農(nóng)村老年人醫(yī)療保障調(diào)查及制度完善的建議
——以重慶市渝北區(qū)三社區(qū)老年人醫(yī)療保障情況調(diào)查為例

陳葦 石雷 艾正太

農(nóng)村老年人醫(yī)療保障調(diào)查及制度完善的建議
——以重慶市渝北區(qū)三社區(qū)老年人醫(yī)療保障情況調(diào)查為例

陳葦 石雷 艾正太

對重慶市渝北區(qū)三社區(qū)老年人醫(yī)療保障狀況的實證調(diào)查，反映出農(nóng)村老年人的醫(yī)療保障制度存在著保障程度較低，保障范圍較窄，農(nóng)村老年人看病難、看病貴的問題。并且部分社區(qū)基層衛(wèi)生服務機構(gòu)缺失，進一步加大了農(nóng)村老年人看病就醫(yī)與醫(yī)療資源稀缺的矛盾。交通不便也在一定程度上增大了農(nóng)村老年人就醫(yī)的成本。為此，應該從以下幾方面完善農(nóng)村老年人醫(yī)療保障：一是設立農(nóng)村老年人定期免費或部分資助的體檢制度；二是為農(nóng)村家庭養(yǎng)老提供社會支持；三是加強農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務建設；四是加大農(nóng)村地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務力度，定期送醫(yī)下鄉(xiāng)；五是完善農(nóng)村醫(yī)療保險制度，逐步提高農(nóng)村居民門診醫(yī)藥費的年度報銷比例，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務，并設立針對農(nóng)村老年人特種疾病的專項救助基金。

農(nóng)村老年人；醫(yī)療保障；制度完善

2012年，全國60歲及以上老年人口有19390萬人，占總?cè)丝诘?4.3%，其中65歲及以上人口有12714萬人，占總?cè)丝诘?.4%。[1]按照聯(lián)合國的人口統(tǒng)計標準，某地區(qū)60歲以上老人超過總?cè)丝诘?0%，或者65歲老人超過總?cè)丝诘?%，該地區(qū)就被視為進入老齡化社會。目前我國已進入老齡化社會。在此背景下，如何解決好老年人的醫(yī)療保障，這是我國應對人口老齡化面臨的最為棘手的問題之一。解決好老年人醫(yī)保問題，實現(xiàn)健康老齡化，是衡量一個國家文明進步的重要標志之一。[2]802012年新修訂的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》（以下簡稱新老年人權(quán)益保障法）對醫(yī)療保障制度已做出規(guī)定，該法第四、十五、二十九、三十一、三十四條等規(guī)定都涉及老年醫(yī)療保障制度。自2013年7月1日該法施行以來，已有近一年時間。為了解新老年人權(quán)益保障法施行后，老年人的生活和醫(yī)療保障狀況以及新法的執(zhí)行情況，我們選取重慶市渝北區(qū)的三個社區(qū)為調(diào)查地點，于2014年4月11日對這三個地區(qū)的老年人開展了“老年人生活狀況”抽樣調(diào)查。

一、調(diào)查基本情況概述

本次調(diào)查選擇的調(diào)查地點為重慶市渝北區(qū)的甲、乙、丙三個社區(qū)。從社區(qū)的人口構(gòu)成情況看，甲社區(qū)以城鎮(zhèn)人口居多，乙社區(qū)以農(nóng)轉(zhuǎn)非人口居多，丙社區(qū)全部是農(nóng)村人口。

我們主要采用問卷調(diào)查和個人訪談的調(diào)查方法。問卷調(diào)查采用自填和代填兩種方式。為保證調(diào)查問卷盡可能反映受訪老人的真實意見，減少調(diào)查人員的主觀干擾，對于具有較高文化程度，且身體健康、能夠閱讀書寫的老年人，請其自行填寫調(diào)查問卷，調(diào)查人員只負責檢查問卷是否填寫完整。對于文化程度較低的老年人，我們通過個人訪談的形式，由調(diào)查人員在訪談中協(xié)助受訪老年人完成調(diào)查問卷的填寫。調(diào)查開始前，我們對參與本次社會調(diào)查的調(diào)查人員進行了統(tǒng)一培訓，主要就問卷選項、訪談方法、調(diào)查時間安排等做了指導，并進行了模擬調(diào)查練習。

此次調(diào)查，首先由社區(qū)居委會、村委會召集所轄地區(qū)的老年人參加“老年人權(quán)益法律保護”法制宣傳會，在講座結(jié)束后開展實地調(diào)查工作。根據(jù)受訪者的不同情況，對于受訪老年人選取城市居民40人，農(nóng)轉(zhuǎn)非居民40人，農(nóng)村人口20人，共100人。但在實際調(diào)查時，有幾位老人自愿參加接受調(diào)查，故被調(diào)查人數(shù)實際為103人。根據(jù)各調(diào)查地點的具體情況，甲社區(qū)共收回問卷41份，乙社區(qū)共收回問卷37份，丙社區(qū)共收回問卷24份，總計收回103份問卷，其中有效問卷99份，有4份問卷由于回答問題前后矛盾，無法推知老年人的真實情況，不能使用?；厥諉柧碛行蕿?6.12%。

