肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的術(shù)前定位在胸腔鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用價值

俞杞泉，王邵華，黃達(dá)宇，張慧君，方玉超，許 東，陳曉峰復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院胸心外科，上海 201907

肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的術(shù)前定位在胸腔鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用價值

俞杞泉，王邵華，黃達(dá)宇，張慧君，方玉超，許 東，陳曉峰
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院胸心外科，上海 201907

目的探討肺內(nèi)小結(jié)節(jié)電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）術(shù)前采用CT引導(dǎo)下Hook-wire或亞甲藍(lán)定位的臨床價值。方法90例肺內(nèi)小結(jié)節(jié)手術(shù)患者共94枚小結(jié)節(jié)，VATS術(shù)前均行CT引導(dǎo)下Hook-wire或亞甲藍(lán)定位。評價術(shù)前定位的成功率、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)開胸手術(shù)發(fā)生率、術(shù)后病理類型等。結(jié)果Hookwire鋼絲定位72枚，成功率91.7%；亞甲藍(lán)注射定位22枚，成功率86.4%。穿刺后發(fā)現(xiàn)并發(fā)少量血胸6例（6.4%），并發(fā)少量氣胸8例（8.5%）。轉(zhuǎn)開胸手術(shù)4例，占4.4%。術(shù)后經(jīng)病理證實良性病灶36枚，占38.3%，惡性病灶58枚，占61.7%。結(jié)論術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire或亞甲藍(lán)定位肺內(nèi)小結(jié)節(jié)方法準(zhǔn)確率高，并發(fā)癥少，能提高VATS手術(shù)成功率，對肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的胸腔鏡手術(shù)診治具有很好的臨床價值。

肺結(jié)節(jié)；術(shù)前定位；電視胸腔鏡手術(shù)

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodules，SPN)是指全肺孤立的直徑小于3 cm的類圓形病灶，根據(jù)直徑大小分為微小結(jié)節(jié)（3～5 mm），小結(jié)節(jié)（5～10 mm），結(jié)節(jié)（≥10 mm）。隨著近年來低劑量螺旋CT的開展和定期體檢的普及，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)甚至是微小結(jié)節(jié)的檢出率也逐年增高。據(jù)文獻(xiàn)報道[1]，SPN直徑＜5 mm時，惡性的可能性為0%～1%；直徑5～10 mm時，惡性的可能性6%～28%；直徑＞20 mm時，則為64%～82%。磨玻璃樣（ground glass opacitity，GGO）的SPN惡性可能性則為59%～73%。目前，全胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的診斷和治療的主要手段[2]。但是，相當(dāng)一部分小結(jié)節(jié)由于直徑較小，

位置較深或密度較淡，造成胸腔鏡手術(shù)時觸診定位困難，從而影響手術(shù)方式，延長手術(shù)時間，給手術(shù)醫(yī)生帶來治療困難，給患者增加不必要的痛苦。據(jù)文獻(xiàn)報道，因胸腔鏡手術(shù)術(shù)中定位失敗而中轉(zhuǎn)開胸的發(fā)生率達(dá)46%[3]。因此，術(shù)前對肺內(nèi)小結(jié)節(jié)進(jìn)行精確定位與胸腔鏡手術(shù)的成功率有十分密切的關(guān)系[4]。我們研究在VATS術(shù)前采用CT引導(dǎo)下Hook-wire或亞甲藍(lán)定位肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，旨在探索提高VATS治療肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的手術(shù)成功率的方法。

1 材料和方法

1.1 資料

納入2012年1月至2013年12月90例肺內(nèi)小結(jié)節(jié)手術(shù)患者。單發(fā)結(jié)節(jié)86例，多發(fā)結(jié)節(jié)4例。男性37例，女性53例。年齡23～82歲，平均年齡54.9歲。肺內(nèi)結(jié)節(jié)共94枚，直徑為5～10 mm，平均7.8 mm。其中左上葉20枚，左下葉15枚，右上葉27枚，右中葉11枚，右下葉17枚。

