二尖瓣修復(fù)技術(shù)治療非缺血性二尖瓣返流的臨床效果

劉興榮， 張超紀(jì)， 劉劍州， 苗 齊， 馬國濤， 曹麗華， 李曉鳳

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心外科， 北京 100730

·論 著·

二尖瓣修復(fù)技術(shù)治療非缺血性二尖瓣返流的臨床效果

劉興榮， 張超紀(jì)， 劉劍州， 苗 齊， 馬國濤， 曹麗華， 李曉鳳

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心外科， 北京 100730

目的 總結(jié)二尖瓣修復(fù)技術(shù)用于治療非缺血性二尖瓣返流的臨床效果。方法 回顧分析北京協(xié)和醫(yī)院2001年1月至2012年12月行二尖瓣成形術(shù)的連續(xù)104例非缺血性二尖瓣返流患者的臨床資料。其中男性58例，女性46例，平均年齡(45.3±16.8)歲(9～77歲)，均在體外循環(huán)下?lián)衿谛卸獍瓿尚涡g(shù)，采取適當(dāng)方法修復(fù)瓣葉，并放置相應(yīng)型號的人工瓣環(huán)。結(jié)果 術(shù)中修復(fù)成功率96.2%(100/104)。術(shù)后1例患者死于多器官功能衰竭，死亡率0.96%。1例患者手術(shù)后發(fā)生腎功能衰竭需要短暫腎替代治療。中位隨訪時間46個月(8～141個月)，失訪8例。隨訪期間1例患者死于腫瘤，二尖瓣返流復(fù)發(fā)加重3例，其中2例再次手術(shù)行二尖瓣置換。免于二尖瓣返流率為96.7%(88/91)，免于再次手術(shù)率為97.8%(89/91)。結(jié)論 二尖瓣成形術(shù)應(yīng)作為治療非缺血性二尖瓣返流的首選術(shù)式。采取適當(dāng)?shù)男迯?fù)技術(shù)，可以獲得滿意的近遠期效果。

二尖瓣修復(fù)；非缺血性二尖瓣返流

MedJPUMCH,2014,5(4):437-440

二尖瓣返流指心臟收縮期自左心室經(jīng)過二尖瓣口至左心房的反向血液流動。已證實對于各種原因造成的二尖瓣關(guān)閉返流的手術(shù)治療，二尖瓣成形術(shù)的效果均優(yōu)于瓣膜置換術(shù)。二尖瓣成形術(shù)由于保留了瓣下裝置、有助于維持正常左心室的幾何結(jié)構(gòu)、減少術(shù)后抗凝需求，患者術(shù)后心臟功能得以更好地保留，與瓣膜置換術(shù)相比手術(shù)死亡率更低、遠期生存率更高、血栓-栓塞事件發(fā)生率更低、生活質(zhì)量更高[1- 2]。但二尖瓣成形術(shù)操作上有一定挑戰(zhàn)性，需要綜合運用多種修復(fù)技術(shù)。本研究回顧總結(jié)北京協(xié)和醫(yī)院13年間收治的連續(xù)104例非缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者的二尖瓣成形術(shù)的臨床效果。

資料和方法

臨床資料

回顧分析北京協(xié)和醫(yī)院2001年1月至2012年12月進行擇期二尖瓣成形術(shù)的非缺血性二尖瓣返流患者的資料，排除標(biāo)準(zhǔn)為缺血性心肌病和活動性感染性心內(nèi)膜炎所致二尖瓣返流。共有104例非缺血性原因?qū)е碌亩獍觋P(guān)閉不全，其中男性58例，女性46例，平均年齡(45.3±16.8)歲(9～77歲)。術(shù)前超聲心動圖提示二尖瓣返流程度重度返流89例，中-重度返流13例，中度返流2例。術(shù)前竇性心律32例，房顫71例，永久起搏器植入后1例。二尖瓣返流的病因：退行性變91例、風(fēng)濕性病變12例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。二尖瓣主要病變部位位于后葉46例、前葉39例、雙葉19例。患者左心室舒張末直徑(59.7±8.0)mm(42～77 mm)，左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)為(0.605±0.105)(0.35～0.77)。主要合并癥有：主動脈瓣病變18例、冠心病3例、動脈導(dǎo)管未閉6例、左心房黏液瘤6例、右心房黏液瘤1例、房間隔缺損3例、室間隔缺損1例、腎功能衰竭透析依賴1例。既往有心臟手術(shù)史2例。

