動態(tài)腦電圖，視頻腦電圖和多導(dǎo)睡眠圖

山東省淄博市精神衛(wèi)生中心心理科＊ 路英智 任清濤 吳英麗山東省淄博市職業(yè)病防治院內(nèi)科 宗莉

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動態(tài)腦電圖，視頻腦電圖和多導(dǎo)睡眠圖

山東省淄博市精神衛(wèi)生中心心理科＊ 路英智 任清濤 吳英麗
山東省淄博市職業(yè)病防治院內(nèi)科 宗莉

一、動態(tài)腦電圖

所 謂 動 態(tài) 腦 電 圖（ambulatory EEG，AEEG）是指在患者24小時正?；顒又羞M(jìn)行腦電監(jiān)測［1］。又稱動態(tài)腦電圖監(jiān)測、24小時腦電監(jiān)護(hù)、便攜式數(shù)字化腦電記錄盒、腦電Holter及Oxford，由英國Quy創(chuàng)立［2］。盤狀電極由火棉膠固定，導(dǎo)線與帶有放大器的腰盒相連，起初為4導(dǎo)，80年代發(fā)展為8導(dǎo)。腦電信號記錄在標(biāo)準(zhǔn)的錄音磁帶上，120min的磁帶可記錄24小時。如遇發(fā)作速撳按鍵以作為標(biāo)記。記錄完畢后，磁帶在回放機熒光屏上進(jìn)行回放，每屏可顯示8S或16S的腦電信號。如沒有按停止鍵或有特殊的標(biāo)記，回放機即以快速度進(jìn)行回放，也可根據(jù)需要一頁一頁地顯示。回放機要與標(biāo)準(zhǔn)腦電圖儀聯(lián)接，便于將陽性腦電記錄于紙保存［1-3］。

AEEG用于臨床的適應(yīng)癥［3］：（1）懷疑癲癎者；（2）對臨床驚厥發(fā)作不典型者；（3）診斷為癲癎但腦電圖多次正常者；（4）癲癎發(fā)作類型待定者；（5）對正規(guī)的的抗癲癎藥治療效果不佳者；（6）發(fā)作性疾?。唬?）睡眠中的發(fā)作性障礙；（8）腦器質(zhì)性腦病。AEEG的最佳適應(yīng)證是［1、3］：應(yīng)選擇在發(fā)作時可能有特征性的腦電圖變化，并在發(fā)作后立即恢復(fù)正常狀態(tài)的病例。

二、視頻腦電圖

視頻腦電圖（video EEG，VEEG），又稱錄像腦電圖、腦電圖視聽監(jiān)測、長程視頻影像監(jiān)護(hù)、閉路電視腦電圖等［4］。此種方法又可分為近距離和遠(yuǎn)距離兩種。近距離（通常指醫(yī)院內(nèi)）VEEG系指在使用至少10個導(dǎo)程的腦電圖給患者記錄的同時，進(jìn)行電視攝像，兩者在時間上必須同步。2000年后研制的儀器通常為彩色錄像及有分離屏幕技術(shù)，即用一個廣角鏡頭監(jiān)測全身，用另一個特寫鏡頭監(jiān)測面部，真實地再現(xiàn)患者面部表情、植物神經(jīng)變化及全身的情況，可顯示腦電活動與臨床表現(xiàn)的相互聯(lián)系。操縱VEEG裝置時，通常由一名醫(yī)生對一名患者，也可在一個自動監(jiān)護(hù)室同時對數(shù)名患者進(jìn)行觀察［4-6］。遠(yuǎn)距離（指醫(yī)院外）VEEG方法為先在頭皮上安放電極及一個發(fā)射器，然后從一個天線接收發(fā)射器傳來的腦電訊號，由熒光屏顯示。這樣受試者仍可在某地室內(nèi)自由活動，同時攝像機將患者的情況拍攝下來在熒光屏上顯示；如果患者正出現(xiàn)疾病發(fā)作的情況，發(fā)作類型及腦電改變可同步出現(xiàn)。但是，該方法不能離開這個房間的限制，一般也只有二臺攝像機［4、5、7］。為了節(jié)省，也可采取當(dāng)病人感到即將發(fā)作或被監(jiān)護(hù)人發(fā)現(xiàn)發(fā)病先兆時，再按鍵使監(jiān)測錄像系統(tǒng)啟動，對患者進(jìn)行針對性監(jiān)測。

