醫(yī)學(xué)生消極對待臨床實習(xí)的原因調(diào)查及分析

鄭永詠　趙慶玲　彭霞

【摘要】 目的：了解醫(yī)學(xué)生消極對待臨床實習(xí)的原因，討論解決方法。方法：對2009-2012年本科實習(xí)的94名醫(yī)學(xué)實習(xí)生及32名帶教醫(yī)生，采用不記名的問卷調(diào)查方法，讓被調(diào)查者如實填寫所問的內(nèi)容，了解實習(xí)生及帶教醫(yī)生的思想動向及其中原因。結(jié)果：94名實習(xí)同學(xué)中17名立志考研，5名立志考公務(wù)員，15名決定改行做醫(yī)療器械/藥品推銷，3名打算出國，其余54名邊實習(xí)邊找工作。有23名帶教醫(yī)生不愿讓學(xué)生參與診療，原因依次為：醫(yī)患關(guān)系緊張、相關(guān)法律法規(guī)制約、學(xué)生積極性不高。另外，有86.17%的實習(xí)生照抄帶教醫(yī)生病歷，81.91%的實習(xí)生問診查體不到位，90.43%的實習(xí)生對主管患者的病情僅知粗略。結(jié)論：考研、找工作、出國等諸多事項與實習(xí)沖突，醫(yī)患關(guān)系緊張、缺乏法律保障及人文關(guān)懷是醫(yī)學(xué)生消極對待臨床實習(xí)的主要原因。讓醫(yī)學(xué)生提早進(jìn)入臨床實習(xí)、之前進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)、加強(qiáng)紀(jì)律性及考核以及提供法律保障是解決問題的辦法。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)學(xué)生； 消極對待； 臨床實習(xí)； 原因

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實習(xí)是理論與實踐緊密結(jié)合的過程，是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入職業(yè)醫(yī)療生涯的一場接力賽，是培養(yǎng)學(xué)生臨床理論、臨床實際操作能力和臨床思維的重要時期[1]。在這個階段，醫(yī)學(xué)生開始接觸臨床，整合所學(xué)的理論知識使之用于實際工作并適應(yīng)新的工作環(huán)境，為成為一名合格醫(yī)生打下堅實的基礎(chǔ)。實習(xí)結(jié)束后，有很多醫(yī)學(xué)生會走上工作崗位，進(jìn)入臨床一線作住院醫(yī)師，住院醫(yī)師是醫(yī)療衛(wèi)生體系中非常重要的一環(huán)，他們處于一線醫(yī)療崗位，第一時間接觸、處置患者；同時，他們也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，他們的臨床能力不僅關(guān)系臨床一線診療水平，更關(guān)系到未來我國醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的高低[2]。而當(dāng)前醫(yī)學(xué)生消極對待臨床實習(xí)的現(xiàn)象令人擔(dān)憂，原因是多方面的。筆者以問卷調(diào)查的方式調(diào)查了到本科實習(xí)的94名醫(yī)學(xué)生及有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的32名帶教醫(yī)生，初步了解到實習(xí)生消極對街臨床實習(xí)的原因，透過觀察探討深層次的原因，并提出整改意見。

1 資料與方法

以問卷方式調(diào)查2009年1月-2012年12月本科實習(xí)的94名醫(yī)學(xué)生及32名帶教醫(yī)生。94名醫(yī)學(xué)生中，男32名，女生57名，男：女=1：1.54；年齡21～25歲，平均（22.8±0.68）歲；其中來自城鎮(zhèn)31名，來自農(nóng)村63名，城鎮(zhèn)：農(nóng)村=1：2.03。問卷采用不記名方式，要求每位實習(xí)生及帶教醫(yī)生如實填寫，以保證所收集信息的真實可靠，便于日后分析。

2 結(jié)果

2.1 實習(xí)生問卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 實習(xí)生畢業(yè)志向情況 94名實習(xí)同學(xué)中畢業(yè)志向依次為：邊實習(xí)邊找工作54名（57.45%），考研17名（18.08%），改行做醫(yī)藥代表15名（15.96%），考公務(wù)員5名（5.32%），出國3名（3.19%）。

