng)額瓣進(jìn)行鼻眶區(qū)修復(fù)，常出現(xiàn)鼻外形臃腫和眶下區(qū)組織量不足，而且額部常留下較明顯瘢痕。運(yùn)用游離的皮瓣修復(fù)（如前臂皮瓣、耳后皮瓣等）常因手術(shù)步驟復(fù)雜、難度大、供區(qū)組織與受區(qū)組織質(zhì)地不相似、并遺留供區(qū)瘢痕等，以及老年患者全身情況較差不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的全身麻醉手術(shù)，從而導(dǎo)致在臨床運(yùn)用受到限制［2-3］。Liang［4］曾采用眶下血管蒂的鼻唇溝瓣修復(fù)鼻翼穿通缺損，而對(duì)修復(fù)鼻眶下區(qū)缺損常存在組織量不足和皮瓣旋轉(zhuǎn)角度不夠的缺點(diǎn)。采用對(duì)側(cè)鼻唇溝瓣修復(fù)常因旋轉(zhuǎn)半徑不足使皮瓣動(dòng)靜脈穩(wěn)定性差導(dǎo)致皮瓣失?。?-6］。因鼻唇溝瓣與鼻眶下區(qū)皮膚質(zhì)地相似，血循環(huán)豐富，創(chuàng)面可直接關(guān)閉，是鼻眶下區(qū)缺損修復(fù)的較好供區(qū)［7］；但是常規(guī)的鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)較常見(jiàn)于鼻翼和鼻尖處缺損［8-9］，Lazaridis等［10］報(bào)道蒂在上或下只能修復(fù)口鼻區(qū)中等程度的缺損修復(fù)。常規(guī)的鼻唇溝瓣修復(fù)腫瘤切除術(shù)后較大面積的鼻眶下區(qū)缺損有一定困難［11-13］。2006年9月至2013年5月，作者采用同側(cè)上唇動(dòng)脈為蒂的逆行鼻唇溝瓣修復(fù)13例鼻眶下區(qū)缺損，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究13例鼻眶下缺損患者，其中男9例，女4例；年齡42～78歲，平均57.8歲。所有患者為惡性腫瘤切除術(shù)后鼻眶下區(qū)缺損，病程為2個(gè)月至28年。惡性腫瘤包括11例基底細(xì)胞癌和2例鱗狀細(xì)胞癌。缺損范圍為2.0cm×1.2cm～4.0cm×3.6cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì) 在病灶切除的同側(cè)設(shè)計(jì)以上唇動(dòng)脈為蒂的逆行鼻唇溝瓣，通常可以觸摸到上唇動(dòng)脈。若觸摸上唇動(dòng)脈不明顯，可用彩色超聲多普勒探測(cè)患側(cè)面動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈和內(nèi)眥動(dòng)脈在鼻唇溝區(qū)的走行，以亞甲藍(lán)標(biāo)記作為皮瓣軸線。本組13例患者有3例行彩色超聲多普勒探測(cè)。根據(jù)鼻眶下區(qū)缺損面積設(shè)計(jì)相似皮瓣，最多不超過(guò)5mm。

1.2.2 鼻眶下受區(qū)處理 所有患者的手術(shù)均嚴(yán)格按照腫瘤的無(wú)瘤原則操作切除，在距腫瘤邊緣0.8～1.0cm處作擴(kuò)大切除。同時(shí)，術(shù)中冰凍病理切片證實(shí)切緣無(wú)腫瘤。

1.2.3 皮瓣制備與修復(fù) 于皮瓣鼻側(cè)切開(kāi)皮膚、皮下組織，仔細(xì)分離肌肉組織至面動(dòng)脈和上唇動(dòng)脈，辨認(rèn)后分離血管蒂達(dá)患者口角上方內(nèi)側(cè)1cm，以利于皮瓣的旋轉(zhuǎn)就位。順設(shè)計(jì)線切開(kāi)整個(gè)皮瓣，深達(dá)上唇提肌、顴小肌及顴大肌，在皮瓣遠(yuǎn)端切斷并結(jié)扎下唇動(dòng)脈和面動(dòng)脈，以及與眶下動(dòng)脈的交通支，從遠(yuǎn)端直接掀起皮瓣組織，形成以上唇動(dòng)脈為蒂的逆行鼻唇溝瓣。血管蒂周圍有6～8mm肌肉組織包裹，以保護(hù)血管蒂并保證皮瓣靜脈回流，修整多余肌肉和脂肪組織。皮瓣長(zhǎng)寬比例為4∶1～5∶1，范圍為2.0cm×1.2cm～4.8cm×4.0cm。根據(jù)鼻眶下區(qū)缺損的具體情況，其中10例為帶蒂皮瓣，3例為軸型島狀皮瓣，其中島狀皮瓣僅以血管、軟組織為蒂。供區(qū)創(chuàng)面將鄰近組織做潛行分離后，直接對(duì)位縫合。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后3d常規(guī)給予低分子右旋糖酐行抗凝治療。通常觀察皮瓣色澤和指壓反應(yīng)來(lái)監(jiān)測(cè)皮瓣血循環(huán)情況。