二、受訪老年人的健康、日常照料及醫(yī)療保障情況

以下根據(jù)99份有效問卷的受訪老人進行統(tǒng)計分析。

（一）受訪老年人的基本情況

1.受訪老年人的性別情況

在甲社區(qū)受訪的39位老人中，男性有19人，占48.7%；女性有20人，占51.3%。在乙社區(qū)受訪的37位老人中，男性有9人，占24.32%；女性有28人，占75.68%。在丙社區(qū)23位受訪老人中，男性有8人，占34.78%；女性有15人，占65.22%。三社區(qū)匯總，受訪的99位老人中，男性有35人，占35.35%；女性有64人，占64.65%（見圖1）。

2.受訪老年人年齡分布狀況①我國勞動和社會保障部1999年3月9日發(fā)布了《關于制止和糾正違反國家規(guī)定辦理企業(yè)職工提前退休有關問題的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕8號)，通知指出：國家法定的企業(yè)職工退休年齡是男年滿60周歲，女工人年滿50周歲，女干部年滿55周歲。從事井下、高溫、高空、特別繁重體力勞動或其他有害身體健康工作的，退休年齡男年滿55周歲，女年滿45周歲。因病或非因工致殘，由醫(yī)院證明并經(jīng)勞動鑒定委員會確認完全喪失勞動能力的，退休年齡為男年滿50周歲，女年滿45周歲。根據(jù)這一規(guī)定，我們在調(diào)查問卷設計時，將老年人最低年齡段設計為55-60歲。

圖1 受訪老年人性別比例

甲社區(qū)受訪的老人中，受訪者的年齡大多在55—65歲，共有26人，占受訪人群的66.67%。乙社區(qū)受訪者在55—70歲之間的老人，共有30人，占受訪老年人的81.08%。丙社區(qū)占比最大的老年人為61—65歲之間的老人，共有14人，占60.87%?？傮w上，本次調(diào)查中，三社區(qū)61—65歲老人共有36人，占36.36%；其次為55—60歲的老人，共26人，占26.26%（見圖2）。

圖2 三社區(qū)受訪老年人年齡人數(shù)分布

3.受訪老年人的文化程度

在受訪老年人中，有初中以上文化程度的，甲社區(qū)有27人，占該社區(qū)受訪者的67.5%；在乙社區(qū)，只有3人，占該社區(qū)受訪者的8.1%；丙社區(qū)也只有3人，占13.04%?？傮w而言，本次調(diào)查中，有18人為文盲，占18.37%；41人的文化程度為小學（包括小學肄業(yè)的），占41.84%；24人的文化程度為初中（包括初中肄業(yè)的），占24.24%。初中以下的低學歷老年人合計占到受訪者總數(shù)的65%,其中有7人未填寫文化程度（見圖3）。

圖3 三社區(qū)受訪老年人文化程度比例

4.受訪老年人的職業(yè)

甲社區(qū)的老年人中，農(nóng)轉(zhuǎn)非失地人員有9人，占23.08%；除此之外，有農(nóng)民5人，其余為退休人員，包括國家機關工作人員3人、專業(yè)技術人員6人、企業(yè)退休職工12人，以及個體勞動者3人等，身份多樣。乙社區(qū)中，有34位農(nóng)轉(zhuǎn)非失地人員，占91.89%；另有農(nóng)民2人，退休人員1人。丙社區(qū)受訪老年人則全是農(nóng)民，共23人?？傮w而言，本次調(diào)查中，從職業(yè)看，居于第一位的是農(nóng)轉(zhuǎn)非失地人員，共有43人，占43.43%；其次為農(nóng)民，共有30人，占30.30%；再次為企業(yè)退休人員，共13人，占13.13%。為反映老年人的醫(yī)療保障情況，我們根據(jù)受訪者的職業(yè)分布情況，將三社區(qū)受訪的99位老年人分為三類，一類為農(nóng)村居民，30人，占30.30%；一類為農(nóng)轉(zhuǎn)非居民，43人，占43.43%；一類為城鎮(zhèn)居民，26人，占26.27%。后文將以此展開分析（見圖4、圖5）。

圖4 受訪老年人職業(yè)分布

圖5 受訪老年人分類群體比例

5.受訪老年人的婚姻狀況

調(diào)查顯示，大多數(shù)受訪老年人都是已婚，且配偶健在，屬此婚姻狀況的，在甲社區(qū)有38位老人（另有1位老人喪偶）；在乙社區(qū)，有30位老人（另有7位老人喪偶）。在丙社區(qū)有19位老人（另有3位老人喪偶，1位老人與原配偶離婚）?？傮w而言，在三個社區(qū)的受訪者中，有87位老人的配偶健在，占87.88%；11位老人喪偶，占11.11%；1位老人離婚，占1.01%（見圖6）。

圖6 三社區(qū)受訪老年人的婚姻狀況比例

6.受訪老年人的子女狀況

在調(diào)查中，大多數(shù)受訪老年人都有子女。甲社區(qū)有1個子女的有18人，有2個子女的有12人，有3個以上子女的有7人，另有2位老人的獨生子女已死亡。乙社區(qū)有2個以上子女的共計33人，占89.19%，另有4位老人有1個子女。丙社區(qū)只有1個子女的有5人，有2個子女的有11人，有3個以上子女的有7人。總體而言，在三社區(qū)的受訪者中，有1個子女的有27人，占27.27%；有2個子女的有41人，占41.41%；有3個以上子女的有29人，占29.29%；有2位老人屬于失獨老人，占2.03%（見圖7和圖8）。