2.1.2 實習(xí)生的診療角色及參與機(jī)會 實習(xí)生的診療角色包括主要角色、助手、旁觀等，參與機(jī)會有所不同，見表1；實習(xí)生參與機(jī)會少的原因依次為：法律制約、帶教醫(yī)生不給機(jī)會、醫(yī)患關(guān)系緊張；而實習(xí)期間各種請假事由中，參加應(yīng)聘找工作占70.46%，考研及考公務(wù)員占19.34%，應(yīng)對各種考試占10.20%。

2.2 帶教醫(yī)生問卷調(diào)查 實習(xí)生參與診療表現(xiàn)見表2；而帶教醫(yī)生不愿讓學(xué)生參與的原因依次為：醫(yī)患關(guān)系緊張、法律制約、學(xué)生積極性不高、擔(dān)心學(xué)生不能勝任、帶教價值體現(xiàn)不夠。

3 討論

近年來，學(xué)生消極對待臨床實習(xí)的現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。從本文調(diào)查顯示，最后學(xué)年考研及考公務(wù)員者占23.4%，決定改行者占15.96%，邊實習(xí)邊找工作者占57.45%。而恰好有57.45%的學(xué)生無充足機(jī)會參與診療，有52.14%的帶教醫(yī)生不愿讓實習(xí)生參與診療。實習(xí)生中照抄教師病歷者占86.17%，問診、體檢不到位者占81.91%，對主管患者病情僅知粗略者占90.43%，這一現(xiàn)象令人擔(dān)憂。

帶教老師不放心讓實習(xí)生參與診療，首先，部分實習(xí)生缺乏實習(xí)的主觀能動性，不愿主動與老師溝通配合工作，使得老師認(rèn)為實習(xí)生不愿意或不敢參加，因而，未能提供機(jī)會。其次，考研對臨床實習(xí)造成了巨大的沖擊，使其成為職業(yè)生涯的重要關(guān)卡，報考研究生的實習(xí)生思想壓力，心理負(fù)擔(dān)及復(fù)習(xí)任務(wù)都很重，很難兼顧臨床實習(xí)[3]。每年1月份考研，2～5月份考研復(fù)試及醫(yī)院招聘，這段時間同學(xué)請假帶教老師一般都會同意，但這直接導(dǎo)致實習(xí)中斷。

醫(yī)學(xué)生對臨床實習(xí)積極性低落與參與診療機(jī)會少，與其更多的是充當(dāng)旁觀者及打雜有關(guān)（占68.09%），這使學(xué)生無法感受臨床的緊迫與危機(jī)感，難與患者感同身受，維系工作的責(zé)任心及工作積極性喪失，嚴(yán)重影響實習(xí)的熱情。探究深層次原因，第一是臨床實習(xí)與考研，找工作的時間沖突。第二醫(yī)患關(guān)系十分嚴(yán)峻、臨床工作風(fēng)險高及相關(guān)法律保障缺乏，使醫(yī)生無職業(yè)安全感。第三患者對大醫(yī)院的盲從，使教學(xué)醫(yī)院臨床任務(wù)繁重，醫(yī)生無力帶教[4]。