2 結(jié) 果

2.1 總體結(jié)果 所有皮瓣全部成活。供區(qū)和受區(qū)切口Ⅰ期愈合。其中4例患者行帶蒂皮瓣修復(fù)出現(xiàn)皮瓣蒂部略為臃腫，于術(shù)后6～12個(gè)月行皮瓣修整術(shù)，將皮瓣蒂部和其基底部的肌肉和脂肪組織修剪重新縫合。所有患者術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為4～60個(gè)月，平均28.4個(gè)月。皮瓣質(zhì)地柔軟，顏色與受區(qū)相似，鼻外形較好，無(wú)通氣障礙。供區(qū)瘢痕不明顯，均隱藏于鼻唇溝區(qū)。隨訪期間腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2.2 典型病例 患者男，72歲。因左鼻眶下區(qū)瘢痕20年伴潰爛、疼痛4個(gè)月收治入院。入院檢查：患者面部不對(duì)稱，左鼻眶下區(qū)瘢痕，質(zhì)地較硬。病變中央?yún)^(qū)有2.0cm×1.2cm潰爛，呈淺彈坑狀，觸之疼痛，邊界不清楚。雙眼視力未見(jiàn)異常，無(wú)復(fù)視。頸部淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。左鼻唇溝及眶下區(qū)病理活檢證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌（圖1）。術(shù)中完整切除腫瘤病變組織，且術(shù)中冰凍病理切片證實(shí)切緣無(wú)腫瘤。根據(jù)腫瘤切除后缺損大小設(shè)計(jì)以上唇動(dòng)脈為蒂的逆行鼻唇溝瓣修復(fù)鼻眶下區(qū)皮膚缺損，皮瓣切取面積為4.0cm×3.6cm。皮瓣旋轉(zhuǎn)至受區(qū)。供區(qū)行皮下潛行分離后直接對(duì)位縫合（圖2）。術(shù)后皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合。術(shù)后鼻外形較好，皮瓣色澤和質(zhì)地與周邊組織相似，無(wú)通氣障礙，患者眼眨閉合完全（圖3）。供區(qū)僅見(jiàn)線狀瘢痕并隱藏于鼻唇溝區(qū)，未見(jiàn)明顯周圍組織移位和變形。

圖1 病理活檢證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌

圖2 供區(qū)行皮下潛行分離后直接對(duì)位縫合

圖3 術(shù)后效果

3 討 論

3.1 以上唇動(dòng)脈為蒂的逆行鼻唇溝瓣應(yīng)用解剖學(xué) 供應(yīng)鼻唇溝區(qū)域的知名血管有面動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈、面橫動(dòng)脈和內(nèi)眥動(dòng)脈。其中面動(dòng)脈在面部分支有下唇動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈、鼻翼支鼻外側(cè)動(dòng)脈和內(nèi)眥動(dòng)脈，常與對(duì)側(cè)同名支、同側(cè)的面橫動(dòng)脈和眶下動(dòng)脈吻合［11，14］。鼻唇溝區(qū)的動(dòng)脈由面深層進(jìn)入淺筋膜形成皮下動(dòng)脈網(wǎng)和“篩網(wǎng)”狀真皮下動(dòng)脈網(wǎng)，多有同名靜脈伴行，這為以上唇動(dòng)脈為蒂的逆行鼻唇溝瓣的成活提供了足夠的動(dòng)脈血循環(huán)灌注壓［15-17］。術(shù)中根據(jù)有無(wú)伴行的同名靜脈確定是否設(shè)計(jì)軸形皮瓣，與Ran等［15］報(bào)道相似。若無(wú)同名靜脈其血管蒂周圍應(yīng)有6～8mm肌肉組織以保護(hù)血管蒂和皮瓣靜脈回流［18］。