VEEG技術(shù)的核心是腦電圖與日常測試時的視像和聲音的合并。觀察者更可隨意在熒幕上增大或縮小畫面，移動畫面和直接跳至記錄上指定的時間或事項，其視像和聲音都能即時同步顯現(xiàn)。因而其最佳適應(yīng)證，首推用于精神病患者的司法鑒定；其次精神運動性癲癎及發(fā)作性疾病。癲癎發(fā)作的國際分類就是在VEEG工作基礎(chǔ)上制定完善的。

三、多導(dǎo)睡眠圖

多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnogram，PSG）又稱睡眠腦電圖。現(xiàn)行正規(guī)PSG監(jiān)測除腦電圖外，應(yīng)包括心電圖、肌電圖、眼動圖、胸式和腹式呼吸張力圖、鼻及口通氣量、體位體動、血氧飽和度以及陰莖海綿體肌容積等10余個通道的生理信號。這里需要說明的是，儀器設(shè)備上有二種方法可供選擇。既有使用AEEG儀器作PSG監(jiān)測，更多使用PSG儀及其睡眠軟件作睡眠測定。主要用于睡眠和夢境研究以及抑郁癥和睡眠呼吸暫停綜合征的診斷［8］。

1.睡眠研究［8-10］：是睡眠學(xué)和腦電圖學(xué)的重要組成部分，也是當(dāng)今世界上科學(xué)研究的熱點之一。PSG的問世對睡眠的研究具有決定意義。之前長期以來認(rèn)為睡眠狀態(tài)僅與EEG的同步化慢波相聯(lián)系，睡眠是一個單一進(jìn)程。借助于早期的PSG技術(shù)，美國Kleitman和Aserinsky發(fā)現(xiàn)人類的睡眠不是一個均一狀態(tài)，而是有兩個不同的時相周期交替。他們第一次觀察并描述了眼快動睡眠（rapid eye movement sleep，REM），即一種深度睡眠伴有眼球快速水平運動的狀態(tài)。以后又發(fā)現(xiàn)，除眼球快速運動外，REM期內(nèi)容更為復(fù)雜。在此睡眠期間，各種感覺功能進(jìn)一步減退，以致較難喚醒；骨骼肌反射活動和肌緊張進(jìn)一步減弱，肌肉幾乎完全松弛；植物性神經(jīng)機能下降但不穩(wěn)定，有血壓升高，心率增塊，呼吸加快和不規(guī)則等情況。REM睡眠這一特點可能是某些疾病如心絞痛、心肌梗塞等在夜間突然發(fā)作的部分原因。

美國Rechtscbaff和Kales編制了《人類睡眠階段標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語、技術(shù)及劃分系統(tǒng)手冊》，其推薦的記錄技術(shù)和劃分準(zhǔn)則，尤其是過去難以統(tǒng)一的一些特殊情況的劃分處理原則，被多數(shù)睡眠研究機構(gòu)和臨床應(yīng)用普遍遵循。按此標(biāo)準(zhǔn)劃分，可以見到下面幾種情況：覺醒（W）：EEG主要波率為α節(jié)律；伴有眼球運動和眨眼；張力性肌電波幅較高。NREM睡眠階段：EEG以慢波為主，無明顯眼球運動，肌張力降低。1.第一階段（S1）：α波降至50%以下，代以逐漸增多的θ波，為低電壓混合頻率EEG，后期可出現(xiàn)駝峰波；眼球運動變慢；張力性肌電稍降低。2.第二階段（S2）：EEG出現(xiàn)明確的睡眠紡錘和K綜合波，高幅慢波（75μV以上，每秒2次以下）在20%以內(nèi)；眼球運動基本消失；張力性肌電稍降低。3.第三階段（S3）：高幅慢波（δ波）超過20%，無眼球運動；張力性肌電降低。4.第四階段，（S4）：高幅慢波（δ波）超過50%，無眼球運動；張力性肌電降低。REM睡眠階段：EEG與S1類似；有鋸齒波提示REM開始，α波增多；伴有快速眼球運動；張力性肌電最低。在整個睡眠過程中NREM睡眠和REM睡眠的時相交替存在。在正常睡眠過程中，上述各期規(guī)則地按順序出現(xiàn)，即從清醒-慢波睡眠S1-S2-S3-S4，然后腦電又向相反的方向發(fā)展而重新出現(xiàn)S3-S2-第1期REM睡眠，接著再重復(fù)慢波睡眠S2-S3-S4-S3-S2后才能進(jìn)入第二次REM睡眠。如此周而復(fù)始地形成規(guī)則的周期性變化，這樣的周期變化一夜中出現(xiàn)3～5次。

