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    預(yù)激綜合征伴心房顫動前傳電復(fù)律后疑似心肌梗死一例

    2014-03-02 08:41:13張亞楠謝瑞芹鄭紅梅王倩李汭濱崔煒
    中國循環(huán)雜志 2014年2期
    關(guān)鍵詞:電復(fù)正常值心動過速

    張亞楠,謝瑞芹,鄭紅梅,王倩,李汭濱,崔煒

    預(yù)激綜合征伴心房顫動前傳電復(fù)律后疑似心肌梗死一例

    張亞楠,謝瑞芹,鄭紅梅,王倩,李汭濱,崔煒

    1 臨床資料

    患者男性,39歲。主因“發(fā)作性心悸10余年,加重14小時”入院?;颊哂?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈及暈厥,癥狀持續(xù)約10分鐘自行緩解,未予特殊診治。近期,上述癥狀間斷出現(xiàn),性質(zhì)同前,持續(xù)約1~3小時,心電圖示寬QRS波群心動過速、律齊。給予心律平后可轉(zhuǎn)復(fù)。患者于14小時前飲酒后再次出現(xiàn)心悸,伴胸悶、氣短、出汗,無惡心、嘔吐,就診于當?shù)蒯t(yī)院,心電圖示寬QRS波群心動過速,律不齊,心室率194次/分,給予心律平轉(zhuǎn)復(fù),持續(xù)約4小時未緩解,給予同步電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律。入院查體:體溫 36.5℃,脈搏 77次/分,呼吸 19次/分,血壓 140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa ), 神志清楚,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心率77 次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,肝脾肋下未觸及,雙下肢無水腫。當?shù)蒯t(yī)院電復(fù)律后酶學(xué)指標:肌酸激酶(CK)224 U/L(正常值范圍30~200 U/L),肌酸激酶同工酶(CK-MB)24 U/L(正常值范圍<25 U/L), 肌鈣蛋白I (cTnI) 0.517 μg/ L(正常值范圍<0.06 μg/L), 肌紅蛋白 (MYO)108.25 μg/L(正常值范圍<110 μg/L)。入院后酶學(xué)指標:CK 214 U/L(正常值范圍25~192 U/L),CK-MB 24.4 U/L(正常值范圍為0~24 U/L),cTnI 0.09 ng/L(正常值范圍0~0.1 ng/L),MYO 94 ng/L(正常值范圍0~90 ng/L)。入院心電圖:竇性心律,心率77次/分,B型預(yù)激圖形,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型,V1導(dǎo)聯(lián)呈rQ型,V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1~0.3 mV(圖1)。

    圖1 患者入院心電圖

    入院診斷:B型預(yù)激綜合征,陣發(fā)性室上性心動過速,心房顫動(房顫),房顫伴旁道前傳,可疑冠心?。杭毙郧氨谙卤谛募」K?? 為排除冠心病急性心肌梗死,入院行冠狀動脈計算機斷層攝影術(shù)(CT)檢查,未見異常。行預(yù)激綜合征射頻消融手術(shù)。術(shù)后心電圖示竇性心律,心率89次/分,右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈R型和qR型,T波深倒,V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常。

    2 討論

    此例患者入院時心肌酶和肌鈣蛋白輕度升高,結(jié)合射頻消融手術(shù)之前的心電圖,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型,V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,易誤認為急性心肌梗死,然而行冠狀動脈CT檢查未見明顯異常,射頻消融后,隨著B型預(yù)激的消失,Q波消失,抬高的ST段迅速恢復(fù)正常。考慮Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS波由B型預(yù)激所致,V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可能與房顫伴旁道前傳電復(fù)律后的記憶有關(guān),心肌損傷標志物增高考慮為患者在外院行電復(fù)律所致。

    預(yù)激綜合征是指心房激動由異常傳導(dǎo)束提前激動心室,心電圖有心室預(yù)激的表現(xiàn),并且伴有陣發(fā)性心動過速的一組疾病。心房激動由正常房室結(jié)—希浦系統(tǒng)和旁路同時下傳,從旁路下傳的激動先于房室結(jié)到達心室,引起該部位心室預(yù)激。預(yù)激的程度取決于激動從竇房結(jié)經(jīng)旁路傳導(dǎo)和經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)到達心室的時間和距離,預(yù)激波的方向與旁路的部位有關(guān)。預(yù)激波可以改變QRS的起始向量的方向,心肌梗死壞死的Q波也發(fā)生在QRS的初始部分,本例患者心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)QRS波起始部并非異常Q波,而是負向δ波,是預(yù)激綜合征的表現(xiàn),所以預(yù)激時負向δ波在心電圖上可表現(xiàn)為異常Q波,易誤診為心肌梗死。而房顫伴旁道前傳電復(fù)律后可以引起ST段及T波的變化,其機制為“T波記憶”現(xiàn)象所致。所謂T波記憶,首先由Rosenbaum等在1982年提出的電張調(diào)整性T波改變,可出現(xiàn)于陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作過后,間歇性左束支阻滯、預(yù)激綜合征、單形性室性早博、室性心動過速及房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS發(fā)作過后,出現(xiàn)與原有異常除極的QRS波群方向相同的T波改變,常見T波倒置,類似心肌缺血,是心臟為了適應(yīng)異常的心室內(nèi)激動順序,通過電張調(diào)整機制使T波與除極異常QRS波群主波同向,具有電張調(diào)整作用。一般出現(xiàn)在T波的極性的變化,也有少數(shù)表現(xiàn)為ST段變化。

    本例患者提示臨床醫(yī)生,B型預(yù)激患者出現(xiàn)房顫伴旁道前傳,常有血液動力學(xué)改變,需電復(fù)律,但復(fù)律后可能會出現(xiàn)ST段的變化,應(yīng)想到“T波記憶”現(xiàn)象。

    2013-07-28)

    (助理編輯:許菁)

    050000 河北省石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)科

    張亞楠 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心血管疾病研究 Email:zhangyanan_2h@hotmail.com 通訊作者:謝瑞芹 Email: xieruiqin67@hotmail.com

    R54

    A

    1000-3614(2014)02-0143-01

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