手術(shù)方法

所有手術(shù)均采用前胸正中縱切口，經(jīng)升主動脈、上下腔靜脈建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈后經(jīng)主動脈根部灌注高鉀停跳液使心臟停跳于舒張期。切開右心房、房間隔進入左心房顯露二尖瓣。為更好地顯露二尖瓣，其中89例將心房切口向上延伸至左右心房頂部。對于風(fēng)濕性病變則需剝離增厚的瓣葉纖維層和鈣化灶，瓣葉活動度差者使用心包片加寬瓣葉。用神經(jīng)勾拉起二尖瓣腱索，探查有無斷裂的腱索，快速經(jīng)二尖瓣瓣口向左心室注射冰鹽水，仔細探查造成返流的病變部位。明確病變部位后首先進行瓣葉修復(fù)，然后進行瓣環(huán)成形。73例患者術(shù)中在修復(fù)前后使用經(jīng)食道超聲檢查。

主要采用的瓣葉修復(fù)技術(shù)包括(1)矩形或三角形切除：主要用于后葉病變。將造成返流的后葉冗余部位自游離緣向瓣環(huán)方向切除，一般寬度不超過10 mm，然后將切緣對攏縫合消除后葉缺損。(2)人工腱索：可用于前葉和后葉病變部位。將5-0聚四氟乙烯縫線穿過乳頭肌，另一端穿過病變部位的瓣葉游離緣，測量好合適的長度后打結(jié)。(3)腱索轉(zhuǎn)移：用于前葉脫垂。將與前葉病變部位相對應(yīng)的后葉腱索自瓣緣切除，縫合到前葉病變部位。(4)緣對緣技術(shù)：將病變瓣葉邊緣和正常瓣葉邊緣進行緣對緣縫合，可以用于瓣葉的中央，也可以用于接近交界處。(5)心包補片：取自體心包片，以0.6%戊二醛固定25 min后裁剪成適當(dāng)大小，修補瓣葉缺損。(6)Sliding技術(shù)：后葉脫垂部位切除后，遺留的瓣葉沿瓣環(huán)向兩側(cè)交界方向作對等切開，切開程度是切除瓣葉寬度的2倍，然后將后葉對攏，瓣葉與瓣環(huán)之間切緣以5-0聚丙烯線縫合以均勻環(huán)縮瓣環(huán)。(7)瓣環(huán)成形術(shù)：完成瓣葉修復(fù)后，平行于二尖瓣瓣環(huán)間斷縫合預(yù)置9～12針縫線，然后測量瓣環(huán)大小，選擇相應(yīng)型號的人工瓣環(huán)穿過預(yù)置線后逐一打結(jié)。植入人工瓣環(huán)可以是全環(huán)或部分環(huán)，使用部分環(huán)時必須縫合到兩側(cè)纖維三角。104例患者中，48例采用上述1種瓣葉修復(fù)技術(shù)，42例采用2種技術(shù)，14例采用3種技術(shù)。

同期手術(shù)包括冠狀動脈旁路移植3例、動脈導(dǎo)管閉合術(shù)6例、三尖瓣成形術(shù)15例、房間隔缺損修補3例、室間隔缺損修補1例、主動脈瓣置換術(shù)8例、心房黏液瘤切除術(shù)7例、房顫消融23例、肺動脈瓣置換術(shù)1例。

結(jié) 果

術(shù)中成形未成功改為二尖瓣置換術(shù)4例，成形手術(shù)成功率為96.2%(100/104)。術(shù)后住院死亡1例，原因為多器官功能衰竭。手術(shù)死亡率為0.96%(1/104)。1例手術(shù)后發(fā)生腎功能衰竭，經(jīng)短期腎替代治療后恢復(fù)。成形術(shù)后康復(fù)出院的99例患者失訪8例，其余門診隨訪8～141個月，中位隨訪時間46個月。隨訪期間死亡1例，死亡原因為腫瘤。隨訪期間出現(xiàn)二尖瓣返流復(fù)發(fā)加重3例，其中2例再次手術(shù)行二尖瓣置換，另1例尚在密切觀察隨訪中。免于二尖瓣返流率為96.7%(88/91)，免于再次手術(shù)率為97.8%(89/91)。其他隨訪患者心臟功能良好，二尖瓣無或微少量返流。

