磁共振診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的臨床意義

司馬斌，邱小偉

（浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 310003）

磁共振診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的臨床意義

司馬斌，邱小偉

（浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 310003）

目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠（CSP）的磁共振（MR）影像特點(diǎn)。方法：回顧性分析2013年1月至2013年9月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的11例CSP患者的MR檢查資料，總結(jié)其MR影像特征。結(jié)果：11例CSP均清楚顯示孕囊，其中4例呈囊狀信號特征，位于子宮下段前壁瘢痕處，囊壁厚薄均勻；4例中1例孕囊位于子宮肌層，3例向子宮肌層浸潤的同時(shí)向?qū)m腔內(nèi)生長。7例孕囊表現(xiàn)為混雜信號包塊影，向子宮前壁肌層浸潤生長，部分突入宮腔，其中1例同時(shí)向?qū)m腔外突出，局部肌層信號不連，子宮輪廓改變，膀胱受壓。增強(qiáng)后掃描團(tuán)塊影血供豐富，表現(xiàn)為包塊內(nèi)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)片狀明顯不均勻強(qiáng)化，7例均見切口處或切口周圍明顯強(qiáng)化，積血及囊液區(qū)無明顯強(qiáng)化。11例CSP均能清楚顯示手術(shù)瘢痕。增強(qiáng)掃描見孕囊附著處瘢痕明顯結(jié)節(jié)狀及團(tuán)片狀強(qiáng)化。結(jié)論：MR對CSP的診斷可以提供有價(jià)值的信息，是一種安全有效的檢查方法。

剖宮產(chǎn)術(shù)；切口妊娠；磁共振成像

子宮切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切口瘢痕的微小縫隙，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，該病是一種特殊類型的異位妊娠[1]，若處理不當(dāng)，將會(huì)因大出血或子宮破裂而切除子宮，甚至危及生命，因此，早期診斷顯得尤為重要。本研究回顧性分析本院收治的11例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的CSP患者的磁共振（magnetic resonance，MR）檢查資料，旨在評價(jià)MR檢查在CSP診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2013年1月至2013年9月于我院行MR檢查，并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的子宮下段剖宮產(chǎn)切口妊娠患者11例，年齡22～38歲，平均26.3歲，孕次1～4次，平均2.1次。本組病例均有子宮下段剖宮產(chǎn)史。所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間40～83 d，均以停經(jīng)、尿絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）陽性就診。6例表現(xiàn)為下腹痛伴不規(guī)則陰道流血（其中2例曾在外院行藥物流產(chǎn)后陰道不規(guī)則流血），2例僅表現(xiàn)為陰道流血，2例表現(xiàn)為下腹痛，1例無明顯不適。入院前均行常規(guī)超聲檢查，10例診斷為CSP，1例懷疑宮頸妊娠。

1.2 儀器和方法 采用荷蘭PHILIPS Achieva 3.0T超導(dǎo)型智能MR全身掃描儀。體部線圈，患者取仰臥位，平靜呼吸，掃描范圍包括整個(gè)盆腔。FOV 400 mm×400 mm，層厚3～4 mm，層距1～2 mm。矩陣288×248。MR平掃：橫斷面快速自旋回波（TSE）T1WI序列，TR 370 ms，TE 10 ms；常規(guī)橫斷面和矢狀面（TSE）T2WI序列，TR 4 400 ms，TE 90 ms；冠狀面及矢狀面脂肪抑制（SPAIR）T2WI序列，TR 9 400 ms，TE 90 ms。增強(qiáng)掃描采用橫斷面脂肪抑制（SPAIR）T1WI序列，加掃冠狀或矢狀位（TSE）T1WI，掃描參數(shù)同平掃。對比劑采用Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，以2.0 mL/s流率由高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，3～8 min后掃描。

1.3 MR圖像分析 由2名從事MR影像學(xué)診斷的高年資專業(yè)醫(yī)師共同閱片，主要觀察孕囊著床的位置、孕囊的大小形態(tài)及植入子宮肌層情況、前次手術(shù)瘢痕位置、孕囊與瘢痕的關(guān)系、子宮峽部前壁厚度及孕囊與膀胱間肌層厚度。

