帶蒂皮瓣修復(fù)手指深度燒傷創(chuàng)面

練至真，謝春生，鄭 斌

帶蒂皮瓣修復(fù)手指深度燒傷創(chuàng)面

練至真，謝春生，鄭 斌

創(chuàng)傷和損傷；手關(guān)節(jié)；皮膚移植；燒傷；外科皮瓣

對手指深度燒傷危害性的認(rèn)識不足或者缺乏良好的修復(fù)技術(shù)易導(dǎo)致治療結(jié)果不滿意［1］。如何合理應(yīng)用皮瓣技術(shù)修復(fù)手指深度燒傷創(chuàng)面仍值得探討。筆者選用安全易行的4種類型帶蒂皮瓣修復(fù)手指深度損傷，取得滿意療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2007年3月－2012年2月手指燒傷損傷住院病例，以手部創(chuàng)面處理原則［2］，遴選需要進(jìn)行皮瓣移植的患者共14例（同期手指深度燒傷共19個病例，其他病例使用游離皮片移植）15個手指16個創(chuàng)面。男性11例，女性3例，年齡（21±4）歲（3～68歲）。其中電接觸損傷10例，熱固體灼傷2例，熱壓傷2例。創(chuàng)面分布：拇指2個，食指6個，中指5個，環(huán)指1個，小指2個，涉及掌側(cè)12例，單純背側(cè)4例。清創(chuàng)后創(chuàng)面大小0.8cm×0.6cm～2.1cm×1.9cm。全部創(chuàng)面以帶蒂皮瓣修復(fù)，其中隨意皮瓣修復(fù)3個創(chuàng)面，掌背皮瓣修復(fù)3個創(chuàng)面，指背皮瓣修復(fù)7個創(chuàng)面，腹壁皮瓣修復(fù)3個創(chuàng)面。

1.2 手術(shù)方法 入院后盡早進(jìn)行手術(shù)，在充分溝通和尊重患者意愿的前提下選擇皮瓣供區(qū)。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉（腹部皮瓣時增加局部麻醉或全身麻醉），

使用上肢氣壓止血帶進(jìn)行手術(shù)。首先在肉眼下初步創(chuàng)面清理，后在手術(shù)顯微鏡4～12倍放大下進(jìn)一步徹底清創(chuàng)，必要時顯微輔助判斷創(chuàng)面鄰近組織是否完全健康。在清創(chuàng)完畢后，進(jìn)一步確認(rèn)修復(fù)手術(shù)計劃的合理性。

1.2.1 隨意皮瓣 2例為V-Y推進(jìn)方式修復(fù)中指指端縱軸＜1cm的創(chuàng)面，按照創(chuàng)面大小和位置設(shè)計縱長軸三角形皮瓣，皮瓣推進(jìn)后“Y”形直接縫合。1例為小指近節(jié)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)創(chuàng)面，以創(chuàng)面尺側(cè)緣為蒂設(shè)計掌背1∶2縱長軸皮瓣，旋轉(zhuǎn)近120°，供區(qū)直接縫合。

1.2.2 掌背皮瓣 第2掌背動脈皮瓣2例，第4掌背動脈皮瓣1例。以第2掌背動脈皮瓣為例，根據(jù)創(chuàng)面位置形態(tài)，以指蹼游離緣中點(diǎn)近側(cè)15mm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以2、3掌骨間隙為軸線，自皮瓣蒂部開始分離，縱行切開指蹼，顯露指蹼動脈血管束（顯而不露），保留該血管周圍組織，形成約0.5cm均衡寬度的皮瓣蒂，逐漸往皮瓣尾端游離，在跨越掌骨頭時注意發(fā)現(xiàn)掌側(cè)穿支和皮支，掌背動脈繼續(xù)深在（骨間肌肌膜下）而皮支已淺出，如果皮瓣未跨越腕掌關(guān)節(jié)則只使用皮支血管。皮瓣明道或暗道轉(zhuǎn)位，供區(qū)直接縫合。