圖7 三社區(qū)受訪老年人子女數(shù)量比例

圖8 三社區(qū)合計受訪老年人子女數(shù)量比例

（二）老年人的健康、日常照料及醫(yī)療情況

1.三群體對身體健康狀況的自我評估

問卷調(diào)查顯示，在受訪的30位農(nóng)村居民中，自認為身體健康的占34.48%，自稱有較嚴重疾病的占31.03%；自認為配偶身體健康的人占比25.93%，其余配偶或有一般疾病，或有較嚴重疾病。對因土地被開發(fā)住在城區(qū)安置房的43位農(nóng)轉(zhuǎn)非居民的調(diào)查問卷顯示，自認為身體健康的占35.00%，有一般疾病的占40.00%；在對配偶健康做出回答的33位受訪者中，認為配偶身體健康的占36.36%，認為配偶有一般疾病的占33.33%，認為配偶有嚴重疾病的占30.30%。三社區(qū)26位城鎮(zhèn)居民的調(diào)查問卷顯示，自認為身體健康的占70.83%，有一般疾病的占20.83%，有嚴重疾病的占8.33%；23位受訪者回答了配偶的健康問題，其中認為配偶身體健康的占43.48%，有一般疾病的占47.83%，有嚴重疾病的占8.70%（見圖9）。

2.三群體生病照料情況

圖9 三群體身體健康比例

受訪者在回答生病時誰來照料問題時，30位農(nóng)村居民中，選擇老伴的占66.67%，選擇自己的占43.33%，選擇子女的只占33.33%。①由于此題為多選題，因此各數(shù)據(jù)的總和超過100%，但從受訪者對各選項的選擇率上也能反映出受訪者生病時，負責生活照料的主要承擔者。以下對其他兩類群體的統(tǒng)計數(shù)據(jù)也存在這一情況。43位農(nóng)轉(zhuǎn)非居民中，65.12%的受訪者選擇子女，選擇由自己、配偶照顧的各占55.81%、53.49%。26位城鎮(zhèn)居民中，選擇老伴的占76.92%，選擇自己和子女的各占38.46%、46.15%，此外，還有3.85%的受訪者選擇保姆等其他人（見圖10）。

圖10 三群體生病照料者比例

在日常照料方面，30位農(nóng)村居民中，與配偶住一起的占46.67%，與子女住一起的占46.67%，還有兩位獨居老人；在受訪的農(nóng)轉(zhuǎn)非居民中，與配偶住一起的占25.58%，與子女住一起的占69.77%，獨居的占4.65%；在城鎮(zhèn)居民中，與配偶住一起的占57.69%，與子女住一起的占34.62%，獨居的占7.69%（見圖11）。

圖11 三群體受訪老人居住情況

在子女的贍養(yǎng)方式方面，受訪的農(nóng)村居民中，選擇經(jīng)濟上供養(yǎng)并共同生活給予照料的占25.93%，子女不給付生活費的占37.04%；在農(nóng)轉(zhuǎn)非居民中，選擇經(jīng)濟上供養(yǎng)并共同生活給予照料的占61.90%，子女不給付生活費的占30.95%；在城鎮(zhèn)居民中，選擇經(jīng)濟上供養(yǎng)并共同生活給予照料的占41.40%，選擇子女不給付生活費的占51.72%（見圖12）。

圖12 三群體子女贍養(yǎng)方式

3.三群體就醫(yī)情況

在回答生病后是否就醫(yī)問題時，30位農(nóng)村居民受訪者中，88%的人表示，自己生病時，大病才去醫(yī)院，小病不去；有病就去醫(yī)院的人只占4%。在填寫此情況的原因時，大部分人稱，醫(yī)院收費太高，經(jīng)濟負擔重。43位農(nóng)轉(zhuǎn)非居民中，75%的人只有疾病嚴重時才去醫(yī)院，一般都自己到藥店買藥，22.5%的受訪者稱有病就去醫(yī)院。在填寫此情況的原因時，很多受訪者都認為，這是因為到醫(yī)院看病費用太高。在26位城鎮(zhèn)居民受訪者中，有病就去醫(yī)院的占46.67%，選擇大病去醫(yī)院、小病不去的占43.33%（見圖13）。

圖13 三群體就醫(yī)情況比例

4.三群體參加醫(yī)保情況

受訪者中，92%的農(nóng)村居民參加了重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，8%的人看病就醫(yī)時自費；農(nóng)轉(zhuǎn)非居民中，76.19%的受訪者參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，23.81%的受訪者參加的是城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險；城鎮(zhèn)居民中，有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的占51.62%，有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的占35.48%；此外，受訪者中有一位，就醫(yī)由財政支付，還有一位是個人自費（見圖14）。

圖14 三群體參加醫(yī)保情況比例

5.三群體對現(xiàn)有醫(yī)療保障制度的滿意程度

在受訪者中，對醫(yī)療保障制度不滿意的農(nóng)村居民占62.96%，他們認為醫(yī)藥費太貴，希望能夠進一步擴大醫(yī)療費保險的報銷比例，降低自付的醫(yī)藥費比例。有受訪老人表示：“以前小病還可以找鄉(xiāng)里的赤腳醫(yī)生，現(xiàn)在赤腳醫(yī)生也死了，沒有新的人（指醫(yī)生或衛(wèi)生員）來，有點小病都沒得辦法。村里又沒有公交車，出去要走個把小時，腳又不方便，好惱火（困難）喲?！痹谵r(nóng)轉(zhuǎn)非居民中，59.52%的受訪者對目前的醫(yī)療保障制度表示滿意，他們大多認為，根據(jù)醫(yī)保制度，能報銷一部分醫(yī)藥費，這總比以前一點不報好。但對目前醫(yī)療保障制度不滿意的40.48%的受訪者則認為，目前醫(yī)藥費報銷的范圍太小，報銷的比例不高，且在一些診所看病、在藥店自行買藥以及門診看病無法報銷。在城鎮(zhèn)居民中，61.29%的受訪者對目前的醫(yī)療保障制度表示滿意，他們認為，現(xiàn)有制度基本能滿足自己的醫(yī)療疾病需要，比以往的醫(yī)療保障制度要好（見圖15）。

