妊娠早期先兆流產(chǎn)患者凝血功能、內(nèi)分泌及免疫狀態(tài)分析

吳堅 任小青 王嵐

妊娠28周之前連續(xù)發(fā)生2次或3次以上自然流產(chǎn)，稱為復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(RSA)。RSA大多數(shù)為妊娠12周前的早期流產(chǎn)。2009年輔助生殖技術(shù)國際監(jiān)測委員會及WHO將RSA定義為連續(xù)2次及2次以上臨床妊娠的丟失為RSA。大多數(shù)專家認為連續(xù)發(fā)生2次自然流產(chǎn)即應(yīng)重視并予以評估，因為其再次流產(chǎn)的風(fēng)險與3次者相近[1]。RSA的病因包括免疫功能的異常、父母雙方或胚胎染色體的異常、內(nèi)分泌的異常、感染因素、環(huán)境因素等。RSA病因中，免疫因素占50%～70%，且自身免疫型RSA的患者存在不同程度的高凝狀態(tài)，抗凝治療被公認為有效的治療方法[2-3]。對于僅發(fā)生1次自然流產(chǎn)者的凝血功能、內(nèi)分泌及免疫狀態(tài)，目前研究較少，而低分子量肝素在僅發(fā)生1次自然流產(chǎn)者中的應(yīng)用報道較少。為此，本研究分別觀察了RSA、僅發(fā)生1次自然流產(chǎn)、無自然流產(chǎn)史的妊娠早期先兆流產(chǎn)孕婦的凝血功能、內(nèi)分泌及免疫狀態(tài)，以及低分子量肝素對RSA及僅發(fā)生1次自然流產(chǎn)者的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、 研究對象

2010年10月至2013年6月在我科住院保胎治療的孕8～12周先兆流產(chǎn)孕婦78例。其中有連續(xù)自然流產(chǎn)2次及2次以上史的RSA患者35例(A組)，年齡(30.2±3.8)歲，自然流產(chǎn)次數(shù)2～5(中位數(shù)3)次；有1次自然流產(chǎn)史者20例(B組)，年齡(29.5±2.9)歲，流產(chǎn)次數(shù)(包括人工流產(chǎn)及自然流產(chǎn))1～3(中位數(shù)2)次；無自然流產(chǎn)史者23例(C組)，年齡(31.5±3.3)歲，人工流產(chǎn)次數(shù)0～3(中位數(shù)2)次。3組患者均來自廣西、廣東地區(qū)，其年齡、孕周、流產(chǎn)次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排除合并染色體異常、糖尿病、引起甲狀腺功能亢進(甲亢)的內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病，排除感染因素引起的流產(chǎn)。

二、方 法

1.檢測方法

入院時3組患者均抽取空腹肘靜脈血10 ml，分別采用全自動血凝分析儀檢測凝血功能4項、D-二聚體水平(參考正常值范圍<0.5 mg/L)，化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法抗甲狀腺抗體、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、雌二醇及孕酮，膠體金法檢測抗心磷脂抗體3項、生殖細胞相關(guān)抗體[抗精子抗體、抗卵巢抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗HCG抗體、抗卵細胞透明帶抗體、抗滋養(yǎng)層細胞膜抗體]，并檢測甲亢、風(fēng)濕免疫全套指標，住院期間定期復(fù)查HCG、雌二醇、孕酮及子宮B超。A、B組患者以流式細胞術(shù)檢測外周血CD3-CD16+CD56+NK細胞比例(參考正常值范圍<0.12)，ELISA法檢測封閉抗體。