1.2.3 指背皮瓣 軸型皮瓣3例（其中鄰指轉(zhuǎn)位1例），指動脈背側(cè)支血管蒂皮瓣3例（其中拇指橈背側(cè)皮瓣和尺背側(cè)皮瓣各1例）、筋膜蒂皮瓣1例。以中指指背軸型皮瓣修復(fù)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)橈側(cè)創(chuàng)面為例，以中指中節(jié)近側(cè)中點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣大小限制于不跨越關(guān)節(jié)，自皮瓣尾端游離，開始游離時皮瓣不帶指背靜脈，而在近皮瓣蒂部緊貼骨膜分離，不驅(qū)血的止血帶下肉眼可以看見指動脈背側(cè)支和指神經(jīng)背側(cè)支，根據(jù)皮瓣轉(zhuǎn)位需要調(diào)整蒂寬，也可以改變?yōu)榻钅さ倩蜓艿倨ぐ?，皮瓣可攜帶皮神經(jīng)。供區(qū)帶真皮下血管網(wǎng)皮片移植，輕加壓打包包扎固定，12～15d打開敷料。

1.2.4 腹壁皮瓣 修復(fù)食指背側(cè)創(chuàng)面2例，修復(fù)中指創(chuàng)面1例。手術(shù)前患者自主放置舒適位置，即為供區(qū)部位。依據(jù)創(chuàng)面形態(tài)設(shè)計皮瓣，自皮瓣尾端開始，根據(jù)組織需要量切取皮瓣；通?？梢园l(fā)現(xiàn)顯著的皮支血管，依據(jù)皮支血管走行方向繼續(xù)形成蒂部，如果沒有顯著的皮支血管，則設(shè)計寬而短的皮瓣蒂。供區(qū)直接縫合。術(shù)后7～14d斷蒂，同時進(jìn)一步外觀修整。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練 本組病例住院期間由康復(fù)科派駐治療師參加術(shù)后查房并進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療，出院后在康復(fù)科門診康復(fù)治療。

1.4 療效評價

1.4.1 隨訪方式 復(fù)診或走訪（面談方式）。

1.4.2 醫(yī)生評價 包括3項(xiàng)：（1）術(shù)后皮瓣成活情況。（2）采用手指關(guān)節(jié)總活動度（TAM）評分法進(jìn)行術(shù)后手指功能評價［3］。（3）皮瓣兩點(diǎn)分辨覺。

1.4.3 患者主觀外觀滿意度評分 以“因?yàn)橥鈧褪中g(shù)，移植區(qū)和皮瓣供區(qū)外觀不再完美。請你回顧近段時間的日常工作生活，是否經(jīng)常為外觀不完美而煩惱，并根據(jù)這個印象，進(jìn)行外觀滿意度百分制評分。”為調(diào)查問題的書面提示，配合口頭解釋，由被訪患者給定分值，記錄最后一次隨訪的時間和分值數(shù)據(jù)。

1.5 結(jié)果 14例中，9例急診手術(shù)，3例入院后3d內(nèi)手術(shù)，2例入院后7d內(nèi)手術(shù)。16個皮瓣中3例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣發(fā)生血性水泡，其中2例順利在術(shù)后14d拆線時已愈合，1例術(shù)后28d薄痂下愈合。13例14個手指15個創(chuàng)面隨訪3～26月，平均14.7月，1例失訪。TAM功能評定：優(yōu)8指，良5指，一般1指，優(yōu)良率92.9%。皮瓣兩點(diǎn)分辨覺為6～10mm，平均8.3mm?；颊邔﹨^(qū)和移植區(qū)的外觀主觀滿意度百分制評分平均84.0分。

1.6 典型病例

例1 男性，52歲，機(jī)磚廠機(jī)械沖擊損傷，機(jī)械損傷伴隨傷口組織熱灼傷，拇指遠(yuǎn)節(jié)尺側(cè)缺損，甲廓部分毀損。以拇指背尺側(cè)動脈為軸，拇指近節(jié)指動脈背側(cè)支為蒂，拇指尺背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，一期修復(fù)甲廓和手指組織豐滿度。術(shù)后2周拆線時外觀滿意（圖1）。

圖1 拇指尺背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)尺側(cè)創(chuàng)面Fig 1 The thumb dorso-ulnar skin flap to repair distal ulnar thumb wound

例2 男性，42歲，熱壓傷急診，示指背側(cè)軟組織缺損，伸肌腱部分缺損，甲廓部分毀損。術(shù)前確定手部放置舒適的腹壁供區(qū)，從皮瓣遠(yuǎn)端真皮血管網(wǎng)層開始，隨機(jī)遭遇肉眼可見的微小皮動脈并依此調(diào)整皮瓣設(shè)計，逐漸往深層解剖，確保主要皮動脈及其來源上級血管包含于皮瓣蒂內(nèi)，術(shù)后14d斷蒂并進(jìn)行甲廓重建。術(shù)后3月功能已經(jīng)恢復(fù)正常、外觀滿意（圖2）。