圖15 三群體對現(xiàn)有醫(yī)療保障制度滿意程度

三、老年人健康及醫(yī)療現(xiàn)狀分析

（一）受訪老人本人及配偶的健康狀況分析

從本次調(diào)查的問卷來看，原為城鎮(zhèn)居民的受訪老人自認為身體健康的比例最高，達70.83%；其次為農(nóng)轉(zhuǎn)非居民，自認為身體健康的占35.00%；農(nóng)村居民自認為身體健康的占34.48%。三類群體認為配偶身體健康的依次為43.48%、36.36%、25.93%。農(nóng)村居民對本人及配偶的健康狀況評價較低。從對配偶身體狀況的評價看，農(nóng)村居民的評價低于城鎮(zhèn)居民18個百分點以上（見圖9）。

（二）受訪老人生病照料情況分析

從生病照料情況看，原為城鎮(zhèn)居民的受訪老人選擇最多的是老伴，占76.92%；其次為自己、子女，各占46.15%、38.46%。農(nóng)轉(zhuǎn)非居民選擇最多的是子女，占65.12%；其次為自己，占55.81%；第三為配偶，占53.49%。農(nóng)村居民選擇最多的是老伴，占66.67%；其次為自己，占46.67%；第三為子女，占43.33%。此外，調(diào)查反映出，由于農(nóng)轉(zhuǎn)非居民中69.77%的受訪者都與子女共同居?。ㄒ妶D11），因此，在子女贍養(yǎng)、照料老人方面的比例也較高，子女與老人共同生活且給予照料的占61.90%，為三群體中最高；子女不給付生活費的占30.95%，為三群體中最低（見圖12）?？梢?，農(nóng)轉(zhuǎn)非居民中，子女參與照料老人的比例更高，而農(nóng)村居民則更多依賴自己的老伴。

（三）受訪老人就醫(yī)情況分析

在三類群體中，城鎮(zhèn)居民選擇有病就去醫(yī)院的，占45.16%；選擇大病去醫(yī)院、小病不去的，占41.94%。農(nóng)轉(zhuǎn)非居民中，選擇有病就去醫(yī)院的，占21.43%；選擇大病去、小病不去的，占71.43%。農(nóng)村居民中，選擇有病就去醫(yī)院的，占3.70%；選擇大病去、小病不去的，占81.48%（見圖13）。也即，三類群體在就醫(yī)意愿上，農(nóng)轉(zhuǎn)非居民和農(nóng)村居民中，各有七成、八成的人選擇大病去醫(yī)院、小病不去，而在城鎮(zhèn)居民中，做出同樣選擇的只占四成。選擇有病就去醫(yī)院的，城鎮(zhèn)居民占四成，農(nóng)轉(zhuǎn)非居民占二成，而農(nóng)村居民只占4%，不足一成。

問卷反映出，之所以農(nóng)轉(zhuǎn)非居民以及農(nóng)村居民大多只在大病時才選擇上醫(yī)院，一個重要的原因就是醫(yī)療費用較高。在填寫為何做出以上選擇的原因時，受訪者提及的原因包括：省錢，醫(yī)院收費高、住院費高、各種檢查費太高，農(nóng)村醫(yī)保太少等。部分受訪者甚至表現(xiàn)出對醫(yī)院醫(yī)療行為的不信任，“醫(yī)院不針對病情治病”，“開的藥都很貴”。

（四）受訪老人參加醫(yī)保情況分析

城鎮(zhèn)居民的受訪者中，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的占51.62%，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的占35.48%；農(nóng)轉(zhuǎn)非失地人員中，參加第一類醫(yī)保的占76.19%，參加第二類的占23.81%；農(nóng)村居民中，參加第一類的沒有，參加第二類的占92%。這反映出，大部分農(nóng)村居民都參加了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。由于農(nóng)村老人大多在家務農(nóng)種菜，因此，不能參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。但失地農(nóng)民卻因為通過其他方式就業(yè)，有機會參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險無論是在保障范圍還是報銷比例上都優(yōu)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險?？梢姡F(xiàn)行醫(yī)療保險制度對農(nóng)民的保障力度相對更小。值得注意的是，仍有小部分農(nóng)村老人沒有參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，一旦遭遇大病，這部分人由于經(jīng)濟能力有限，接受醫(yī)療救治的可能性更小，有悖于我國老年人權(quán)益保障法老有所醫(yī)的立法目標。

（五）受訪老人對醫(yī)保制度的滿意程度分析

受訪老人中，城鎮(zhèn)居民對現(xiàn)行醫(yī)保制度感到滿意的，占61.29%；農(nóng)轉(zhuǎn)非失地人員中感到滿意的，占59.52%；農(nóng)村居民感到滿意的，占37.04%（見圖15）。這反映出，農(nóng)村居民對現(xiàn)行醫(yī)保制度不滿意的占六成以上。

