血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在多支血管病變患者中指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療療效的薈萃分析

王明禮，劉建平，鐘 理，胡厚源，遲路湘，景 濤，李永華，呂建峰，仝識(shí)非，宋治遠(yuǎn)

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400038）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是引起缺血性冠心病的重要原因，而多支血管病變患者出現(xiàn)猝死的概率更大［1］。對于這類患者，冠狀動(dòng)脈造影是當(dāng)前評價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄病變的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，并且決定是否需要經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）［3］，然而冠狀動(dòng)脈造影并不能準(zhǔn)確判斷心肌缺血情況。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）是近年來提出并開始嘗試指導(dǎo)PCI治療冠狀動(dòng)脈的方法［4］，但是目前應(yīng)用并不廣泛且結(jié)論尚不統(tǒng)一。本研究通過薈萃分析的方法探討FFR指導(dǎo)PCI治療多支血管病變的臨床作用。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 利用關(guān)鍵詞“血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)或者FFR、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或者PCI、多支血管病變”組成檢索式檢索中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，利 用 英 文 關(guān) 鍵 詞 （FFR OR “Fractional Flow Reserve”）AND（“Percutaneous coronary intervention”O(jiān)R PCI）AND（“Multivessel coronary artery disease”）進(jìn) 行 組 合 檢 索Pubmed、EMBASE和 Web of science，檢索語種不限，檢索時(shí)間為建庫時(shí)間至2013年5月。并且通過閱讀文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）比較FFR指導(dǎo)PCI與其他治療方法治療多支血管病變的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)；（2）提供或者通過計(jì)算可以獲得主要心血管事件病死率和心絞痛發(fā)生率；（3）隨訪周期1年以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）失訪率超過20%；（2）重復(fù)發(fā)表數(shù)據(jù)時(shí)，采用最新或者樣本量最大的文獻(xiàn)。

1.4 質(zhì)量評價(jià) 按照J(rèn)adad等［5］提供的隨機(jī)對照試驗(yàn)評分標(biāo)準(zhǔn)對符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行評分，3分以下為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)提取 由2名研究者分別單獨(dú)對符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)就行數(shù)據(jù)提取，提取的數(shù)據(jù)包括觀察組和對照組樣本量、死亡人數(shù)、心肌梗死人數(shù)、嚴(yán)重心臟不良事件（MACE）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 詳細(xì)閱讀納入的文獻(xiàn)，提取相關(guān)數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，并對各項(xiàng)隨機(jī)抽取20%進(jìn)行校對。應(yīng)用Stata10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用I2對合并數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若存在異質(zhì)性則利用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，若不存在異質(zhì)性則采用固定效用模型進(jìn)行合并。利用漏斗圖和Egger檢驗(yàn)評價(jià)發(fā)表偏倚。所有檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 共檢索到英文文獻(xiàn)87篇，中文文獻(xiàn)0篇，總計(jì)87篇，通過閱讀題目和摘要篩選出21篇文獻(xiàn)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)11篇。對剩余10篇文獻(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)閱讀，發(fā)現(xiàn)有4篇文獻(xiàn)涉及同一試驗(yàn)，只是隨訪時(shí)間和分析側(cè)重點(diǎn)不同，因此僅保留研究樣本最大且時(shí)間較新的一篇文獻(xiàn)。通過查看相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)1篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但與已檢索文獻(xiàn)研究人群有重復(fù)，同樣選擇樣本量最大的文獻(xiàn)納入研究。最終7篇文獻(xiàn)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析中。共計(jì)觀察組2 024人，對照組7 284人。觀察組均為FFR指導(dǎo)PCI治療，其中以FFR≤0.75為界值的文獻(xiàn)有5篇，以FFR≤0.80為界值的文獻(xiàn)有2篇，隨訪時(shí)間24～84個(gè)月，無低質(zhì)量文獻(xiàn)。見表1。

圖1 FFR指導(dǎo)PCI治療與其他方式治療患者發(fā)生心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)比較

圖2 FFR指導(dǎo)PCI治療與其他方式治療患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比較