討 論

二尖瓣返流是常見的心臟瓣膜病，其病因可以分為缺血性和非缺血性。缺血性心臟病造成二尖瓣返流的機制非常復(fù)雜，目前認為主要是左心室重構(gòu)導(dǎo)致乳頭肌向下和向心尖方向移位進而牽拉瓣葉，同時心肌收縮力下降、心室擴大造成二尖瓣瓣環(huán)擴張等綜合因素導(dǎo)致瓣葉對合不攏[3]。缺血性二尖瓣返流進行的成形技術(shù)通常只需加裝人工成形環(huán)縮小瓣環(huán)、增加對合面積即可，一般不需瓣葉成形[4]。非缺血性二尖瓣返流的病因主要有風(fēng)濕性病變、退行性變和感染性心內(nèi)膜炎。在西方一般以退行性變?yōu)橹饕∫颍覈壳帮L(fēng)濕性病變所占比例較大，但有逐漸減少趨勢，而退行性變呈增加趨勢。

慢性二尖瓣返流由于左心房和左心室代償性擴大，通常病情進展比較緩慢，患者雖然可以多年無明顯癥狀，但與普通人群相比死亡率明顯增加。美國梅奧診所(Mayo Clinic)通過隨訪因腱索斷裂所致二尖瓣返流患者發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療患者的年死亡率達6.3%，而心功能Ⅲ至Ⅳ級患者的年死亡率達34%[5]。二尖瓣成形術(shù)是外科治療二尖瓣返流的首選術(shù)式。根據(jù)美國胸外科協(xié)會的數(shù)據(jù)庫資料顯示，二尖瓣成形術(shù)約占二尖瓣類手術(shù)的50%[6]，技術(shù)成熟的二尖瓣修復(fù)手術(shù)的成功率可以超過90%，75歲以下患者單純二尖瓣成形手術(shù)的死亡率約1%[7- 8]。這提示外科手術(shù)是治療二尖瓣返流唯一確切有效的方法。因此對于有明顯臨床癥狀、充血性心功能衰竭或顯著的左心室功能不全征象(LVEF低于60%、左心室舒張末期直徑超過55 mm)的器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全患者，必須盡快實施外科手術(shù)。

隨著外科技術(shù)的進步，目前對于無癥狀、二尖瓣返流為中度以上的患者也建議積極行早期手術(shù)修復(fù)。臨床觀察表明，即使給予嚴格的藥物治療，仍約有一半無癥狀患者會出現(xiàn)左心室功能受損[9]。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)過去所謂的“審慎等待”策略(即嚴格治療等待經(jīng)典的手術(shù)指征出現(xiàn))會增加手術(shù)后早期及晚期死亡率。無癥狀的患者若早期手術(shù)，則左心室回縮更佳、LVEF恢復(fù)更佳、術(shù)后遠期生存與同齡健康人無異[10]。

多中心的統(tǒng)計分析表明二尖瓣成形術(shù)在總體生存率、手術(shù)死亡率、術(shù)后心臟功能、生活質(zhì)量方面均優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)。由于保留了自身瓣葉裝置，成形術(shù)還避免了人工瓣膜造成的特殊并發(fā)癥如血栓栓塞、抗凝出血、瓣周漏、人工瓣功能障礙等，心內(nèi)膜炎的發(fā)生率也明顯低于二尖瓣置換術(shù)。

二尖瓣成形術(shù)雖然有著諸多優(yōu)點，但技術(shù)上卻極具挑戰(zhàn)性。在我國成形術(shù)占二尖瓣類手術(shù)的比例尚無權(quán)威數(shù)據(jù)可鑒，但據(jù)粗略估計一度不足10%[11]，近年來這一比例有所上升，在大型的心臟中心已經(jīng)接近25%[12]。二尖瓣成形術(shù)比例在我國偏低的原因既與我國患者病因構(gòu)成特點相關(guān)，也和技術(shù)滯后相關(guān)。本組患者二尖瓣成形的成功率達96.2%，中遠期效果良好，總體免于二尖瓣返流的比例為96.7%，均與國際上技術(shù)成熟中心的數(shù)據(jù)接近。