四、農(nóng)村老年人醫(yī)療保障現(xiàn)狀的原因分析

比較2009年至2014年五年間渝北區(qū)的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度，可以發(fā)現(xiàn)，政府在農(nóng)村醫(yī)療保障方面取得了較大進步。首先，盡管個人繳付金額有所提高，但政府加大了補助額度。2009年，一檔每人每年20元，政府補助80元，二檔每人每年120元，政府補助80元。①參見渝北區(qū)石船鎮(zhèn)人民政府：《渝北區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險主要政策是什么？》，2009年10月28日，http://www.ybsc. gov.cn/html/bmfw/jhsy/09/10/28/2675.html.以下有關2009年渝北區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策都來自于這一文件。到2014年，一檔每人每年60元，政府補助240元，二檔每人每年150元，政府補助240元。第二，報銷比例逐步增大。2009年，所有的醫(yī)療保險參加者在門診就醫(yī)最多只能報銷參保金額的40%，如有住院情形的，以一檔為例，在鎮(zhèn)級、區(qū)級和市級醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷比例分別為60%、45%、25%，最高可以報銷金額達2.5萬元。二檔最高可以報銷5萬元。2013年后，渝北區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷比例再次提高。對于普通門診，報銷比例已經(jīng)達到了100%，但限于定額報銷60元/年以內(nèi)。對于住院報銷，購買一檔的在鎮(zhèn)級、區(qū)級和市級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例分別為80%、60%、40%，比2009年分別提高了20%、15%、15%。并且，住院保險的最高報銷金一檔最高達8萬元，二檔最高達12萬元。②參見：《渝北區(qū)召開2014年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參?；I資工作會議》，《渝北日報》2013年10月18日，http://yb.cq.gov. cn/(S(lyf0mq45qsspdv3dgpgofv3r))/Item.aspx?id=18024.比2009年分別提高220%、71.4%。此外，在慢性病和特殊疾病方面，2013年后的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險也有較大完善，相對2009年，新囊括了艾滋病機會性傳染、唇腭裂、高血壓、冠心病、精神分裂癥等新的特別疾病、慢性病門診報銷，不設報銷起付線，按比例報銷，覆蓋面更廣，保障范圍更寬。

但這些政策上的完善在實際生活中并未能充分滿足農(nóng)村老年人的就醫(yī)需要。首先，在老年人的身體狀況的自我評估上，65.52%的農(nóng)村老年人認為自己身體有一般疾病或嚴重疾病，高于其余兩類人群（見圖9）。這可能有居住環(huán)境上的原因，包括丙社區(qū)位于機場排水系統(tǒng)的下游，機場污水順勢而下，加之機場噪音污染，給丙社區(qū)的生活環(huán)境造成較大影響。另一方面，農(nóng)村居民的就醫(yī)情況圖（圖13）也反映出，88%的農(nóng)村居民在遭遇疾病時，只有嚴重了，才會上醫(yī)院就診。顯然，不及時就診會使農(nóng)村居民的健康狀況惡化，同時，加重了農(nóng)村居民的醫(yī)療負擔。此外，現(xiàn)有醫(yī)療保障制度未能制定針對農(nóng)村老年人的定期健康檢查制度，以幫助老人盡早發(fā)現(xiàn)自己身體是否存在疾病，疾病是否嚴重等癥狀。

其次，在生病照料方面，農(nóng)村老年人由于子女外出打工，選擇由老伴照料的占66.67%（見圖10），而受訪者認為配偶身體健康的，只占25.93%（見圖9）。這反映出，由于配偶的身體狀況，大部分農(nóng)村老年人生病時對老伴的依賴往往不能完全滿足他們的生病護理需要。與此相對，在農(nóng)轉(zhuǎn)非居民中，子女參與老人照料的情況表現(xiàn)得更加突出（見圖10、圖11、圖12）。從原因上分析，這與子女是否與老人共同居住或就近居住有較大關系。農(nóng)轉(zhuǎn)非居民大都是住在失地后的安置房中，子女往往也就近就業(yè)，與老人同住或就近居住。這方便子女照顧、贍養(yǎng)老人。

第三，在就醫(yī)情況方面，丙社區(qū)沒有社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生室，基層衛(wèi)生醫(yī)療服務匱乏?，F(xiàn)行醫(yī)療體制下，到醫(yī)院就診費用較高。另一方面，丙社區(qū)地處農(nóng)村且交通不便，老年人需要乘車外出就醫(yī)，但社區(qū)內(nèi)又無就近通往城區(qū)的公交車站，健康人步行出去需要20分鐘左右，這間接增加了老年人的就醫(yī)成本，不利于腿腳不便的老年人就醫(yī)。所以，受訪的農(nóng)村居民中，有81.48%的人都選擇大病才去醫(yī)院，小病不去?？梢?，農(nóng)村老年人在醫(yī)療資源的可及性①可及性是指居民能夠方便地獲得質(zhì)量可靠的醫(yī)療衛(wèi)生服務。上，存在著不足。