圖2 腹壁皮瓣修復(fù)示指背側(cè)創(chuàng)面Fig 2 Abdominal skin flap to repair index finger dorsal wound

2 討 論

手指深度燒傷在手燒傷中更富有挑戰(zhàn)性，要求醫(yī)生具備燒傷外科和手外科兩方面的知識和能力［4］。手部深度燒傷盡早修復(fù)效果更優(yōu)［5］，但在燒傷初期準(zhǔn)確識別創(chuàng)面組織活力具有一定難度。本組病例進(jìn)行顯微清創(chuàng)：組織活力識別更準(zhǔn)確、避免手指珍貴組織過多清除、有利于創(chuàng)面清創(chuàng)。在計劃選用鄰近供區(qū)時還可以顯微輔助判斷創(chuàng)緣組織、鄰近組織是否足夠健康。

手部創(chuàng)面修復(fù)與皮瓣選用原則已達(dá)成比較一致的共識，其中帶蒂皮瓣的實(shí)用價值更多被重視［6］。本組共使用4種類型帶蒂皮瓣。（1）隨意皮瓣是最簡潔的帶蒂皮瓣，但因?yàn)槭种钙つw盈余有限，皮瓣設(shè)計時應(yīng)精確計算。本組2例使用指掌側(cè)V-Y推進(jìn)皮下組織蒂皮瓣，1例使用掌背側(cè)隨意皮瓣轉(zhuǎn)位，供區(qū)直接縫合。（2）掌背皮瓣逆行轉(zhuǎn)位時有2處旋轉(zhuǎn)點(diǎn)［7］：掌骨頸水平的掌心動脈背側(cè)穿支為蒂，離指部遠(yuǎn)而轉(zhuǎn)位范圍有限；指蹼動脈為蒂，緊鄰指部，可以轉(zhuǎn)位到指端。修復(fù)手指小范圍創(chuàng)面的掌背皮瓣的供區(qū)可以直接縫合。（3）指背顯微解剖基礎(chǔ)指導(dǎo)下可以多種方式靈活應(yīng)用指背皮瓣［8］。本組應(yīng)用指動脈背側(cè)支血管蒂皮瓣、軸型皮瓣和筋膜蒂皮瓣3種方式。拇指的指背皮瓣不同于其他手指，因?yàn)槠錁飩?cè)和尺側(cè)指背動脈都到達(dá)遠(yuǎn)節(jié)；拇指指背皮瓣從腕關(guān)節(jié)水平到拇指近節(jié)背側(cè)都可以作為供區(qū)；以指動脈背側(cè)支（鏈接指背動脈）為蒂時更恒定、更安全；掌骨背側(cè)的供區(qū)可以直接縫合。真皮下血管網(wǎng)皮片由塚田貞夫于1979年報道，移植后色澤、質(zhì)地及彈性接近正常皮膚［9］；本組7例指背皮瓣均使用真皮下血管網(wǎng)皮片修復(fù)供區(qū)，全部成活，效果滿意。（4）腹壁皮瓣是經(jīng)典皮瓣，經(jīng)多種改良而呈現(xiàn)更多優(yōu)勢。腹壁皮瓣作為遠(yuǎn)位皮瓣沒有修復(fù)區(qū)創(chuàng)面形態(tài)和創(chuàng)面周圍情況的限制，技術(shù)的改進(jìn)使得該皮瓣可以更早斷蒂和修整［10］。

優(yōu)良品質(zhì)的皮膚軟組織是手指功能的一部分，因?yàn)槭种竿庥^和功能地位的重要性，手指組織缺損時更多選擇皮瓣修復(fù)［11］。在手指深度燒傷病例，因?yàn)閯?chuàng)面“微小”而被忽視或者缺乏合理有效的修復(fù)技術(shù)，將帶來功能外觀障礙或再次入院［1］。相對于近乎完美的組織塊游離移植修飾性修復(fù)，帶蒂皮瓣因?yàn)闊o需微血管重建技術(shù)、易于掌握、簡潔、安全、最經(jīng)常適用而易于推廣并應(yīng)用更廣泛。作者認(rèn)為，帶蒂皮瓣修復(fù)手指深度燒傷，可作為燒傷普及計劃內(nèi)容，有益于燒傷學(xué)科“創(chuàng)面治療整合”新型理念的深化。

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（編輯：張慧茹）

R622.1；R641；R644

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1672-4194（2014）01-0060-03

2013-09-10

武平縣醫(yī)院 外二科，龍巖 364300

練至真（1972－），男，副主任醫(yī)師.Emal：sdcivony＠qq.com

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