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    罕見非冠狀動脈病變致“冠心病”二例

    2014-03-02 08:41:12劉樹珂徐通達(dá)夏勇
    中國循環(huán)雜志 2014年2期
    關(guān)鍵詞:粘液心房冠脈

    劉樹珂,徐通達(dá), 夏勇

    病例報告

    罕見非冠狀動脈病變致“冠心病”二例

    劉樹珂,徐通達(dá), 夏勇

    1 臨床資料

    例1 患者女性,52歲。因活動時胸悶、心前區(qū)疼痛2月余,加重伴頭暈、惡心6小時,由家人急送入院?;颊呒韧鶡o長期發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛病史。無慢性心房顫動(房顫)病史。入院后查體:血壓 75/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率100次/分。心肺聽診無異常。兩次行心電圖檢查示:下壁導(dǎo)聯(lián)疑似動態(tài)缺血演變。急查血D-二聚體水平正常,肌鈣蛋白I 0.46 μg/L。初步診斷:急性冠狀動脈(冠脈) 綜合征。立即給予吸氧及抗栓治療。同時行急診冠脈造影,術(shù)中未見冠脈明顯狹窄,右冠脈近段發(fā)出異常血管叢,可見散落血池呈“天女散花”狀(圖1)。次日患者查胸部X片,血生化、風(fēng)濕免疫系列檢查均無異常,超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)左心房內(nèi)有一巨大占位影,于舒張期阻塞二尖瓣口(圖2)。高度懷疑粘液瘤的可能。 患者擇期接受心臟粘液瘤摘除術(shù),術(shù)中見左心房內(nèi)有約10 cm×5 cm×3 cm巨大腫塊,將瘤蒂連同瘤體一并切除后送檢。病理檢查示符合心臟粘液瘤表現(xiàn)。術(shù)后患者胸悶、胸痛癥狀消失,痊愈出院。

    圖1 冠脈造影示右冠脈近段發(fā)出心房支于左心房內(nèi)形成血管叢

    圖2 超聲心動圖探及左心房內(nèi)巨大占位

    例2 患者男性,72歲。主因“反復(fù)心前區(qū)不適半年余,加重3天”入院。患者既往有高血壓病史多年。有抽煙史40年。查體:血壓145/85 mmHg,心率80次/分。雙肺聽診無異常,胸骨左緣第二肋間可聞及連續(xù)性雜音。心電圖示:下壁導(dǎo)聯(lián)ST-T疑似動態(tài)演變。血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腦鈉肽、cTnI等檢查結(jié)果無異常。生化檢查:低密度脂蛋白膽固醇2.68 mmol/L , 總膽固醇 4.76 mmol/L。初步診斷:冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛。給予抗栓、穩(wěn)定粥樣斑塊及改善心肌代謝等治療。次日患者行冠脈計算機(jī)斷層掃描血管造影檢查示:右冠脈近段至左心房粗大瘺道形成(圖3),余冠脈無明顯狹窄。2天后患者接受冠狀動脈瘺介入封堵術(shù)(圖4)。術(shù)后患者原有癥狀消失,運動耐量明顯增加。

    圖3 冠脈計算機(jī)斷層掃描血管造影檢右冠脈近段至左心房瘺道形成

    圖4 冠脈造影可見右冠脈近段發(fā)出粗大異常血管(冠狀動脈瘺)至左心房內(nèi)

    2 討論

    心肌耗氧與冠脈供氧平衡一經(jīng)打破,即可引起心絞痛癥狀發(fā)作。臨床上導(dǎo)致心絞痛發(fā)作的病因,除冠心病外,尚有主動脈瓣狹窄,肥厚性梗阻性心肌病、冠脈痙攣、貧血等。由粘液瘤、冠狀動脈瘺“竊血”導(dǎo)致冠脈供血不足,繼而引起的心絞痛癥狀臨床上較罕見。有報道稱部分心臟粘液瘤患者可有典型心絞痛癥狀,推測為滋養(yǎng)動脈引起冠脈“竊血”所致。 病例1患者瘤體巨大,于舒張期明顯阻塞二尖瓣血流,導(dǎo)致基礎(chǔ)血壓偏低?;顒訒r心率增快,心臟舒張期縮短,回心血量減少,同時外周骨骼肌血管擴(kuò)張,致血壓進(jìn)一步下降,繼而影響冠脈灌注。粘液瘤滋養(yǎng)血管對右冠脈的分流作用,最終打破了冠脈血流的供需平衡。冠狀動脈瘺以右冠狀動脈瘺多見,最常引入右心系統(tǒng),約占90%。依次為右心室(40%)、右心房(25%)、肺動脈(17%)、冠狀靜脈竇、左心房、左心室。由于冠脈面對高阻力的心肌血管床轉(zhuǎn)向低阻力瘺道而直接回流入相連接的心腔,致使遠(yuǎn)端冠脈血流量減少,造成冠脈竊血,但僅6.7%~18.4%的患者有相應(yīng)心肌缺血表現(xiàn)。兩位患者均有心絞痛癥狀,心電圖亦有心肌缺血表現(xiàn),而以“冠心病”收住院。行冠脈造影檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯冠脈狹窄,但均可見心血管異常致冠脈竊血,并進(jìn)一步于特定的條件下致心絞痛發(fā)作。提示我們即使對于較典型的冠心病患者,仍應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)且全面的查體及進(jìn)一步的輔助檢查,以免漏診、誤診。

    2013-11-07)

    (助理編輯:曹洪紅)

    221000 江蘇省徐州市,徐州醫(yī)學(xué)院心血管病研究所(劉樹珂);徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 (徐通達(dá)、夏勇 )

    劉樹珂 碩士研究生 主要從事冠心病介入治療研究 Email:liushuke11@163.com 通訊作者:夏勇 Email:xiayongphd@163.com

    R541

    A

    1000-3614(2014)02-0142-01

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