第四，在醫(yī)療保險制度方面，盡管有92%的農(nóng)村居民參加了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，但現(xiàn)有制度下，普通門診的報銷金額較低，且報銷范圍有限。對于普通門診，實行定額報銷，60元/年。由于部分基本藥品的價格比較昂貴，這不能滿足農(nóng)村居民治療無需住院的小病、普通門診的常見病以及支付部分檢查費的實際需要。另一方面，本次調(diào)查問卷反映出，農(nóng)村老年人的月收入較低，其中80%的受訪者月收入在500元以下，他們的收入來源主要是政府發(fā)放的最低生活保障金，再加上部分由子女供給及自己勞動所得等。有受訪老人說，自己在自留地種點菜，自己吃點，再賣點，但依靠賣菜所得收入很少。農(nóng)轉(zhuǎn)非失地人員中，月收入在500—1000元之間的占到74.42%，即近七成半。受訪者根據(jù)重慶市對被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非居民的政策，均參加了基本養(yǎng)老保險，這是他們的主要收入來源。在城鎮(zhèn)居民中，46.15%的受訪者月收入在2000—3000元之間，月收入在1000—2000元之間的占23.08%，3000元以上的占15.38%，他們的收入來源更加多樣化，除了比較常見的離退休金、基本養(yǎng)老保險金外，個別受訪者還有投資收益。可見，三類群體中，農(nóng)村老人不但在收入的絕對值方面較低，而且也低于農(nóng)轉(zhuǎn)非老人和城鎮(zhèn)老人。因此，其在醫(yī)藥費的負擔能力上遠低于城鎮(zhèn)老人。相較城鎮(zhèn)老人而言，農(nóng)村老人在收入較低的情況下如果選擇城鎮(zhèn)的醫(yī)療資源就診，自己負擔的費用更高，制度不公平的問題較為突出。農(nóng)轉(zhuǎn)非老人在安置中得益于針對被征地失地人員的專門政策，在收入來源上好于農(nóng)村老人，此外，在醫(yī)療資源的可得性②可得性是指居民尤其是低收入居民有能力購買醫(yī)療衛(wèi)生服務。和可及性方面，有較大改善。這也是農(nóng)轉(zhuǎn)非居民在對現(xiàn)有醫(yī)療保障制度的滿意度方面高于農(nóng)村居民的一個重要原因。在醫(yī)療保險制度方面，我們的調(diào)查反映出，現(xiàn)有覆蓋農(nóng)村老年人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度存在著籌資制度設計不完善、補償制度設計不合理的問題。[3]對于農(nóng)村居民而言，一方面，年度普通門診總的報銷額度太低；另一方面，在《住院費用》的報銷上，有的農(nóng)村居民可能連報銷起付線下的費用也無法承擔。一旦有大病，農(nóng)村居民也存在即使能夠報銷，但報銷后自己承擔的部分依然太高、個人無力承擔的現(xiàn)象。

第五，農(nóng)村老年人對現(xiàn)有醫(yī)療保障制度不滿意程度較高是因為現(xiàn)有醫(yī)療保障制度對農(nóng)村老年人的保障程度較弱。依照現(xiàn)有醫(yī)療保障體制，政府鼓勵城鄉(xiāng)居民多繳費，這樣遭遇大病的報銷金額可以更高。但由于農(nóng)村老人經(jīng)濟負擔能力更弱，多繳費就意味著更重的經(jīng)濟負擔。因此，這一政策安排尚有不夠完善的地方。此外，農(nóng)村老人對醫(yī)療資源的需求度較高，但距離農(nóng)村老人較近、他們能夠承擔的醫(yī)療資源極其有限，醫(yī)療資源的供需矛盾較為突出。以上幾方面原因都造成了農(nóng)村老年人對現(xiàn)有醫(yī)療保障制度的不滿意率占六成以上，高達62.96%（見圖15）。與此相對，農(nóng)轉(zhuǎn)非居民在失地后，被安置在城區(qū)。因此，在醫(yī)療資源的可及性及可得性方面，較之農(nóng)村社區(qū)有較大提高。以乙社區(qū)為例，社區(qū)內(nèi)已建立起社區(qū)衛(wèi)生服務站。此外，在社區(qū)內(nèi)，還有3家私人診所和9家藥房（其中有4家可以通過醫(yī)?？ㄙI藥）。從醫(yī)療資源的可及性上看，農(nóng)轉(zhuǎn)非居民在安置后，與城鎮(zhèn)居民一同享用更加便利的醫(yī)療資源。因此，大部分農(nóng)轉(zhuǎn)非居民可通過社區(qū)衛(wèi)生服務站或私人診所治療常見疾病。這也是七成以上的農(nóng)轉(zhuǎn)非居民選擇“大病去醫(yī)院，小病不去”的原因。而農(nóng)村居民居住的丙社區(qū)不但沒有社區(qū)醫(yī)院，連藥房也沒有。農(nóng)村居民需要外出到城區(qū)去看病買藥，但又受限于個人經(jīng)濟狀況，因此，八成的農(nóng)村居民只能選擇“大病去醫(yī)院，小病不去”。對農(nóng)村老人而言，他們可能會選擇拖延醫(yī)療時間，以致延誤病情，最終形成某些慢性疾病，有損身體健康；或者自行去城區(qū)藥房買藥或私人診所看病，他們的時間成本和經(jīng)濟成本都要高于城鎮(zhèn)居民。這正凸顯了農(nóng)村社區(qū)在基層衛(wèi)生服務方面的短板。