醫(yī)學(xué)教育具有很強(qiáng)人文精神內(nèi)涵，需要行為模式的示范，素質(zhì)教育的熏陶。目前，我國醫(yī)學(xué)院校人文教育所占的比重平均只有7.54%，而美國為20%，前蘇聯(lián)為22.3%，德國為26%[5]。遠(yuǎn)低于世界水平。加之僵化的教程設(shè)置導(dǎo)致了兩方面的問題：（1）不利于培養(yǎng)創(chuàng)新思維，課程內(nèi)容多屬于定論的東西，在教學(xué)過程中又只注重對學(xué)生灌輸書本知識，課后同學(xué)反復(fù)閱讀后熟記。醫(yī)學(xué)課程有很多內(nèi)容固然需要熟記，有很多操作需要掌握，但畢竟是定論的內(nèi)容不利于創(chuàng)新思維的培養(yǎng)；（2）課程結(jié)構(gòu)不當(dāng)，專業(yè)課比例過大，必修課過多，選修課較少，導(dǎo)致學(xué)生負(fù)擔(dān)重，自主學(xué)習(xí)時間少，不利于培養(yǎng)學(xué)生的興趣愛好和個人特長，亦不利于發(fā)展學(xué)生的動手能力和創(chuàng)造才能[6]。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育片面重視專業(yè)知識的灌輸和專業(yè)技能的培養(yǎng)，忽略了醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有的奉獻(xiàn)和仁愛精神的養(yǎng)成，加上醫(yī)學(xué)生自身不重視自身文化素質(zhì)的提高，課后閱讀不足，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生人文知識底蘊不夠。近年來，互聯(lián)網(wǎng)普及，電腦、手機(jī)亦早已進(jìn)入尋常百姓家，很多醫(yī)學(xué)生上網(wǎng)下載歌曲、電影，網(wǎng)上聊天、網(wǎng)上購物等，占據(jù)了很多業(yè)余時間，而對相關(guān)書籍閱讀量欠缺，對社會學(xué)等知識知之甚少，對患者缺乏愛心、同情心、責(zé)任心，不重視患者的心理及社會問題、思考與處理問題片面[7]。因此，患者對實習(xí)生不信任、不理解、進(jìn)而不配合也在預(yù)料之中。endprint

隨著高校的擴(kuò)招，近年醫(yī)學(xué)院校的招生人數(shù)明顯增加，而師資力量、實習(xí)教學(xué)基地的發(fā)展難以跟上學(xué)生人數(shù)的增長；加上醫(yī)師相關(guān)的法律、法規(guī)的相繼出臺，患者維權(quán)意識的不斷增強(qiáng)，給臨床實習(xí)帶來影響，帶教醫(yī)不敢放手讓實習(xí)生做相應(yīng)的體檢與操作；若面對危重患者連問診都由帶教醫(yī)生完成，或?qū)嵙?xí)醫(yī)生只能在帶教醫(yī)生指導(dǎo)下開具相關(guān)的化驗、檢查申請單，打電話聯(lián)系相關(guān)科室會診，跑腿送急診化驗，到輸血科取急診用血等處理雜事。由于實習(xí)醫(yī)院以醫(yī)療為主，在市場經(jīng)濟(jì)體制下的各大中小醫(yī)院，在工作中都要注重經(jīng)濟(jì)和社會效益，且醫(yī)生醫(yī)療特點是工作量大、壓力大、無固定的節(jié)假日休息等。在人手緊張的情況下，有部分醫(yī)院選派的帶教老師由低年資醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生擔(dān)任，使得教學(xué)計劃、教學(xué)進(jìn)度不能如期完成，基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論不能水乳交融地與所管的患者結(jié)合在一起，體格檢查及很多操作做得不規(guī)范，以上這些都會直接影響實習(xí)質(zhì)量[8]。因此，臨床實習(xí)生既涉及到醫(yī)療環(huán)境的好壞，帶教質(zhì)量的高低，又與學(xué)生的努力程度相關(guān)。

在校期間，由于教學(xué)計劃和教學(xué)進(jìn)度的原因，學(xué)生所學(xué)的理論知識一般是分散的，各系統(tǒng)疾病不能有機(jī)的聯(lián)系在一起。入科后很多實習(xí)生反映在進(jìn)入臨床實習(xí)前雖然醫(yī)院進(jìn)行了崗前教育培訓(xùn)但不夠完善及系統(tǒng)。不要做蜻蜓點水式的教育，要安排老師把人體各個系統(tǒng)按實習(xí)科別把內(nèi)、外、婦、兒科進(jìn)行歸納、整理，強(qiáng)化基本知識學(xué)習(xí)（1～2周）使學(xué)生理論上進(jìn)入臨床實習(xí)狀態(tài)[9]。在舊的生物模式向新的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式即生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，打破了長期以來在醫(yī)學(xué)實踐中的以病論病的純生物模式，提出了“以病人為中心”從整體性出發(fā)去認(rèn)識，治療患者的模式，要在理解和關(guān)心患者的基礎(chǔ)上，主動與患者進(jìn)行有效的溝通及交流，了解患者軀體及精神的雙重需求，減少因溝通不暢造成的矛盾；另外熟悉問診及操作要領(lǐng)盡量避免失誤，消除患者不信任感，才能與患者建立和諧、平等、相互尊重、相互依賴的平等關(guān)系，才能實現(xiàn)治療目的。因此，加強(qiáng)學(xué)習(xí)與患者的溝通藝術(shù)，改善與患者溝通的技巧與策略并建立良好醫(yī)患關(guān)系，亦是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵[10]。