2.治療方法

3組孕婦均予臥床休息及HCG、黃體酮保胎治療。

A組：根據(jù)實驗室檢查結(jié)果，對D-二聚體水平≥1.0 μg/ml的患者應(yīng)用低分子量肝素，藥物起始劑量5 000 U/d，繼而5 000 U～10 000 U/d，每12 h 1次，皮下注射，用藥至胎兒發(fā)育良好，與孕周相符時停藥，用藥期間密切檢測D-二聚體水平變化，每2周復(fù)查凝血功能4項及D-二聚體水平。對于抗甲狀腺抗體、抗心磷脂抗體3項、風(fēng)濕免疫全套、生殖細胞相關(guān)抗體任何一個抗體出現(xiàn)可疑陽性或陽性患者、CD3-CD16+CD56+NK細胞比例升高≥12%、封閉抗體(-)的患者根據(jù)各種陽性抗體及NK細胞比例，作針對性的治療，如采用小劑量的淋巴細胞主動免疫治療或大劑量的免疫球蛋白聯(lián)合潑尼松10 mg/d免疫抑制的綜合治療。本組35例RSA患者均應(yīng)用低分子量肝素至妊娠14周。

B組：根據(jù)實驗室檢查結(jié)果應(yīng)用低分子量肝素的治療及免疫抑制治療。本組20 例患者中有12例應(yīng)用低分子量肝素治療至妊娠14周。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、3組先兆流產(chǎn)孕婦的D-二聚體水平比較

A、B、C組孕婦的D-二聚體水平分別為(0.967±0.685)、(0.731±0.265)、(0.500±0.326)mg/L，A、B組孕婦的D二聚體水平均高于C組(t’分別為3.478、2.962，P均<0.017)，A、B組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.017)。

二、3組先兆流產(chǎn)孕婦的自身抗體陽性率比較

A組自身免疫抗體陽性12例(34%)，均為抗SS-A抗體、抗β2-GP-1抗體、抗精子抗體弱陽性，抗子宮內(nèi)膜抗體弱陽性，抗滋養(yǎng)層細胞膜抗體弱陽性，其中合并抗心磷脂抗體陽性6例，抗核抗體ANA抗體陽性3例。B組自身免疫抗體陽性6例(30%)，均為抗精子抗體弱陽性、抗子宮內(nèi)膜抗體弱陽性，其中合并抗心磷脂抗體陽性3例，抗核抗體抗體陽性1例。C組自身免疫抗體陽性3例(13%)，其中抗精子抗體弱陽性2例、抗子宮內(nèi)膜抗體弱陽性1例。3組孕婦自身免疫抗體陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

三、 RSA與僅1次自然流產(chǎn)史孕婦的封閉抗體陽性率及NK細胞比例比較

A、B組NK細胞比例分別為0.15±0.06、0.16±0.09，兩組平均值均高于正常參考值范圍，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組封閉抗體陰性率分別為91%、90%，比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

四、3組先兆流產(chǎn)孕婦的抗甲狀腺抗體陽性率比較

A、B、C組的抗甲狀腺抗體陽性率分別為37%(13/35)、35%(7/20)、9%(2/23)，3組抗甲狀腺抗體陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.16，P< 0.05)，A組抗甲狀腺抗體陽性率高于C組(χ2=5.86，P<0.017)。

五、保胎治療后3組先兆流產(chǎn)孕婦的妊娠成功率比較

對3組孕婦均定期隨診產(chǎn)檢直至分娩，A、B、C組的妊娠成功率分別為83%、76%、87%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

自然流產(chǎn)以早期流產(chǎn)居多，其原因主要有胚胎染色體異常以及母體免疫功能異常、甲狀腺功能減退、感染等，早期流產(chǎn)病因復(fù)雜，給臨床診斷與治療帶來一定難度。

血栓前狀態(tài)下，凝血與纖溶的病理變化形成高凝狀態(tài)，血液的高凝狀態(tài)會使子宮局部組織形成微血栓，從而引起胚胎缺血、缺氧，導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良或流產(chǎn)[4]。臨床上通過血液學(xué)的分子標記物如D-二聚體等反映是否存在血液的高凝狀態(tài)。本研究對78例于妊娠早期出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的孕婦進行系統(tǒng)的全面檢查，在排除遺傳因素、感染因素、解剖因素、糖耐量異常等因素后發(fā)現(xiàn)，RSA及有一次自然流產(chǎn)史孕婦的D-二聚體平均水平高于0.5 mg/L，提示其存在輕度高凝狀態(tài)。