五、農(nóng)村老年人醫(yī)療保障制度的完善建議

第一，建議設立農(nóng)村老年人定期免費或部分資助的體檢制度。①比如距離我們調(diào)查社區(qū)較近的另一社區(qū)，就有開展針對老年人的免費體檢活動。參見：《回興社區(qū)衛(wèi)生服務中心送免費體檢到社區(qū)》，http://cqshlsq.com/1541，2014年3月25日。目前，在重慶市有條件的社區(qū)，已經(jīng)開展了針對社區(qū)老年人的免費體檢制度。我們認為，應將這一工作延伸到農(nóng)村地區(qū)，為老年人進行免費體檢，針對老年人易發(fā)、多發(fā)的常見病開展專門篩查。一方面，讓農(nóng)村老年人對個人身體健康狀況有更準確的認識，另一方面，也可以對農(nóng)村居民的某些疾病早發(fā)現(xiàn)，早治療，這可以在一定程度上降低農(nóng)村居民的醫(yī)療費負擔。設立農(nóng)村老年人定期免費或部分資助的體檢制度，也能在一定程度上緩解農(nóng)村衛(wèi)生資源不足與農(nóng)村老年人醫(yī)療需要的矛盾，是改變現(xiàn)有農(nóng)村老年人醫(yī)療保障制度中重治療輕預防模式的一個有效途徑。[4]同時，利用這一制度，有效開展老年常見疾病的預防與治療的健康知識講座和宣傳，把農(nóng)村現(xiàn)有醫(yī)療保障制度中以單純的醫(yī)療為主轉(zhuǎn)向以健康管理為主的綜合防治模式。

第二，建議為農(nóng)村家庭養(yǎng)老提供社會支持。完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度，不能脫離我國社會的發(fā)展歷史及現(xiàn)實。以優(yōu)良的傳統(tǒng)為基礎的家庭保障和社會互助是可利用的社會資源。[5]我國現(xiàn)行的養(yǎng)老方式仍是以居家養(yǎng)老為基礎、社會養(yǎng)老為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為補充。[4]受傳統(tǒng)觀念的影響,由家庭成員進行患病后或生活不能自理后的照顧是老年人首選的一種照顧方式。家庭照顧還具有成本更低、更人性化的優(yōu)勢。[6]因此，地方政府應為進城務工人員盡可能提供就近就業(yè)的機會，以方便他們回家照顧父母。我們的調(diào)查也顯示，在對農(nóng)轉(zhuǎn)非居民的受訪者進行訪談時，他們大多提及子女與他們同住或相距不遠，因此，農(nóng)轉(zhuǎn)非人群在贍養(yǎng)父母、對父母生病時的照料、父母子女之間的聯(lián)系方面比其他兩個群體表現(xiàn)得更優(yōu)。此外，對于子女外出打工、傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式存在困難的家庭，應從兩方面著手進行支持：一是在家庭層面，重新挖掘養(yǎng)老敬老傳統(tǒng)文化價值，對農(nóng)民工進行宣傳教育，讓他們能夠真正履行經(jīng)濟上供養(yǎng)的義務。二是在社會層面，通過建設農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務機構(gòu)幫助實現(xiàn)傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的生活照料、精神贍養(yǎng)的部分功能。[7]

第三，針對老年人生病護理需求，建議政府加強農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務建設。政府應結(jié)合農(nóng)村實際，逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化。根據(jù)《2010—2020年醫(yī)藥衛(wèi)生人才發(fā)展規(guī)劃》，政府于2011年始，已開始實行為農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學生項目。[8]這可從人力資源方面解決鄉(xiāng)村一級基本公共衛(wèi)生服務的需要，但應注意的是如何在制度上解決這些鄉(xiāng)村衛(wèi)生員的后顧之憂，讓他們能扎根基層，扎根農(nóng)村。比如：應進一步出臺相關制度，完善基層服務津貼等福利，建立健全病人轉(zhuǎn)介方法流程，加強醫(yī)療事故的預防，從而降低職業(yè)風險，建立和諧有序的鄉(xiāng)村基層醫(yī)患關系等。地方政府應研究落實《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》中有關“穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍”的內(nèi)容。②具體內(nèi)容包括：研究制定提高偏遠、艱苦以及少數(shù)民族等特殊地區(qū)執(zhí)業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的相關政策措施；落實鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策，采取多種方式、妥善解決好老年鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障和生活困難問題，同時建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機制；適時對鄉(xiāng)村醫(yī)生政策、落實情況進行專項檢查；充分發(fā)揮基層計生工作者在普及健康知識、提高公民健康素養(yǎng)中的積極作用。參見：《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務的通知》，中國政府網(wǎng)，http://www.gov.cn/zhengce/content/2014-05/28/content_8832.htm.建立基本藥物制度，完善基本藥品和醫(yī)療服務定價政策。政府應通過增加農(nóng)村基層公共衛(wèi)生支出而使政府投資向鄉(xiāng)村傾斜。[9]在農(nóng)村基本衛(wèi)生服務體系中采用價格相對便宜的草藥等基礎性藥物，對于價格較高的常用藥提供一定程度的補貼，讓農(nóng)村老年人看得起病，買得起藥。在制度中摸索完善農(nóng)村基本衛(wèi)生服務體系，方便農(nóng)村老年人口的基本醫(yī)療需求，真正做到老有所醫(yī)。

第四，加大農(nóng)村地區(qū)的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務力度，定期送醫(yī)下鄉(xiāng)。對于有條件的農(nóng)村地區(qū)，可通過開展流動醫(yī)療服務隊的方式，定期（比如：一周一次）將城鎮(zhèn)的醫(yī)護人員送到這部分地區(qū)，為農(nóng)村老年人開展醫(yī)療服務，有特別需要的，也可開展醫(yī)護人員上門服務，以此緩解農(nóng)村老年人的醫(yī)療需求與醫(yī)療資源供給不足的矛盾。同時，在流動醫(yī)療服務隊的藥品使用方面，以價格實惠的基本藥品為主，減輕農(nóng)民的醫(yī)藥費負擔。