完善法律法規(guī)、降低醫(yī)療風(fēng)險，解除帶教醫(yī)生的后顧之憂，醫(yī)生才敢?guī)Ы?，才敢下放部分醫(yī)療權(quán)限，保證學(xué)生充分實踐，才能為醫(yī)生培養(yǎng)提供長遠(yuǎn)保障，最終讓廣大患者受益。

此外，應(yīng)適當(dāng)減少帶教醫(yī)生的工作量，讓醫(yī)生有充分時間帶教，每位帶教老師負(fù)責(zé)指導(dǎo)1～2名實習(xí)醫(yī)生，實習(xí)醫(yī)生成績的好壞，包括醫(yī)療文件的書寫，實際操作及臨床綜合分析能力與帶教老師的個人考核掛鉤，讓老師有強(qiáng)烈的責(zé)任感及帶教意識。讓帶教老師充分利用值班或出門診時間，對實習(xí)生進(jìn)行單獨輔導(dǎo)，提高他們單獨解決問題的能力，使教與學(xué)兩方面都有積極性和責(zé)任感。也盡量使學(xué)生從旁觀者變?yōu)閰⑴c者，讓學(xué)生體會到臨床危機(jī)感、職責(zé)感和成就感。重視學(xué)生的反饋意見，建立健全獎懲制度，對優(yōu)秀的帶教醫(yī)師給予適當(dāng)?shù)莫剟钆c表揚。對考核不及格學(xué)生的帶教老師要有一定經(jīng)濟(jì)懲罰，而且與職稱的晉升掛鉤，這樣有獎有罰可以調(diào)動教與學(xué)兩方面的積極性，才能從根本上把臨床教學(xué)工作做好。

實習(xí)學(xué)生從學(xué)校到醫(yī)院，教學(xué)環(huán)境由教室轉(zhuǎn)到病房，學(xué)習(xí)對象由書本轉(zhuǎn)到患者，學(xué)生短期內(nèi)難適應(yīng)?！对\斷學(xué)》及一些基本技能訓(xùn)練的教學(xué)在第5～第6學(xué)期學(xué)習(xí)，到第9～第10學(xué)期實習(xí)時，有的基礎(chǔ)知識及技能有所遺忘。再者醫(yī)療行業(yè)是特殊的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)生的服務(wù)對象是特定的人，健康所系，性命相托，職業(yè)要求醫(yī)生有高度的責(zé)任感和使命感。要成為一名有高度責(zé)任感的優(yōu)秀臨床工作者，在實習(xí)階段就要培養(yǎng)自己吃苦耐勞、勤奮好學(xué)、積極主動的工作作風(fēng)。醫(yī)院也要進(jìn)行愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)思想教育，這是實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換、培養(yǎng)仁心仁術(shù)好醫(yī)生的重要時期，教導(dǎo)實習(xí)同學(xué)要熱愛投身的事業(yè)。崇高的敬業(yè)精神來自對臨床工作強(qiáng)烈的責(zé)任感和獻(xiàn)身精神，來自良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，這是人才培養(yǎng)的關(guān)鍵。

因此，讓學(xué)生提早進(jìn)入實習(xí)不僅緩解實習(xí)與就業(yè)及其他事項的沖突；再者，能否將一些臨床學(xué)科帶到實習(xí)中，讓學(xué)生邊學(xué)理論邊看患者，理論與實際結(jié)合，使枯燥的理論變得生動，便于學(xué)習(xí)及記憶。總之，改變醫(yī)學(xué)生的實習(xí)的現(xiàn)狀，讓學(xué)生從消極變積極腳踏實地對待臨床實習(xí)，需要多部門協(xié)同努力，建立健全相關(guān)制度，使學(xué)生在實習(xí)中學(xué)到真正能學(xué)以致用的知識，能更好地為患者服務(wù)。

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（收稿日期：2013-06-06） （本文編輯：蔡元元）endprint