基層醫(yī)院麻醉從業(yè)風(fēng)險(xiǎn)探析

唐 霞 田衛(wèi)群

據(jù)2011年4月28日發(fā)布的2010年全國(guó)第六次人口普查數(shù)據(jù)，我國(guó)現(xiàn)有農(nóng)村人口約六億七千四百一十四萬(wàn)人，占全國(guó)總?cè)丝诘?0.32%，而基層醫(yī)療人員僅占了全國(guó)醫(yī)療人才資源的37.15%。農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，作為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)樞紐的基層衛(wèi)生院，提高救治水平，對(duì)緩解看病難看病貴起著舉足輕重的作用。麻醉在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，無(wú)論在哪一級(jí)醫(yī)院，麻醉風(fēng)險(xiǎn)客觀存在。在基層醫(yī)院，麻醉從業(yè)人員所占比例小，但其所處風(fēng)險(xiǎn)不容小覷。

1 麻醉人員本身的因素

米勒麻醉學(xué)關(guān)于麻醉學(xué)實(shí)踐內(nèi)容的界定:①對(duì)需麻醉的患者進(jìn)行評(píng)估、會(huì)診和準(zhǔn)備;②在外科、產(chǎn)科、診斷和治療性操作過(guò)程之中和之后預(yù)防和通解疼痛;③圍術(shù)期監(jiān)測(cè)和維持患者的正常生理狀態(tài);④危重患者的管理;⑤診斷和治療急、慢性疼痛和癌痛;⑥心肺復(fù)蘇技術(shù)和臨床應(yīng)用與教學(xué);⑦呼吸功能的評(píng)估以及呼吸治療的應(yīng)用;⑧實(shí)施臨床、翻譯和基礎(chǔ)科學(xué)研究;⑨對(duì)參與圍術(shù)期治療的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)相關(guān)人員的表現(xiàn)進(jìn)行指導(dǎo)、教學(xué)和評(píng)估;⑩參與醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療組織和醫(yī)學(xué)院校的管理，以履行各自的職責(zé)。但此點(diǎn)在我國(guó)不盡相同。

1.1 麻醉人員面對(duì)患者所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)

據(jù)調(diào)查，目前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍具以下特點(diǎn):①年齡老化;②學(xué)歷偏低，技術(shù)培訓(xùn)相對(duì)滯后;③人才隊(duì)伍建設(shè)制度不健全。鄉(xiāng)鎮(zhèn)麻醉從業(yè)人員除以上特點(diǎn)外，還有①多為兼職人員，且多以其它專業(yè)為主，麻醉專業(yè)為輔;②外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，主要是人員少，無(wú)法換班;其次是考慮到某些經(jīng)濟(jì)因素，不愿外出學(xué)習(xí);③麻醉文書存檔率低;④麻醉質(zhì)控缺失，在基層衛(wèi)生院，基本上沒(méi)有麻醉意外或突發(fā)事件報(bào)告制度;⑤麻醉新技術(shù)新藥物應(yīng)用少。這些直接導(dǎo)致麻醉人員面對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)增加［1-3］。

1.2 麻醉人員從業(yè)過(guò)程中本身所面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)

以往國(guó)內(nèi)權(quán)威麻醉學(xué)和麻醉教科書主要闡述的是病人接受麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及如何進(jìn)行處理等，目前，為保證麻醉工程師的身體健康，減少工作環(huán)境及其他不利因素造成的傷害，而且現(xiàn)時(shí)不必需面對(duì)法律規(guī)定中的醫(yī)療糾紛醫(yī)患舉證倒置的情況下，有必要對(duì)麻醉醫(yī)師本身所面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和討論。麻醉醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告于1985年ASA發(fā)布。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源分為職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和人為風(fēng)險(xiǎn)。前者包括突發(fā)事件、麻醉廢氣、感染、化學(xué)物質(zhì)、橡膠過(guò)敏、磁場(chǎng)、激光、噪聲、光污染、儀器設(shè)備等;后者來(lái)源于病人，如隱匿性疾病、突發(fā)性疾病、病人的精神狀態(tài)、病人的素質(zhì)、個(gè)體差異等;來(lái)源于手術(shù)者，如術(shù)者的技能、術(shù)者的疏漏、術(shù)者的知識(shí)、與術(shù)者的人際關(guān)系等;來(lái)源于我們自己，如知識(shí)技術(shù)水平、責(zé)任心、細(xì)心程度、個(gè)人性格、對(duì)自身職業(yè)的認(rèn)識(shí)、疲勞度、自身健康、自殺傾向、是否受過(guò)傷害、成癮等。