2 結(jié)果

11例MR圖像上均能清晰顯示孕囊（本組3例具有代表性的MR圖像見圖1-3），術(shù)前均診斷正確。11例CSP患者均行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，并于超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)中刮出組織均送病理檢查，術(shù)后病理均證實(shí)為瘢痕妊娠或妊娠組織殘留。

4例孕囊呈囊狀信號，孕囊在T1WI上表現(xiàn)為邊界不清圓形、橢圓形低信號影（見圖1a）。T2WI上表現(xiàn)為高信號，囊腔內(nèi)容物信號均勻，腫塊邊界較清，但囊壁與宮腔高信號存在容積效應(yīng)，顯示欠佳（見圖1b）。其中1例位于子宮下段前壁肌層內(nèi)，3例孕囊向子宮肌層浸潤，同時(shí)部分突向?qū)m腔內(nèi)。前壁峽部見肌層菲薄或信號不均，孕囊與膀胱間肌層厚度1～4 mm。增強(qiáng)T1WI可清晰地顯示均勻薄層囊壁，內(nèi)為低信號囊液，囊壁厚薄均勻（見圖1d）。

圖1 患者，女性，25歲，診斷為CSP

圖2 患者，女性，29歲，診斷為CSP

7例孕囊表現(xiàn)為混雜信號包塊影，向子宮前壁肌層浸潤生長，部分突入宮腔（見圖2c），其中1例同時(shí)向?qū)m腔外突出，局部肌層信號不連，子宮輪廓改變，膀胱受壓。2例行藥物流產(chǎn)后陰道不規(guī)則流血者表現(xiàn)為子宮前壁峽部瘢痕處不規(guī)則混雜信號影，部分向前突入肌層，內(nèi)見短T1短T2出血信號，增強(qiáng)后孕囊及瘢痕附著處見明顯結(jié)節(jié)狀、團(tuán)片狀強(qiáng)化（見圖3a-b），診斷為CSP藥流不全，后經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為胎盤組織殘留伴胎盤床反應(yīng)。余5例中2例孕囊內(nèi)見出血信號，2例宮腔內(nèi)見出血信號，局部出血者，信號復(fù)雜多樣，表現(xiàn)為T1WI及T2WI呈不均勻的高、低混雜信號改變，脂肪抑制掃描，原T1WI高信號區(qū)仍然呈高信號改變，以與脂肪信號區(qū)別，部分病灶邊界欠清。增強(qiáng)后掃描團(tuán)塊影血供豐富，表現(xiàn)為包塊內(nèi)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)片狀明顯不均勻強(qiáng)化，7例均見切口處或切口周圍明顯強(qiáng)化（見圖2d），積血及囊液區(qū)無明顯強(qiáng)化。

圖3 患者，女性，32歲，診斷為CSP

11例CSP均能清楚顯示手術(shù)瘢痕，10例表現(xiàn)為肌層變薄或信號不均勻，局部子宮壁向內(nèi)凹陷或皺縮。1例為瘢痕子宮，表現(xiàn)為子宮峽部前壁偏左側(cè)肌層明顯不均勻增厚，呈放射狀，子宮壁明顯增厚，宮腔變形，孕囊向瘢痕邊緣肌層浸潤，局部肌層信號不連。增強(qiáng)掃描見孕囊附著處瘢痕明顯結(jié)節(jié)狀及團(tuán)片狀強(qiáng)化（見圖1a-d）。

3例伴盆腔積液，表現(xiàn)為宮體周圍或子宮直腸窩內(nèi)T1WI呈低信號、T2WI及SPAIR-T2WI序列均呈高信號影，不規(guī)則形。1例伴右側(cè)附件區(qū)囊腫。