第五，建議完善農(nóng)村醫(yī)療保險的制度，逐步提高農(nóng)村居民門診醫(yī)藥費的年度報銷比例，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務，并設立針對農(nóng)村老年人特種疾病的專項救助基金?！皬V覆蓋、低水平”的基本醫(yī)療保險無法有效降低參保人高昂的自付醫(yī)療支出。[10]我們的調(diào)查也證實，現(xiàn)有醫(yī)療保險實際并未增加農(nóng)村老人的醫(yī)療衛(wèi)生需求。這也是為何88%的農(nóng)村居民選擇大病去醫(yī)院、小病不去的原因（見圖9）。針對現(xiàn)有醫(yī)療保障制度下，門診報銷總金額較低、報銷范圍有限的情況，我們建議，進一步完善農(nóng)村居民醫(yī)療保險制度，逐步提高農(nóng)村居民門診醫(yī)藥費的年度報銷比例。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌時，各地應考慮農(nóng)村居民收入不高、前往城鎮(zhèn)醫(yī)院承擔醫(yī)藥費用往往超出他們的經(jīng)濟承受能力的實際困難。故而，應通過加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務，設立鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設，降低農(nóng)村老年人的醫(yī)藥費用支出等措施，在一定程度上滿足他們的基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務需要。對于個別由于疾病需要住院或手術治療、個人經(jīng)濟能力又無法承受的情況，建議進一步加大社會救助的力度，設立針對農(nóng)村老年人特種疾病的專項救助基金。在現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的基礎上，加大救助力度和救助范圍，減少由于制定社會保障政策時對“二元”結(jié)構(gòu)的路徑依賴[11]給農(nóng)村居民帶來的制度不公平，從而真正實現(xiàn)老年人權(quán)益保障法設定的“老有所醫(yī)”的目標。

鳴謝：參加本次社會調(diào)查的人員有：重慶市渝北區(qū)寶圣湖街道人大工委干部趙鳳英同志，西南政法大學民商法學院博士生張鑫、張慶林，碩士生羅西貝貝、孫雙雙、侯艷芳、盧秀平、司艷露、楊云、曾娜、吳奇慧、呂珊珊、易麗同學。此外，這些同學還參加了調(diào)查問卷的統(tǒng)計工作。在此我們對他們的辛勤工作表示感謝。

[1]民政部.2012年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].http://cws.mca.gov.cn/article/tjbg/201306/20130600474746.shtml,2014-04-16.

[2]曹健,王云斌.老年人權(quán)益保障法律制度比較研究[M].北京:中國政法大學出版社,2012.

[3]劉峰.我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革的困境與突圍[J].湖南師范大學社會科學學報,2011,（6）.

[4]楊宏，吳長春.完善我國老年社會保障體系[J].東北師大學報（哲學社會科學版）,2010，（2）.

[5]張齊林.關于農(nóng)村醫(yī)療保障的歷史思考與政策建議[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2002，（11）.

[6]胡琳琳，胡鞍鋼.中國如何構(gòu)建老年健康保障體系[J].南京大學學報（哲社版）,2008，（6）.

[7]耿慶茹，盧彥軍.西部農(nóng)村養(yǎng)老保障的現(xiàn)狀及模式選擇[J].西安交通大學學報（社會科學版）,2007，（2）.

[8]2011年我國將為城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培訓1萬名藥劑人員[EB/OL].新華網(wǎng)，http://news.xinhuanet.com/health/2011-01/07/ c_12955107.htm，2011-01-07.

[9]朱玲.政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇[J].中國社會科學,2000，（4）.

[10]溫劭君，宋世斌.醫(yī)療保險對我國農(nóng)村老年人健康需求的影響研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2013，（7）.

[11]顧海.中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度模式與路徑選擇[J].學海，2014，（1）.

責任編輯：蔡鋒

A Survey on Health Care of Rural Elderly and Suggestions on Perfection of Social Welfare Systems——Survey of Elderly Health Care in Three Communities in Yubei District in Chongqing Municipality

CHEN Wei,SHI Lei,AI Zhengtai

Survey of elderly health care in three communities in Yubei district in Chongqing shows that several problems exist in rural elderly health care system,such as a lower level of protection,a smaller scope of protection, difficulties in access to health care in rural areas for the elderly,and expensive health care costs etc.Scarcity of local health care services in some communities worsens the conflict between the health care need of the rural elderly and shortage of health care services.Poor traffic also increases costs for the rural elderly to go to hospitals.Accordingly, the following suggestions have been put forward:Firstly,establishing periodical free or partially subsidized medical examination for rural elderly;Secondly,providing social support for family support of rural elderly;Thirdly,perfecting basic health care facilities in rural areas;Fourthly,promoting health care service in rural places and sending medical staff there periodically;Fifthly,improving medical insurance system for rural citizens,improving ratio of medical costs reimbursement for these elderly,and setting up a specialized fund for those elderly to cure serious diseases.

rural elderly;health care;suggestion on perfection

10.13277/j.cnki.jcwu.2014.06.003

2014-09-25

D923.8

A

1007-3698（2014）06-0022-09

陳葦，女，西南政法大學民商法學院教授，博士生導師；石雷，男，法學博士，西南政法大學民商法學院講師；艾正太，男，西南政法大學教授。401120