人工半髖關節(jié)置換術治療15例高齡不穩(wěn)定股骨轉子間骨折的療效

徐 林，向柄彥，柏小金，黃文良，呂雪峰，李 鵬

（遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院骨一科，貴州遵義563002）

股骨轉子間骨折是老年人常見骨折，隨著人口老齡化，股骨轉子間骨折發(fā)病率逐年增加。高齡股骨轉子間骨折患者往往有骨質疏松癥、心腦血管疾病、糖尿病等并發(fā)癥。因保守治療有骨折再移位、髖關節(jié)內翻畸形愈合、長期臥床、肺部和泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，同時保守治療的病死率達30%～40%，因此手術治療成為首選的治療方案［1］。如何使患者盡快恢復活動能力，減少臥床并發(fā)癥是骨科醫(yī)生治療股骨轉子間骨折的首要問題。本研究采用骨水泥型加長柄人工半髖關節(jié)置換術治療高齡不穩(wěn)定股骨轉子間骨折15例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2009年1月至2012年12月，本院骨科高齡股骨轉子間骨折患者15例，其中男6例，女9例，年齡77～94歲，平均80．5歲。致傷原因：摔傷10例，車禍傷5例。骨折按Evans-Jensen分型［2］：Ⅲ型8例，Ⅳ型7例。伴有內科疾病包括：高血壓4例，老年慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病3例，糖尿病1例，腎功能不全1例。受傷后就診時間3～5 d，入院后手術時間5～9 d，平均7．5 d。所有患者經(jīng)骨密度測定伴有骨質疏松。入院后進行心、肺、腦、肝、腎功能檢查，積極糾正水、電解質紊亂，貧血等合并癥，對內科疾病術前應治療到能耐受手術。

1．2 手術方法 本組患者9例采用連續(xù)硬膜外麻醉，3例采用氣管插管全身麻醉。均為后外側入路，沿臀大肌纖維鈍性分開，復位股骨大小轉子骨塊；使用空心加壓螺釘或鋼絲固定骨折塊。完成股骨大小轉子骨塊固定后頸部截骨保留股骨頸長度，選擇合適型號加長柄，保證前傾角10°～20°，植入骨水泥假體柄和股骨頭假體。復位髖關節(jié)，檢查髖關節(jié)活動度和穩(wěn)定性，確定假體位置滿意，無脫位傾向，放置引流并逐層縫合切口。

1．3 術后處理 術后24～48 h后拔管，預防性使用抗菌藥物2 d，同時在床上進行肌肉收縮功能鍛煉，術后2 d運用下肢靜脈泵和藥物預防下肢深靜脈血栓形成，術后1周在他人保護下扶雙拐下地或在助行器輔助下負重行走。

1．4 療效評定標準 根據(jù)改良Harris評分評估髖關節(jié)功能［3］：疼痛0～44分，跛行程度0～11分，行走路輔助支持物0～11分，行走距離0～4分，畸形0～4分，活動范圍0～5分，功能情況0～4分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～80分為中，小于70分為差。

2 結 果

本組手術時間75～110 min，平均80 min。12例全部獲得隨訪，隨訪時間9～17個月，平均11個月。術中1周扶雙拐下地負重行走，3個月后8例棄拐行走，4例需扶單拐行走。按Harris評分標準進行功能評定：優(yōu)9例，良5例，中1例。住院期間無死亡病例，無切口感染、脫位和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3 討 論

3．1 髓內固定和髓外固定都是穩(wěn)定型股骨轉子間骨折常用的治療方法。有學者認為髓內固定適用于大多數(shù)股骨轉子間骨折的治療［4］。近年來在髓外系統(tǒng)和髓內系統(tǒng)方面出現(xiàn)了眾多的內固定器材。針對高齡不穩(wěn)定股骨轉子間骨折，存在股骨后內側骨質缺損的病理解剖基礎，內固定并發(fā)癥多。骨科醫(yī)師的治療目標是正確合理地選擇手術方式，確?；颊咴缛湛祻?，盡最大努力減少病殘率。對重度骨質疏松合并粉碎骨折性、移位嚴重、髖關節(jié)功能較差的高齡患者，人工半髖關節(jié)置換術可以達到早期下地，減少并發(fā)癥的發(fā)生［5］。也有學者研究認為人工半髖關節(jié)置換術較內固定有較好的臨床效果［6-7］。因此對高齡不穩(wěn)定股骨轉子間骨折患者行一期人工半髖關節(jié)置換，是最直接、有效、快速的治療手段，他只作為內固定方式的一種補充手段，而非主要方式。本文作者采用的手術方式能讓患者盡早恢復活動和達到傷前功能。

3．2 在擬定的手術方式中，對患者只有一種手術操作方式應用于肢體上。遵循的手術原則是在確?；颊呱踩那疤嵯拢瑴p少臥床時間及并發(fā)癥，力爭以盡可能小的創(chuàng)傷恢復患者的行走能力，提高患者的生活質量［8］。手術以達到最好的初始穩(wěn)定性為宗旨，更好合乎正常的生物力學特征，作者選用的是人工半髖關節(jié)骨水泥型加長柄模式。骨水泥能即刻起到機械固定作用，而且通過骨水泥的保護作用能減少髖關節(jié)重建部位骨質的應力，有利用于骨折愈合。國內也有學者認為對于全身情況較好、骨折前活動較多的患者，如骨質條件較好，仍可考慮人工全髖關節(jié)置換術［8］。

3．3 在手術操作過程中，作者采用的是先行股骨大、小轉子骨折塊的復位和固定，對股骨大轉子使用4．5 mm空心加壓螺釘聯(lián)合鋼絲，必要時鋼絲穿入空心加壓螺釘中，避免鋼絲切割。如小轉子骨塊較大可用鋼絲捆扎固定，骨塊小可在小轉子上鉆孔鋼絲固定。國內有學者用鋼絲“8”字固定大、小轉子處的骨折塊。股骨大小轉子骨折塊的復位及內固定，為股骨髓腔準備及植入假體提供了解剖標志［9］。股骨大轉子經(jīng)張力帶固定后，下床活動時可將臀中小肌對大轉子的張應力變?yōu)閴簯?，從而對骨折斷端產(chǎn)生自動加壓作用，有利于骨折盡早愈合和局部穩(wěn)定。因股骨大小轉子有時固定難度大會導致置入假體的骨性參照標志不明確，術中需要準確判斷，并將移位的大、小轉子設法緊貼骨折面固定，避免骨水泥進入骨折間隙影響骨折愈合，同時對髖關節(jié)周圍肌群保護。有學者研究表明髖外展肌群無力是造成脫位的主要原因［10］。本組患者全部使用了骨水泥固定，因為骨水泥植入后可引起不同程度的血流動力學紊亂，嚴重時可導致休克、心功能衰竭，高齡患者更容易發(fā)生。術中血容量的維持和使用升壓藥物后可緩解。術中隨時與麻醉醫(yī)師溝通手術進程，在使用骨水泥前保持機體良好的灌注和生命體征平穩(wěn)可大大減少骨水泥反應的發(fā)生。本組病例無骨水泥反應發(fā)生，病例少可能是一重要因素。

人工半髖關節(jié)置換術治療高齡股骨轉子間骨折手術時間短、出血少，能早期恢復傷前功能，無內固定失效并發(fā)癥。應進行充分的術前準備、周密的麻醉計劃和術中監(jiān)測治療、良好的股骨大、小轉子固定和假體植入技巧、細致的康復訓練。骨水泥型加長柄人工半髖關節(jié)置換術是高齡不穩(wěn)定股骨轉子間骨折較好的治療方法。

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