2.夢境研究［11-12］：夢是一種幻覺樣主觀體驗，歷來夢的唯一證人只是夢者本人。由于夢境虛無漂渺，不易作客觀分析，因而關(guān)于夢的種種學(xué)說，臆測居多，往往帶有濃厚的神秘與離奇色彩。這種情況給夢的研究帶來了方法學(xué)上的困難，使這方面研究長期停留在主觀水平上。PSG問世獲得了一個突破，發(fā)現(xiàn)兩種睡眠狀態(tài)有著明確區(qū)別的電標(biāo)志。目前，我們第一次有了能說明夢態(tài)特征的儀器和測量。借助PSG進(jìn)行的一些研究已揭開了這個薄紗，即夢是REM時的特征。在腦發(fā)育成熟后，夢主要出現(xiàn)在REM期，此時，儀器自動喚醒受試者，80%訴說正在做夢，且人物、情景逼真，故事性強。這一發(fā)現(xiàn)很有意義，因為REM期，人體的代謝過程和大腦皮層細(xì)胞活動與正?；顒硬畈欢嗟?。而在NREM叫醒只有7～10%正在做夢，且內(nèi)容是一些支離破碎的東西，鮮明的較少。

3.在抑郁癥中的應(yīng)用［13，14］

雖然弗洛伊德時代建立的精神障礙患者的夢的心理機制是失敗的，但現(xiàn)代電生理學(xué)的研究進(jìn)步仍不斷提示我們，與“夢”密切相關(guān)的REM睡眠生理過程的研究，仍是我們認(rèn)識精神障礙的一個特殊窗口。抑郁癥PSG有其相對特定的睡眠結(jié)構(gòu)模式。目前趨向一致的意見有：（1）REM期睡眠：Kupfer提出，REM睡眠潛伏期縮短對于情感障礙可能具有特異性。嗣后，一些研究者又發(fā)現(xiàn)重性抑郁癥患者REM睡眠的數(shù)量、強度和密度均有所增加，第1個睡眠周期的REM期睡眠時間延長。（2）NREM期睡眠的變化：包括Ⅰ期睡眠增多，慢波睡眠減少，慢波活動密度降低，波幅絕對值降低等，在第一個NREM睡眠周期尤為明顯。此外，除全夜慢波活動總量減少外，其分布優(yōu)勢也由第1個NREM期轉(zhuǎn)至第2個NREM期。（3）睡眠連續(xù)性受損：包括睡眠潛伏期延長，夜間醒起次數(shù)增多及早醒等。

睡眠剝奪（sleep deprivation）也就是禁睡誘發(fā)試驗?？煞譃槿克邉儕Z（指NREM和REM睡眠兩期均予剝奪）、選擇性睡眠剝奪（目前集中研究剝奪REM睡眠的試驗，第一夜被剝奪，第二夜則加倍補償，持續(xù)數(shù)夜剝奪，可使患者一入睡就做夢）和部分睡眠剝奪（指剝奪后半夜睡眠）之類。睡眠剝奪治療抑郁癥是最近十年的一項進(jìn)展，臨床發(fā)現(xiàn)，整夜睡眠剝奪及部分睡眠剝奪對大約60%左右的抑郁病人有抗抑郁作用，而對正常人卻不會引起情緒提高。睡眠剝奪后癥狀改善的抑郁病人在恢復(fù)睡眠時睡眠潛伏期、睡眠效率及睡眠維持等都得到改善，而癥狀未改善者則無變化。還有人報導(dǎo)，癥狀改善者在恢復(fù)睡眠時REM潛伏期延長。

4．與其他新技術(shù)的結(jié)合［15、16］

睡眠機制研究的核心是REM睡眠是如何產(chǎn)生、維持并與NREM周期交替出現(xiàn)。現(xiàn)已清楚低位腦干內(nèi)主要為去甲腎上腺素能神經(jīng)原的蘭斑核和主要為5-羥色胺能神經(jīng)原的中縫核可能是特異性睡眠中樞。實驗證明，蘭斑的中、上部通過上行纖維和腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)啟動NREM睡眠；中縫核的下端激發(fā)興奮藍(lán)斑核下部，啟動REM睡眠。但對人體的直接研究，尤其是皮層和皮層下結(jié)構(gòu)的功能部位尚不清楚。