2 醫(yī)院硬件設(shè)備因素

米勒麻醉學(xué)中麻醉基本的監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)適用于所有全身麻醉、局部麻醉及監(jiān)護(hù)治療。

標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ在所有全身麻醉、局部麻醉及監(jiān)護(hù)麻醉治療過(guò)程中，必須始終有取得資質(zhì)的麻醉人員在場(chǎng)。

標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ在任何麻醉方式下，都要對(duì)患者的氧合、通氣、循環(huán)及體溫情況進(jìn)行連續(xù)評(píng)價(jià)。

其標(biāo)準(zhǔn)中要求設(shè)置氧濃度低限報(bào)警;有脈搏氧飽和儀監(jiān)測(cè);強(qiáng)烈推薦定量監(jiān)測(cè)呼出氣體容量;連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣味二氧化碳濃度;連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG，并至少每5分鐘測(cè)定一次動(dòng)脈血壓和心率。

現(xiàn)在國(guó)家加大了對(duì)基層衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施的投入，但院方為了留住人才，留住病人，多優(yōu)先考慮住院環(huán)境的建設(shè)，對(duì)醫(yī)療設(shè)備的投入，也以其他科室的設(shè)備為主，比如X光機(jī)、生化儀器等，對(duì)于麻醉科的優(yōu)良設(shè)備，基于價(jià)格和使用頻率方面的考慮，很少添置。一般的基層衛(wèi)生院只有一到二臺(tái)心電監(jiān)護(hù)儀、國(guó)產(chǎn)麻醉工作站、基本的喉鏡，一般沒(méi)有除顫儀，也沒(méi)有困難氣道所用的設(shè)備，沒(méi)有微量泵，更沒(méi)有呼味二氧化碳監(jiān)測(cè)。而這些正是急?；颊邠尵瘸晒Φ谋ＷC。

3 醫(yī)院人文環(huán)境因素

在任何一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，麻醉人員都被稱為“幕后英雄”，其英雄的形象一直隱身于幕后，一般患者對(duì)麻醉專業(yè)的認(rèn)識(shí)是諱莫如深。一般的醫(yī)院管理者也是只看能留住病人的科室與專業(yè)，對(duì)麻醉人員所提的要求根本不屑一顧。而麻醉從業(yè)人員本身也存在重操作，輕理論的情形?？茖W(xué)在進(jìn)步，時(shí)代在發(fā)展，醫(yī)學(xué)的發(fā)展更是日新月異，麻醉專業(yè)的知識(shí)淘汰率更是高。在基層衛(wèi)生院，麻醉專業(yè)人員因身兼多職，精力有限，時(shí)間有限，對(duì)麻醉專業(yè)的學(xué)習(xí)多來(lái)自于網(wǎng)絡(luò)，但網(wǎng)絡(luò)上的學(xué)習(xí)成果則值得商榷。再者，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒(méi)有對(duì)基層麻醉專業(yè)人員組織專業(yè)的學(xué)習(xí)和各種討論。對(duì)于各種失誤和糾紛，究于現(xiàn)在的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境，也沒(méi)有組織大范圍專業(yè)人員的討論。

4 患者與社會(huì)因素［4-5］

4.1 患者對(duì)麻醉的認(rèn)知不足

隨著改革開放的深入，農(nóng)村外出務(wù)工人員增多，在基層衛(wèi)生院，所面對(duì)的患者多為老幼婦孺，其認(rèn)知水平有限，更是不理解麻醉談話的內(nèi)容，有的甚至對(duì)麻醉醫(yī)生隱瞞自己的既往病情。這直接導(dǎo)致了術(shù)前評(píng)估的不足，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 疾病譜的改變

在基層衛(wèi)生院，多以急診手術(shù)為主，這就存在術(shù)前訪視不到位，術(shù)前評(píng)估不足，直接導(dǎo)致麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。人口結(jié)構(gòu)的改變，老年人麻醉、并存心血管疾病患者的麻醉及并存內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的麻醉增加，這也是使麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加的因素。

