遷延性乳腺炎的外科治療

阿迪力江·買買提明， 郭 瑞， 地力木拉提·艾斯木吐拉， 欒梅香

(1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科， 烏魯木齊 830054； 2新疆哈密地區(qū)中心醫(yī)院外一科， 新疆 哈密 839000)

遷延性乳腺炎多見于非哺乳期女性，可發(fā)生于任何年齡段，病因復(fù)雜，主要表現(xiàn)為非周期性的乳房疼痛、乳房膿腫、乳房炎性腫塊、乳頭溢液及瘺管形成等，約占乳房良性疾病的4%～5%[1]。近年來，由于產(chǎn)褥期衛(wèi)生保健知識的普及和抗生素的應(yīng)用，哺乳期急性乳腺炎的發(fā)病率已呈下降趨勢，但非哺乳期遷延性乳腺炎則呈上升趨勢，如果治療不當(dāng)，常反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈[2]。目前，乳腺疾病領(lǐng)域?qū)＜覀儗w延性乳腺炎的研究主要集中在其診治等相關(guān)問題，而對其產(chǎn)生的病因、手術(shù)時機(jī)及采用的手術(shù)方式等尚未統(tǒng)一。本研究對新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科2010年3月-2012年12月收治的137例遷延性乳腺炎患者根據(jù)不同分型分別采用不同的手術(shù)方式，探討其手術(shù)治療方式的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料137例遷延性乳腺炎患者，年齡16～49歲，平均年齡34.7歲；所有患者均為女性，其中已婚患者126例，未婚患者11例；有哺乳史者102例，未哺乳者35例；病程3～9個月，平均病程3.8個月；右側(cè)乳腺炎癥73例，左側(cè)乳腺炎癥57例，雙側(cè)乳腺炎癥7例。有乳腺炎手術(shù)治療史者38例，其中行2次以上手術(shù)者9例。75%患者伴有不同程度的乳房疼痛，63%患者伴有乳房局部腫塊，50%患者伴有乳房局部皮膚紅腫。分型情況[3]：137例患者包括膿腫型58例(42.3%)，炎性腫塊型26例(19.0%)，慢性瘺管型17例(12.4%)，隱匿型36例(26.3%)，無共存型患者。

1.2手術(shù)治療

1.2.1 膿腫切開引流術(shù) 膿腫型患者常規(guī)給予口服抗生素及5%硫酸鎂局部濕熱敷以利炎癥局限，炎癥局限后(無發(fā)熱及乳腺B超提示局限膿腫形成)，取波動感或紅腫明顯處作放射狀切口，術(shù)中用手鈍性分離各膿腔，徹底清除膿液及壞死組織，術(shù)畢用黏膜碘、雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗殘腔，徹底止血后用紫草油紗布填塞加壓包扎。術(shù)后隔天換藥，及時清除壞死組織。

1.2.2 乳房炎性腫塊擴(kuò)大切除術(shù) 炎性腫塊型患者均采用沿乳暈作弧形切口，將腫塊及周圍炎性組織擴(kuò)大完整切除，切除范圍超過正常組織0.5～1.0 cm，同時術(shù)中將病變周圍的乳腺導(dǎo)管一并切除直至健康組織；病變范圍較大者可行乳腺象限切除術(shù)，甚至乳房單純切除術(shù)；對于伴有少量膿液或病變范圍較大的腫塊，術(shù)后用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗，然后用紫草油紗布填塞加壓包扎，而病變較小的單純炎性腫塊均采用Ⅰ期縫合。

1.2.3 瘺管切除術(shù) 將瘺管及其周圍炎性組織、病變導(dǎo)管完整擴(kuò)大切除，直至健康組織，對于竇道分泌物較多者先用吸引器吸盡后縫扎竇道口，然后完整切除竇道至健康組織，術(shù)區(qū)用雙氧水及黏膜碘消毒處理，術(shù)后Ⅰ期縫合。

1.2.4 病變導(dǎo)管切除術(shù) 隱匿型患者采用乳暈弧形切口，術(shù)中用美蘭定位溢液導(dǎo)管，將病變導(dǎo)管完整切除達(dá)乳后間隙，對于多個導(dǎo)管病變者可將主導(dǎo)管及其病變Ⅰ～Ⅳ級導(dǎo)管完整切除，術(shù)后Ⅰ期縫合。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后恢復(fù)情況行乳房膿腫切開引流術(shù)58例中術(shù)后52例痊愈；行炎性腫塊擴(kuò)大切除術(shù)25例中術(shù)后23例痊愈；行病變導(dǎo)管切除術(shù)36例、瘺管切除術(shù)17例及單純?nèi)榉壳谐g(shù)1例術(shù)后均痊愈；另外，137例患者中59例術(shù)后行Ⅰ期縫合，78例術(shù)后填塞紫草油紗布加壓包扎，定期在我科換藥。