歐美近年將單光子發(fā)射掃描（SPECT）正電子發(fā)射掃描（PET）所顯示的區(qū)域腦血流（rCBF）和區(qū)域葡萄糖利用的研究手段引入到該領(lǐng)域，在動物體和人體結(jié)合PSG儀監(jiān)測，探討睡眠時相轉(zhuǎn)換的皮層發(fā)生和參與部位。Maquet通過對REM期與清醒期rCBF的比較發(fā)現(xiàn)，在REM期rCBF顯著增加的區(qū)域有：扣帶前部、雙側(cè)杏仁體、島蓋頂部、左側(cè)丘腦和腦橋、前額外側(cè)皮質(zhì)、雙側(cè)頂區(qū)及扣帶后側(cè)皮質(zhì)血流減少。數(shù)份研究比較一致的發(fā)現(xiàn)，部分邊緣、旁邊緣結(jié)構(gòu)及額前區(qū)參與REM期的形成。采用PET、SPECT對REM相關(guān)功能部位的研究國外雖剛開始，但初步工作已取得重要結(jié)果，提示在精神科領(lǐng)域中可能有重要的研究前景，是今后的方向。最近Brau的睡眠剝奪后激發(fā)REM反跳，發(fā)現(xiàn)的枕葉參與REM形成的特殊視覺皮層過程，更為這類研究在精神科的意義帶來了新的啟示。

REM 睡眠是最具有特點和持續(xù)時間較長的時相變化之一，既有腦電和植物神經(jīng)系統(tǒng)等生理變化，又多富有夢境出現(xiàn)的心理活動，因此REM 睡眠從方法學(xué)和理論意義上是實現(xiàn)腦電和腦成像同步研究的最佳結(jié)合點之一。

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2 劉名順，閻寶云，董全勝，等主編，現(xiàn)代實用腦電地形圖學(xué).第一版.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社. 2013：28-31.

3 張明島，陳興時編著.腦誘發(fā)電位學(xué).第2版.上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?007：367-393.

4 沈漁邨主編.精神病學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：187-237.

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6 鄺學(xué)媚，劉紅敏. 顱腦手術(shù)后發(fā)作性癲癎患者視頻腦電圖監(jiān)測的臨床意義. 中國實用神經(jīng)疾病雜志.2013，16（5）：20-22.

7 李沁晏，蔣鴻飛，吳小娟，等. 兒童重癥手足口病不同病情階段視頻腦電圖特征與臨床（附48例報告）. 現(xiàn)代電生理學(xué)雜志. 2013，（1）：9-11.

8 陳興時，張明島. 精神病多導(dǎo)睡眠圖（PSG）研究及評價.國外醫(yī)學(xué). 精神病學(xué)分冊. 2009；17（2）：65-69.

9 Steriade M，Amzica F. Coalescence of sleep rhythms and their chronology in corticothalamic networks［J］. Sleep Research Online 1998，1（1）：1-10.

10 Amzica F，Steriade M. Cellular substrates and laminar profile of sleep K-complex Neuroscience .1997b；82：671-686.

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12 Dresler M，Wehrle R，Spoormaker VI，et al. Neural correlates of dream lucidity obtained from contrasting lucid versus nonlucid REM sleep：a combined EEG/fMRI case study. Sleep. 2012，35（7）：1017-20.

13 Sculthorpe LD，Douglass AB. Sleep pathologies in depression and the clinical utility of polysomnography. Can J Psychiatry . 2010，55（7）：413-21.

14 Clark CP，Gillin JC，Golshan S，et al. Polysomnography and depressive symptoms in primary alcoholics with and without a lifetime diagnosis of secondary depression and in patients with primary major depression. J Affect Disord，1999. 52（1-3）：177-85.

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16 Smith MT，Perlis ML，Chengazi VU，et al. NREM sleep cerebral blood flow before and after behavior therapy for chronic primary insomnia：preliminary single photon emission computed tomography （SPECT） data. Sleep Med. 2005，6（1）：93-4.

（2013-收稿）

山東省淄博市科技局（2014）及淄博市精神疾病醫(yī)院科研基金資助項目。

* 郵政編碼：255100

10.3969/j.issn 1672-0458.2014.01.015