4.3 社會(huì)因素的參與

現(xiàn)在新農(nóng)全和全民醫(yī)保的實(shí)行，給老百姓確實(shí)帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的好處，但對(duì)于醫(yī)療方面確不盡然。從所周知，麻醉藥物對(duì)人體的作用是失之毫厘，差之千里，許多麻醉藥品會(huì)對(duì)人體有一定的毒副作用。隨著社會(huì)的進(jìn)步，科學(xué)的發(fā)展，一些對(duì)機(jī)體影響小的新藥相繼問(wèn)世，但其價(jià)格卻也是不同凡響。但國(guó)家基本藥品目錄的出爐和新農(nóng)合及醫(yī)保對(duì)住院費(fèi)用的控制，限制了新藥物的使用，沒(méi)有政策的支持，也使一些新技術(shù)無(wú)法開展。

4.4 醫(yī)患關(guān)系的影響

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，許多以前認(rèn)為是不可救治的疾病，現(xiàn)在也能治愈。醫(yī)療行業(yè)中的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，使得各種醫(yī)療廣告漫天飛，其內(nèi)容讓人覺(jué)得治療癌癥也是輕而易舉的事。事實(shí)上，醫(yī)療就是一門實(shí)驗(yàn)性的科學(xué)，任何病癥都具有其特異性。醫(yī)療結(jié)果的現(xiàn)實(shí)和患者所抱期望值之間的巨大差異，使得患者很是不能接受救治的不如意。還有一些媒體上批露的某些“神醫(yī)”，更是讓患者忌恨醫(yī)療救治的失敗，從而引發(fā)了醫(yī)患關(guān)系的緊張，在我們的日常工作中，就常聽到有患者家屬大鬧醫(yī)院，打醫(yī)生打護(hù)士的事發(fā)生。麻醉醫(yī)生因其工作的特殊性，與患者及其家屬溝通的時(shí)間少，大多數(shù)患者認(rèn)為麻醉就是打一針讓他睡個(gè)覺(jué)而已。所有的麻醉風(fēng)險(xiǎn)只有麻醉醫(yī)生最明白，對(duì)于暴力傷醫(yī)的事，大多數(shù)麻醉醫(yī)生總是擔(dān)心這樣的事會(huì)落到自己頭上，從而影響到平時(shí)對(duì)病人的救治態(tài)度。筆者曾就醫(yī)患糾紛對(duì)自己的影響對(duì)本地麻醉醫(yī)生作過(guò)調(diào)查，超過(guò)70%的麻醉醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患糾紛會(huì)讓自己情緒煩燥，50%的麻醉醫(yī)生覺(jué)得與自己有關(guān)的醫(yī)患糾紛會(huì)影響自己一年的工作熱情。

如何減少鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院麻醉從業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，筆者以自己的實(shí)踐有如下體會(huì):①更新手術(shù)麻醉的設(shè)備配備最基本的麻醉機(jī)、急救藥品，特別是簡(jiǎn)易呼吸器和喉鏡。②加強(qiáng)麻醉從業(yè)人員的基本操作訓(xùn)練麻醉的基本操作實(shí)踐性很強(qiáng)，只有加強(qiáng)訓(xùn)練，在急救時(shí)才能贏得搶救生命的時(shí)間。③麻醉從業(yè)人員自己應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的更新?lián)Q代據(jù)筆者對(duì)本地區(qū)麻醉從業(yè)人員的調(diào)查，大專及以上學(xué)歷占95%，但其專業(yè)都非麻醉專業(yè)。限于本單位的人力與物力的限制，對(duì)于專業(yè)知識(shí)有學(xué)習(xí)，大多的麻醉從業(yè)者只能從自己買的書上得來(lái)，50%的年輕人會(huì)在網(wǎng)上瀏覽麻醉論壇，但上麻醉論壇的時(shí)間每周只能達(dá)到3～4小時(shí)。對(duì)于病例的討論也很局限。筆者認(rèn)為本地區(qū)的麻醉從業(yè)人員可以組織QQ群，大家可相互學(xué)習(xí)討論。張少華等認(rèn)為遠(yuǎn)程教育在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是很有優(yōu)勢(shì)的［6-8］。④建立麻醉質(zhì)量控制體系本地區(qū)的麻醉從業(yè)人員都編織在麻醉質(zhì)量控制體系內(nèi)，大家定期共同學(xué)習(xí)，共同討論，促進(jìn)共同提高。

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