2.2 Meta分析結(jié)果 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有的合并均不存在明顯的異質(zhì)性，I2均小于25%，所以均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。經(jīng)過分析，使用FFR指導(dǎo)PCI治療的多支血管病變患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)低于其他治療方式（RR＝0.72，95%CI：0.52～0.96），并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.008），見圖1。使用FFR指導(dǎo)PCI治療的多支血管病變患者死亡風(fēng)險(xiǎn)低于其他治療方式（RR＝0.83，95%CI：0.67～1.02），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.071），見圖2。使用FFR指導(dǎo)PCI治療的多支血管病變患者發(fā)生主要MACE的風(fēng)險(xiǎn)低于其他治療方式（RR＝0.93，95%CI：0.85～1.01），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖3。

2.3 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 利用各個(gè)研究的RR值及其95%CI繪制漏斗圖，見圖4。圖中可見文獻(xiàn)分布大體上左右對稱，提示無發(fā)表偏倚存在；利用Egger檢驗(yàn)定量評價(jià)發(fā)表偏倚，t＝-2.02，P＝0.10，提示無明顯的發(fā)表偏倚，結(jié)論可信。

圖3 FFR指導(dǎo)PCI治療與其他方式治療患者發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)比較

圖4 FFR指導(dǎo)PCI治療與其他方式治療患者發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，使用FFR指導(dǎo)PCI治療多支血管病變患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)要小于其他指導(dǎo)方式，這與先前僅納入了3篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果相一致［13］。本研究所納入的文獻(xiàn)對照組多采用冠狀動(dòng)脈造影為指導(dǎo)方式，測定解剖學(xué)上的狹窄程度，而FFR是由Pijls等［14］提出的一種通過壓力檢測推算冠狀動(dòng)脈血流情況進(jìn)而評估冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致的功能性改變情況。當(dāng)FFR≤0.75時(shí)表示冠狀動(dòng)脈存在功能意義上的阻塞性病變，而FFR＞0.80則可以排除90%的缺血，因此臨床上常用的界值有0.75和0.80兩個(gè)值，然而對于二者指導(dǎo)PCI治療多支血管病變的療效如何未見報(bào)道。目前以0.75為界值的應(yīng)用研究較多［13］，本研究納入的7篇文獻(xiàn)使用0.75作為PCI標(biāo)準(zhǔn)的有5篇，0.80有2篇，與整體分布一致。本次合并并未發(fā)現(xiàn)MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，可能與納入的2篇以0.80為界值的文獻(xiàn)有關(guān)［8-9］，以0.80為界值有治療過度之嫌，可能會(huì)影響預(yù)后。本研究結(jié)果顯示FFR指導(dǎo)PCI患者治療后死亡風(fēng)險(xiǎn)和MACE風(fēng)險(xiǎn)降低差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但至少表明FFR指導(dǎo)PCI預(yù)后不比其他傳統(tǒng)方式低。

Meta分析合并結(jié)果的可靠性受到納入文獻(xiàn)質(zhì)量、文獻(xiàn)之間異質(zhì)性、個(gè)別文獻(xiàn)樣本量較大以及發(fā)表偏倚等方面的影響［15］。本研究納入文獻(xiàn)均來自英文文獻(xiàn)，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并，并且經(jīng)過文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，本次所納入的文獻(xiàn)中無低質(zhì)量文獻(xiàn)，證實(shí)本次結(jié)果可靠。經(jīng)經(jīng)漏斗圖和Egger檢驗(yàn)本研究所納入的文獻(xiàn)也未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚存在。因此本研究所得出的使用FFR指導(dǎo)PCI治療多支血管病變患者受益較好的結(jié)果是可靠的。

本研究的不足之處在于，雖然已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道，然而其總的研究人群數(shù)仍比較小，本次研究觀察組總的人數(shù)為2 024人；其次不同的研究對FFR指導(dǎo)PCI的界值選擇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，這可能是輕微異質(zhì)性存在的原因之一；第三，未見中國人群研究報(bào)道，不同人群由于生活習(xí)慣、衛(wèi)生條件等不同可能會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)果，因此本研究的結(jié)果不一定適用于中國人群。

總之，盡管存在不足之處，仍可以得出結(jié)論：FFR指導(dǎo)PCI治療冠脈多支血管病變是一種值得推廣的有效手段。但是由于未見在中國人群中的研究報(bào)道，尚需要前瞻性的臨床研究評估其界值的選取和臨床療效。

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