3.2 上唇動(dòng)脈為蒂的逆行鼻唇溝瓣修復(fù)鼻眶下區(qū)缺損的優(yōu)點(diǎn)鼻眶下區(qū)缺損修復(fù)重建一直是口腔頜面外科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。雖然可用鄰位皮瓣、皮片、游離皮瓣等修復(fù)，但存在鄰位皮瓣的修復(fù)面積有限和供區(qū)瘢痕，修復(fù)效果差。游離皮瓣的顏色和質(zhì)地與受區(qū)組織有差異，且供區(qū)的創(chuàng)傷和操作難度高，有一定的局限性。本研究采用以上唇動(dòng)脈為蒂的逆行鼻唇溝瓣具有傳統(tǒng)鼻唇溝皮瓣的特點(diǎn)，如皮膚的顏色與質(zhì)地相似，供區(qū)也可Ⅰ期直接愈合、瘢痕隱蔽等［7］。皮瓣有上唇動(dòng)脈作為軸心動(dòng)脈供血，可延伸皮瓣供血范圍，增加皮瓣的制備面積，可修復(fù)更大面積的鼻缺損，擴(kuò)大該皮瓣的手術(shù)適應(yīng)證。Rohrich等［19］運(yùn)用蒂在下鼻唇溝瓣修復(fù)鼻翼和頰部較小的聯(lián)合缺損，對(duì)于修復(fù)鼻眶下區(qū)缺損存在皮瓣面積較小和旋轉(zhuǎn)度不夠的缺點(diǎn)。

3.3 上唇動(dòng)脈為蒂的逆行鼻唇溝瓣修復(fù)鼻眶下區(qū)缺損的適應(yīng)證和局限性 以上唇動(dòng)脈為蒂的逆行鼻唇溝瓣的適應(yīng)證：（1）中、老年患者為最佳人群。由于中、老年患者面部皮膚較松弛，尤其是鼻唇溝區(qū)域堆積的皮膚較多，通常認(rèn)為切取寬為2cm的皮瓣，供區(qū)可直接關(guān)閉。作者在臨床工作中，對(duì)于一些皮膚非常松弛的患者，皮瓣最大切取寬度甚至超過(guò)3cm達(dá)4cm，術(shù)后仍可保持較好的供區(qū)外形，較Ran等［15］報(bào)道的皮瓣寬度多約1cm。（2）修復(fù)鼻眶下區(qū)較大的缺損（不包括鼻尖和鼻翼）均可考慮采用以上唇動(dòng)脈為蒂的逆行鼻唇溝瓣修復(fù)。對(duì)鼻尖、鼻翼缺損和全鼻缺損的修復(fù)，可聯(lián)合應(yīng)用額部皮膚擴(kuò)張后進(jìn)行全鼻再造。

局限性：（1）對(duì)于鼻背缺損的修復(fù)略為臃腫。由于沒(méi)有同名的伴行靜脈，皮瓣在制備過(guò)程中需攜帶總分肌肉組織，以保證皮瓣靜脈回流，因此皮瓣蒂部有一定的厚度。本研究中4例患者不滿意蒂部臃腫于術(shù)后6～12個(gè)月行二次修整達(dá)到理想外形。（2）皮瓣制備時(shí)仔細(xì)解剖分離上唇動(dòng)靜脈，否則易造成術(shù)后的靜脈回流不暢或靜脈危象。所有13例患者經(jīng)仔細(xì)解剖動(dòng)靜脈后均無(wú)動(dòng)靜脈危象。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng) （1）術(shù)前仔細(xì)檢查上唇動(dòng)脈的位置和走向。術(shù)前可用彩色超聲多普勒探測(cè)位置不明確的上唇動(dòng)脈。本研究中3例患者采用彩色超聲多普勒探測(cè)后術(shù)中仔細(xì)解剖和保護(hù)上唇動(dòng)脈，術(shù)后皮瓣完全成活。（2）術(shù)中采用縫合固定皮瓣全層保護(hù)真皮下動(dòng)脈網(wǎng)，避免皮瓣分離造成皮膚層壞死［20］。血管蒂周圍有6～8mm肌肉組織以保證皮瓣靜脈回流。（3）皮瓣制備過(guò)程中可適當(dāng)調(diào)整皮瓣的厚度以滿足鼻眶下區(qū)缺損的不同深度，滿足術(shù)后皮瓣的平整性和理想的美容效果。由于鼻眶下區(qū)的組織厚度不一，采用該皮瓣應(yīng)在設(shè)計(jì)和制作過(guò)程中以不影響真皮下動(dòng)脈網(wǎng)的前提下適當(dāng)調(diào)整皮瓣的厚度來(lái)滿足修復(fù)要求。而如何運(yùn)用導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)、制作是進(jìn)一步研究的方向和重點(diǎn)。

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