二尖瓣成形的終極目標(biāo)是恢復(fù)正確的瓣葉對合、消除返流，其中瓣葉修復(fù)技術(shù)是關(guān)鍵。具體的成形技術(shù)多種多樣，目前的趨勢是盡可能減小切除范圍，多保留自體瓣葉組織[13- 14]。人工腱索技術(shù)基本不需要切除瓣葉組織，幾乎適用于任何部位的病變，因而備受推崇。二尖瓣修復(fù)的成功率取決于返流的病因和部位。各種非缺血性二尖瓣反流病因中，修復(fù)成功率由高到低分別為退行性變、風(fēng)濕性病變和感染性二尖瓣返流；各部位修復(fù)成功率由高至低依次為后葉、前葉和雙葉。

植入人工瓣環(huán)修復(fù)的目的是將擴大的瓣口面積進行縮小、增加瓣葉對合，減少瓣葉上縫線的張力，并防止遠期瓣環(huán)再擴張，是提高手術(shù)遠期效果的重要措施。人工瓣環(huán)分為軟環(huán)和硬環(huán)。軟環(huán)又稱彈性環(huán)，它允許二尖瓣瓣環(huán)在舒張期隨心臟運動而擴大，因而與硬環(huán)相比術(shù)后早期瓣口面積、瓣口血流速度等方面更優(yōu)，但遠期生存率、心臟功能、再手術(shù)率等指標(biāo)差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[15- 16]。目前臨床上通常認為缺血性二尖瓣返流應(yīng)選擇硬環(huán)以增加瓣環(huán)固定的牢固性[17]，而非缺血性病變最好選用軟環(huán)，以維持瓣環(huán)的生理彈性[15,17]。

總之，二尖瓣成形術(shù)應(yīng)該作為治療非缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的首選術(shù)式。準(zhǔn)確判斷病變的位置及類型，采取適當(dāng)?shù)某尚渭夹g(shù)，必要時綜合運用多種修復(fù)技術(shù)，可以得到滿意的修復(fù)效果。

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Clinical Outcome of Mitral Valve Repair for Non-ischemic Mitral Regurgitation

LIU Xing-rong, ZHANG Chao-ji, LIU Jian-zhou, MIAO Qi, MA Guo-tao, CAO Li-hua, LI Xiao-feng

Department of Cardiac Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

MIAO Qi Tel: 010-69152820, E-mail:miaoqipumc@hotmail.com

Objective To evaluate the clinical outcome of mitral valve repair for non-ischemic mitral regurgitation.Methods We reviewed the clinical data of 104 consecutive patients with non-ischemic mitral regurgitation who underwent elective mitral valvuloplasty from January 2001 to December 2012 in Peking Union Medical College Hospital. The enrolled patients included 58 men and 46 women, aged (45.3±16.8)years (range, 9-77 years). The surgical procedures were elective mitral valvuloplasty with cardiopulmonary bypass, during which the mitral leaflets were repaired and annuloplastic rings of appropriate sizes were implanted. ResultsThe success rate of surgery was 96.2% (100/104). One patient died postoperatively due to multiple organ failure (mortality 0.96%). One patient developed renal failure which mandated transient renal replacement therapy. The median follow-up time was 46 months(range, 8-141 months) and 8 patients were lost. One late death occurred due to neoplasia. Three patients suffered relapse of mitral regurgitation, of whom two underwent mitral replacement. The rate of freedom from mitral regurgitation was 96.7% (88/91), and the rate of freedom from re-operation was 97.8% (89/91). Conclusions With satisfactory short- and long-term outcomes, mitral valvuloplasty could be the primary treatment for non-ischemic mitral regurgitation.

mitral valve repair; non-ischemic mitral regurgitation

苗 齊 電話：010-69152820，E-mail：miaoqipumc@hotmail.com

R654.2

A

1674-9081(2014)04-0437-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.017

2013- 09- 25)