早期自然流產(chǎn)的病因中，免疫功能異常占50%～70%。胚胎和胎兒屬于同種異體移植物，如孕婦在妊娠期間對胎兒的免疫耐受降低可引發(fā)流產(chǎn)。本研究中，3組孕婦的自身免疫抗體陽性率分別為34%、30%、13%，3組先兆流產(chǎn)孕婦的自身抗體陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見胚胎的停育、自然流產(chǎn)與自身免疫抗體均有關(guān)。封閉抗體可阻斷母體細胞毒性T細胞對胚胎發(fā)動免疫攻擊，發(fā)揮保護胎兒、維持妊娠的作用[5]。本研究進一步觀察發(fā)現(xiàn)，RSA孕婦及1次自然流產(chǎn)史孕婦的封閉抗體陽性率均為90%以上，由于缺乏封閉抗體，易出現(xiàn)免疫異常，引起流產(chǎn)。外周血的NK細胞的主要功能是調(diào)節(jié)免疫與自身免疫的作用，同時對維持胚胎免疫耐受具有重要調(diào)控作用。對胚胎的同種異體抗原起殺傷作用的是外周血CD56+CD16+NK細胞，過多數(shù)量的CD56+CD16+NK細胞對胎兒可產(chǎn)生移植排斥反應(yīng)，從而導(dǎo)致流產(chǎn)。NK細胞比例異常被認為是導(dǎo)致RSA的重要因素[5]。NK細胞比例增加< 12%的患者，通常可以維持妊娠至足月[6]。有學(xué)者認為，在RSA患者中， NK細胞比例的下降能夠改善妊娠結(jié)局[7]。 本研究中，RSA孕婦及1次自然流產(chǎn)史孕婦的CD3-CD16+CD56+NK細胞比例平均值均超過12%。研究結(jié)果提示，有自然流產(chǎn)史的孕婦在妊娠早期均存在不同程度的免疫紊亂。

內(nèi)分泌異常也是早期流產(chǎn)的重要因素，胎盤激素在維持妊娠中具有重要作用，國外的文獻報道抗甲狀腺抗體影響胎盤激素，即HCG及人絨毛膜促甲狀腺激素(HCT)，從而引起妊娠的丟失[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，RSA孕婦的抗甲狀腺抗體陽性率明顯高于無自然流產(chǎn)史的孕婦。

上述結(jié)果顯示，有自然流產(chǎn)史的先兆早產(chǎn)孕婦存在輕度高凝狀態(tài)，且存在不同程度的免疫紊亂。本研究在HCG絨促性素、黃體酮保胎治療的基礎(chǔ)上，對D-二聚體水平≥1.0 mg/L的有自然流產(chǎn)史孕婦應(yīng)用低分子量肝素治療，并根據(jù)各種抗體及NK細胞檢查結(jié)果，作針對性的免疫抑制綜合治療。隨訪結(jié)果顯示，RSA、有1次自然流產(chǎn)史、無自然流產(chǎn)史組孕婦的妊娠成功率分別為83%、76%、87%，3組的妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但有1次自然流產(chǎn)史者妊娠成功率略低，考慮與其并非RSA，患者和臨床醫(yī)師對其高凝狀態(tài)、免疫紊亂未夠重視，未能做到早診斷、早治療有關(guān)。

綜上所述，在妊娠早期有自然流產(chǎn)史的先兆流產(chǎn)患者處于輕度高凝、免疫紊亂狀態(tài)，無論孕婦是1次自然流產(chǎn)史還是RSA，均應(yīng)引起重視，應(yīng)用低分子量肝素有助成功妊娠。

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