肺內(nèi)結(jié)節(jié)術(shù)前定位入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）小結(jié)節(jié)直徑≤20 mm；（2）小結(jié)節(jié)未直接與臟層胸膜相連，間距＞10 mm；（3）結(jié)節(jié)位置相對靠近外周，周圍無心臟大血管等重要組織。

1.2 技術(shù)方法

定位穿刺針采用德國產(chǎn)Hook-wire套針（PAJUNK，Mammography，Gemany，275S090102，20 G×100 mm），亞甲藍(lán)針劑（江蘇濟(jì)川，2 ml∶20 mg）。定位前先行胸部CT掃描，確定患者體位及進(jìn)針點，消毒鋪巾后予2%利多卡因局部麻醉，逐層浸潤麻醉至壁層胸膜下，將麻醉針頭留置在肌肉組織中，再次進(jìn)行掃描，根據(jù)影像調(diào)整確認(rèn)進(jìn)針角度及深度，換用Hook-wire套針緩緩刺入肺組織中，達(dá)到病灶深度再多進(jìn)入5 mm后留置。CT再次掃描后發(fā)現(xiàn)套針位于病灶中或病灶附近1 cm內(nèi)，拔出針套，釋放倒鉤，體外金屬絲距胸壁留取5 cm左右剪斷（圖1）。紗布覆蓋體表固定后送手術(shù)室手術(shù)。采用亞甲藍(lán)定位者定位步驟與前相仿，換用肺穿針刺入病灶，拔出針芯后接1 ml皮試注射器注入亞甲藍(lán)0.5～1.0 ml，拔出穿刺針后送手術(shù)室手術(shù)。

手術(shù)均采用VATS單操作孔手術(shù)方法，雙腔氣管插管，患者健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣。取第四肋間腋前線處作一長約3 cm切口作為主操作孔，胸腔內(nèi)肺組織上可見定位鋼絲或亞甲藍(lán)標(biāo)記（圖2），配合手指觸診進(jìn)一步確認(rèn)病灶位置及范圍，輕輕提起定位鋼絲或亞甲藍(lán)染色區(qū)域，在距離病灶1～2 cm (依據(jù)腫瘤的大小來決定）外使用腔鏡切割縫合器行肺楔形切除，切除病灶立刻送冰凍病理（圖3）。如病理診斷為良性病變或轉(zhuǎn)移性腫瘤，即可結(jié)束手術(shù)，若為原發(fā)性肺癌，即行肺葉切除并淋巴結(jié)清掃，若為癌前病變，可行肺段切除。若為雙肺結(jié)節(jié)，一側(cè)手術(shù)完成后翻身行對側(cè)手術(shù)。

圖1 CT顯示Hook-wire鋼絲成功定位于小結(jié)節(jié)旁（黑色箭頭所示為小結(jié)節(jié)）Fig.1 CT shows that hook-wire successfully locates in nodules（black arrow shows small nodules）

圖2 術(shù)中可見Hook-wire鋼絲倒鉤成功固定結(jié)節(jié)部位肺組織Fig.2 Hook-wire barb successfully fixes lung nodule parts in the operation

圖3 胸腔鏡下成功切除小結(jié)節(jié)及周圍肺組織（黑色箭頭所示為小結(jié)節(jié)）Fig.3 Thoracoscope surgery successfully removes nodules and surrounding lung tissue（black arrow shows the small nodules）

2 結(jié)果

90例患者共94枚結(jié)節(jié)病灶，Hook-wire鋼絲定位72枚（結(jié)節(jié)距臟層胸膜均＞15 mm），鋼絲脫落導(dǎo)致定位失敗6例，成功率91.7%；亞甲藍(lán)注射定位22枚（結(jié)節(jié)距臟層胸膜均≤15 mm），亞甲藍(lán)遍染胸腔導(dǎo)致定位失敗3例，成功率86.4%。穿刺后發(fā)現(xiàn)并發(fā)少量血胸6例（6.4%），并發(fā)少量氣胸8例（8.5%），均無需特殊處理。在電視胸腔鏡下切除86例，其中2例輔助小切口切除，轉(zhuǎn)開胸手術(shù)4例。其中肺楔形切除38例共41枚，肺葉切除49例共50枚，肺段切除3例共3枚。術(shù)后經(jīng)病理證實，良性病灶36枚（包括炎性病變、纖維組織增生等），占38.3%，其中腺瘤樣不典型增生9枚，占9.6%；惡性病灶58枚，包括原發(fā)性肺癌56枚，肺轉(zhuǎn)移灶2枚，占61.7%，其中腺瘤樣不典型增生伴癌變11枚，占11.7%。術(shù)中冰凍證實原發(fā)性肺癌者繼續(xù)行VATS下肺葉切除術(shù)并縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后證實有淋巴結(jié)陽性者5例。術(shù)中冰凍證實良性病灶或患者肺功能差、基礎(chǔ)情況不佳的部分早期惡性病灶，則行肺楔形切除或肺段切除。VATS術(shù)后除常規(guī)疼痛、漏氣之外，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