2.2術(shù)后隨訪情況術(shù)后隨訪6～12個月，復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為5.84%，其中6例患者膿腫切開引流術(shù)后復(fù)發(fā)，其中5例給予穿刺抽膿、膿腔抗生素沖洗及局部硫酸鎂熱敷等保守治療后痊愈，1例再次行切開引流術(shù)后痊愈；2例伴有膿液的腫塊切除術(shù)后復(fù)發(fā)，及時給予抗生素抗炎治療及50%硫酸鎂濕熱敷后逐漸痊愈。

3 討論

目前，遷延性乳腺炎的病因尚不完全清楚，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥是導(dǎo)致本病的重要原因之一，主要由乳頭畸形或凹陷致導(dǎo)管排泄障礙、異常激素刺激致導(dǎo)管分泌物增多及感染等引起。另外，部分中、老年女性由于卵巢功能減退，乳腺導(dǎo)管呈退行性變導(dǎo)致其收縮力減退，從而引起導(dǎo)管分泌物潴留、感染。楊維良等[3]報道：由乳腺外傷、疾病或先天性乳頭發(fā)育不良等導(dǎo)致乳管的狹窄、阻塞和擴(kuò)張，使僅覆蓋于導(dǎo)管開口處的鱗狀上皮向擴(kuò)張的乳管內(nèi)延伸，其角化的碎屑和脂質(zhì)分泌物阻塞管腔，從而刺激管壁發(fā)生炎癥反應(yīng)。此外，乳腺導(dǎo)管狹窄不通暢或乳頭破裂還可繼發(fā)厭氧菌等的逆行感染[4]。亦有相關(guān)文獻(xiàn)報道在炎癥組織中找到棒狀桿菌[5]。

鑒于遷延性乳腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)率高、經(jīng)久不愈的特點(diǎn)，本研究認(rèn)為是否徹底清除炎性壞死組織及病變導(dǎo)管是治愈的關(guān)鍵，術(shù)中反復(fù)消毒殘腔可有效降低復(fù)發(fā)率。本研究根據(jù)患者乳腺炎的分類不同，采用不同的手術(shù)方式及相關(guān)輔助治療，所有患者手術(shù)均采用靜脈麻醉，術(shù)中行快速病理活檢以排除其他疾病及指導(dǎo)進(jìn)一步治療；對于有乳頭凹陷或畸形者，術(shù)中一并給予糾正。手術(shù)中除了切除炎性病變組織，還應(yīng)一并切除成為炎癥根源的阻塞、擴(kuò)張的病變導(dǎo)管；對于伴有先天性乳頭畸形、凹陷的患者，術(shù)中乳頭成型可避免術(shù)后遠(yuǎn)期再發(fā)；對于膿腫型乳腺炎，術(shù)中貫通各膿腔時應(yīng)盡量做鈍性分離，避免用銳性器械貫通而導(dǎo)致周圍健康組織繼發(fā)感染；同時術(shù)中還需考慮到術(shù)區(qū)厭氧菌等潛在的混合感染，故術(shù)中用雙氧水及黏膜碘反復(fù)清洗殘腔是必要的。此外，手術(shù)填塞加壓包扎的切口術(shù)后換藥亦很重要，及時清除壞死組織、徹底引流可促進(jìn)愈合。中藥輔助治療可有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[7]，臨床實(shí)踐證實(shí)應(yīng)用中藥紫草油紗布填塞換藥可獲得良好的效果，術(shù)后恢復(fù)快。

本研究中有9例患者在外院曾行2次以上切開引流術(shù)或炎性腫塊切除術(shù)，但乳腺炎反復(fù)發(fā)作，病程長者達(dá)數(shù)年。在我院行乳房炎性組織及病變導(dǎo)管徹底切除術(shù)后，預(yù)后良好，無復(fù)發(fā)?？紤]其既往手術(shù)反復(fù)失敗的原因：(1)切口小、引流不徹底；(2)術(shù)中有膿腔或炎性灶殘留；(3)未一并切除導(dǎo)致感染的病變導(dǎo)管；(4)術(shù)后換藥不規(guī)范等。

本研究137例患者中有8例術(shù)后復(fù)發(fā)，包括6例膿腫切開引流術(shù)和2例炎性腫塊擴(kuò)大切除術(shù)，考慮失敗原因主要為：(1)術(shù)中微小膿腔或感染灶殘留；(2)存在特殊細(xì)菌感染等。本研究外科治療術(shù)式的不足之處在于切除范圍大導(dǎo)致乳腺塑形困難，對術(shù)后美容效果有一定的影響。

綜上所述，遷延性乳腺炎的有效治療手段是徹底清除壞死組織及病變的乳腺導(dǎo)管，術(shù)中消毒殘腔及切口可有效預(yù)防炎癥復(fù)發(fā)，術(shù)后重視換藥、及時清除壞死組織等可促進(jìn)恢復(fù)。遷延性乳腺炎得到有效治療的同時兼顧美容效果是以后乳腺外科努力的方向。

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