3 討論

3.1 CSP的病因及病理 CSP是一種特殊類型的異位妊娠，根據(jù)國外文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)，剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠發(fā)生率約為1∶2 000[2]。其形成原因迄今為止尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮內(nèi)膜、子宮切口術(shù)后愈合不良、子宮切口部位某些炎癥因子對受精卵產(chǎn)生趨化作用等因素，使受精卵在瘢痕處著床與CSP形成有關(guān)[3-4]。CSP著床部位血供有限，血管和肌層難以隨著孕囊發(fā)育而相應(yīng)生長，常導(dǎo)致早期流產(chǎn)，又因切口瘢痕處多為纖維結(jié)締組織，肌肉組織含量較少，且胚胎附著面血供豐富，所以流產(chǎn)后血竇不易關(guān)閉，難以止血。

Vial等[5]報(bào)道CSP有兩種生長方式：一種是孕囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，向膀胱、腹腔方向生長，滋養(yǎng)細(xì)胞逐漸侵入子宮肌層，這種生長方式通常于早期發(fā)生大出血，甚至隨著妊娠的進(jìn)行穿透子宮肌層而導(dǎo)致子宮破裂；另一種方式是孕囊種植在瘢痕處但向?qū)m腔方向生長，可以期待到活產(chǎn)，但是仍有致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)。本組中7例孕囊表現(xiàn)為混雜信號包塊影，向子宮前壁肌層浸潤生長，部分突入宮腔，其中1例CSP患者見孕囊呈包塊狀混雜信號影，部分向?qū)m腔內(nèi)生長，部分向?qū)m腔外突出，局部肌層信號不連，子宮輪廓改變，膀胱受壓。張向群等[6]認(rèn)為妊娠囊同時(shí)向子宮肌層及宮腔內(nèi)突出生長，其原因可能為隨妊娠月份增加，孕囊向?qū)m腔內(nèi)突出生長阻力小有關(guān)。

3.2 CSP的MR診斷要點(diǎn)

3.2.1 孕囊位于子宮下段前壁峽部或前壁肌層內(nèi)：本組11例CSP中10例以矢狀面T2WI及T2WI-SPAIR或增強(qiáng)矢狀面T1WI顯示最佳，1例瘢痕型子宮因手術(shù)瘢痕及孕囊均位于子宮下段前壁偏左側(cè)，以軸位顯示最佳。矢狀面T2WI可較好地顯示子宮壁三層結(jié)構(gòu)情況，從而明確妊娠囊部位、大小及與子宮肌層的關(guān)系。包塊型孕囊增強(qiáng)T1WI除顯示孕囊強(qiáng)化外，還顯示其瘢痕附著處明顯結(jié)節(jié)狀、團(tuán)片狀強(qiáng)化，提示此強(qiáng)化位置即種植位置。Rotas等[7]認(rèn)為妊娠物種植于子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍，完全位于子宮腔外。有學(xué)者[6]認(rèn)為，孕囊是否位于宮腔不應(yīng)作為診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)，孕囊是否位于肌層，或者侵入肌層生長才是CSP診斷的關(guān)鍵。本組11例中除1例孕囊位于子宮下段前壁肌層內(nèi)，10例孕囊向子宮肌層浸潤的同時(shí)向?qū)m腔內(nèi)生長，支持后者觀點(diǎn)。

3.2.2 宮頸管內(nèi)無孕囊：CSP主要需與宮頸妊娠相鑒別。宮頸妊娠表現(xiàn)為子宮體正?；蛏源?，宮頸明顯膨大，與宮體相連呈長葫蘆狀，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，外口擴(kuò)張，宮頸內(nèi)可見孕囊結(jié)構(gòu)。本組病例入院前均行常規(guī)B超檢查，其中1例懷疑為宮頸妊娠，后行MR檢查，發(fā)現(xiàn)不規(guī)則混雜信號影位于子宮下段前壁，部分突入肌層，局部肌層菲薄，部分向后突入宮頸管內(nèi)口，宮頸管及內(nèi)口稍擴(kuò)大，MR診斷為CSP，后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。常規(guī)超聲對CSP的診斷，主要根據(jù)滋養(yǎng)血管的來源判斷孕囊著床的位置及與子宮切口的關(guān)系，而且超聲診斷很大程度上依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)，難免發(fā)生誤判。隨著新型聲學(xué)造影劑的出現(xiàn)，超聲造影能夠反映正常組織和病變組織的血流灌注情況，對孕囊型和不均質(zhì)團(tuán)塊型CSP均有較特征性增強(qiáng)，能夠?yàn)镃SP的診斷及鑒別診斷提供依據(jù)[4]。