目前，全胸腔鏡手術(shù)在肺部小結(jié)節(jié)的診斷和治療中起到越來越重要的作用。既往肺內(nèi)結(jié)節(jié)的術(shù)中定位是依靠術(shù)者的手指觸診，但隨著CT掃描精度的提高，被發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)直徑減小，肺內(nèi)GGO比例也日益升高。此類病灶術(shù)中肉眼無法觀察，觸診往往觸摸不清，給VATS手術(shù)活檢造成了很大的困難，甚至不得不造成手術(shù)范圍的擴(kuò)大或中轉(zhuǎn)開胸。

針對這一難題，術(shù)前對肺內(nèi)小結(jié)節(jié)進(jìn)行精確定位就顯得尤為重要。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道了多種術(shù)前定位的方法，主要包括術(shù)中超聲定位、術(shù)前CT引導(dǎo)下注射染色劑、硬化劑和術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire倒鉤鋼絲定位，上述方法均各有優(yōu)缺點[5-10]。術(shù)中超聲由于超聲儀器精度相對較低，對較小或密度較低的結(jié)節(jié)定位有一定的難度，而且操作繁瑣，對操作者的技術(shù)要求比較高，需要經(jīng)驗豐富的技術(shù)人員。我們在VATS術(shù)前采用CT引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)或Hook-wire倒鉤鋼絲定位小結(jié)節(jié)，取得了較好的效果，并已獲得一定經(jīng)驗。術(shù)前注射亞甲藍(lán)定位，對肺實質(zhì)較深部位的結(jié)節(jié)定位效果相對較差，應(yīng)選取位置較表淺，距臟層胸膜≤15 mm處的結(jié)節(jié)，穿刺針定位準(zhǔn)確后接1 ml皮試注射器，注入亞甲藍(lán)0.5～1.0 ml，穿刺后1 h內(nèi)送手術(shù)室行VATS手術(shù)。亞甲藍(lán)注射量不宜超過1 ml，且使用皮試注射器較普通注射器更易精確控制，早期我們有3例亞甲藍(lán)遍染胸腔導(dǎo)致定位失敗就是由于亞甲藍(lán)注射量過多所致。術(shù)前采用Hook-wire倒鉤鋼絲定位，對位置較深，難以觸診的小結(jié)節(jié)效果較好，倒鉤鋼絲在肺實質(zhì)內(nèi)能把深部的病灶完全提起，更加有利于切割縫合器的應(yīng)用。值得注意的是，應(yīng)選取位置相對較深，距臟層胸膜＞15 mm處的結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，在套針達(dá)到病灶位置深度時，應(yīng)繼續(xù)向深部刺入5 mm再釋放倒鉤。盡量避開心臟及大血管等重要組織，VATS切除時應(yīng)距離病灶1 cm以上，防止倒鉤鋼絲被縫合器打斷。我們有6例因Hook-wire鋼絲脫落導(dǎo)致定位失敗，就是由于病灶距臟層胸膜較近，倒鉤打開后未能固定肺實質(zhì)所致。5例根據(jù)觀察CT上病灶所在肺段，找到穿刺針眼成功實行切除；另1例因無法確認(rèn)病灶位置而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)后成功切除。

隨著胸腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，純單孔胸腔鏡下肺葉切除、肺段切除已經(jīng)在國內(nèi)外逐步開展。據(jù)我們的經(jīng)驗，經(jīng)過術(shù)前精確定位的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，完全可以實行單孔胸腔鏡手術(shù)，減少患者體表創(chuàng)口。定位可能導(dǎo)致的無癥狀氣胸、血胸，所占比例較低，分別占8.5%和6.4%，關(guān)鍵應(yīng)注意定位操作時盡可能一次到位，避免反復(fù)進(jìn)針穿刺，同時，定位時應(yīng)盡量避開氣管、血管等重要組織。術(shù)前定位不同于普通肺穿刺，并不要求非常精確的穿到病灶，根據(jù)我們的經(jīng)驗，針尖在病灶周圍8 mm內(nèi)即可對VATS手術(shù)成功起到定位作用。90例患者中有4例轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，其中1例因亞甲藍(lán)定位失敗，1例因Hook-wire鋼絲脫落定位失敗，2例因胸腔內(nèi)粘連或出血。經(jīng)過回顧性研究，我們發(fā)現(xiàn)直徑0.5～1 cm的94枚亞厘米肺內(nèi)結(jié)節(jié)中，61.7%為惡性病灶，處于良、惡性交界狀態(tài)的腺瘤樣不典型增生或腺瘤樣不典型增生伴癌變共20枚，占21.3%，較既往文獻(xiàn)報道的惡性比例明顯升高。因此，我們建議，若發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)0.5～1 cm的亞厘米結(jié)節(jié)，如果抗炎治療2周或持續(xù)觀察3個月以上未見病灶消散者，應(yīng)及時采用胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行活檢，直徑≤10 mm的亞厘米結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前定位，直徑＞10 mm的結(jié)節(jié)可根據(jù)需要進(jìn)行定位。定位應(yīng)根據(jù)病灶大小及位置選用亞甲藍(lán)或Hook-wire倒鉤鋼絲，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果采用相應(yīng)的手術(shù)方式。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用CT引導(dǎo)下Hook-wire穿刺或亞甲藍(lán)染色定位可提高肺內(nèi)小結(jié)節(jié)在VATS下切除的成功率，且并發(fā)癥發(fā)生率低，對于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，尤其是GGO的診斷及治療具有很好的臨床價值，值得推廣和應(yīng)用。

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Value of preoperative localization of small pulmonary nodules in thoracoscopic surgery

YU Qiquan，WANG Shaohua，HUANG Dayu，ZHANG Huijun，F(xiàn)ANG Yuchao，XU Dong，CHEN Xiaofeng
Department of Thoracic Surgery，Northern Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200040，China

ObjectiveTo analyze the clinical value of preoperative CT-guided Hook-wire puncturing or methylxanthine chloride staining in treatment of the small pulmonary nodules with video assistant thoracic surgery (VATS).MethodsA retrospective review of 90 patients with 94 small pulmonary nodules undergoing VATS，using preoperative CT-guided puncturing or methylxanthine chloride staining was performed.The puncturing achievement ratio，the complications and the conversion to thoracotomy ratio of preoperative localization were summarized and analyzed.ResultsThe puncturing achievement ratio was 91.7%by Hook-wire puncturing and 86.4%by methylxanthine chloride staining，respectively.The complications included pneumothorax，hemothorax，puncturing failure，and Hookwire needle loss.In pathological results，benign lesions and malignant lesions accounted for 38.3%and 61.7%，respectively.ConclusionsThe application of preoperative CT-guided Hook-wire puncturing or methylxanthine chloride staining in treatmentofthe smallpulmonary nodules with video assistantthoracic surgery increases the achievementratio ofVATS with fewcomplications，andmaybewidelyusedinclinicaldiagnosisandtreatmentofsmallpulmonarynoduleswithVATS.

Pulmonary nodules；Preoperative localization；Video assistant thoracic surgery

R734.2

A

2095-378X（2014）04-0258-03

上海市申康能力建設(shè)項目（SHDC12014907）

俞杞泉（1979—），男，碩士，主治醫(yī)師，現(xiàn)在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院胸外科工作。

陳曉峰，教授；電子信箱：cxf3166@126.com