3.2.3 膀胱與妊娠囊間肌壁薄弱：在非妊娠狀態(tài)下，子宮前壁峽部長約1 cm，因其缺乏豐富的肌層組織，因此收縮力差，出血后不易止血。由于剖宮產(chǎn)造成子宮下段切口部位的手術(shù)瘢痕及孕囊植入，所以前壁峽部肌層較后壁峽部肌層明顯變薄且厚薄不均。本組病例均表現(xiàn)為前壁峽部見肌層菲薄或信號不均，孕囊與膀胱間肌層厚度1～4 mm，1例包塊型孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長同時(shí)向外突出子宮輪廓外，壓迫膀胱。

3.3 MR檢查的優(yōu)點(diǎn) 目前，經(jīng)陰道B超在CSP的診斷中起著至關(guān)重要的作用，已成為首選的輔助檢查方法[8]。MR有良好的軟組織分辨率，能直觀地顯示盆腔內(nèi)各器官的解剖結(jié)構(gòu)、各組織間的層次，具有血腫及出血的特征性信號。MR多序列、多平面成像，對子宮肌層及瘢痕組織能夠清晰顯示，可以直觀地顯示妊娠胚囊及其與周圍組織器官的關(guān)系，并能對胚囊植入部位進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，增強(qiáng)掃描顯示其血供豐富，有利于評估潛在出血風(fēng)險(xiǎn)，因此在超聲診斷不能明確或有困難時(shí)，或臨床制訂治療方案前，MR可以提供更多有用信息。總之，對于CSP的診斷，MR檢查不失為一種新的安全有效的檢查手段。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Objective:To analyze MR fndings of cesarean scar pregnancy (CSP).Methods:The MR fndings in 11 patients who were diagnosed as CSP by surgery and pathology from January 2013 to September 2013were retrospectively analyzed, and the features of the MR fndings were summarized.Results:All gestational sacs (11) were clearly detected by MR. Among the 11 cases, gestational sac presented as cystic mass with smooth margin located within the scar of uterine wall at the lower anterior uterus in 4 cases. In 1 of the 4 cases, gestational sac was found within the myometrium, whereas in the remaining 3 cases, gestational sac was found partially within the myometrium with extension into the uterine cavity. In the remaining 7 of the 11 cases, gestational sac presented as irregular, multilobolated mass, growing deeply into the myometrium as well as into the uterine cavity. In 1 of the 7 cases, gestational sac was found growing outside the uterine cavity, the signal of the uterine wall was disconnected, and the bladder was pressured. In the 7 cases, gestational sacs were rich in blood supply. An enhancing solid component with a heterogeneous mass could be seen. 7 cases showed mass enhancement in the surgical scars or around the scars, and no enhancement in the part of hemorrhage and liquid. The Cesarean scar was clearly detected by MR. Conclusion: The test of MR is safe and effective, which can provide useful information in the diagnosis of CSP.

cesarean section; cesarean scar pregnancy; magnetic resonance imaging

R445.2

B

1000-2138（2014）12-0905-04

2014-01-09

司馬斌（1985-），男，江蘇常州人，住院醫(yī)師，在職碩士生。

邱小偉，副主任醫(yī)師，Email：247685310@qq.com。

The clinical signifcance of MR in the diagnosis of cesarean scar pregnancy

SIMA Bin, QIU Xiaowei. Department of Radiology, Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou, 310003