門靜脈高壓癥切脾術(shù)式原位法和傳統(tǒng)法的對(duì)比研究

竇磊 劉洪亮 宿寶棟 陳孝平 陳義發(fā)

門靜脈高壓癥患者出現(xiàn)脾大、脾功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)時(shí)，若術(shù)中未見明顯曲張的食管胃底靜脈且無(wú)嘔血病史者，單純脾切除術(shù)是一種標(biāo)準(zhǔn)的外科治療手段[1]。但由于門靜脈壓力的升高，腫大的脾臟出現(xiàn)脾靜脈與腎靜脈、腹膜后靜脈之間新的側(cè)支循環(huán)和脾周粘連，加上患者本身凝血因子缺乏、血小板減少等因素造成的凝血機(jī)制障礙[2]，使得越來(lái)越多的外科醫(yī)生開始重視如何在切除門靜脈高壓癥患者的脾臟過(guò)程中，有效地控制術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文回顧性分析華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科中心行單純開腹切脾術(shù)并同時(shí)存在門靜脈高壓臨床表現(xiàn)患者的臨床資料，對(duì)比兩種不同切脾方法優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

共收集到98例患者，其中原位脾切除術(shù)組46 例，傳統(tǒng)脾切除術(shù)組52例。所有患者均無(wú)嚴(yán)重的心、肺、腦等重要臟器疾病。兩組患者在性別、年齡、脾臟厚度、肝功能分級(jí)、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間(PT)等方面的臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

二、方法

1.傳統(tǒng)脾切除法 常規(guī)開腹后首先游離切斷脾結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶，然后游離結(jié)扎脾動(dòng)脈，但不離斷，之后游離并處理胃短靜脈、脾膈韌帶及脾腎韌帶等，將脾臟托出腹腔后處理脾蒂，脾蒂處理采用三鉗法，于靠近脾門處切斷脾蒂，然后大塊縫扎處理脾蒂的殘端。最后行脾窩處的腹膜化及止血，并常規(guī)放置引流。

2.原位脾切除法[3-5]游離切斷脾結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶后在原位解剖脾門，如果脾動(dòng)脈搏動(dòng)清晰可見，可先游離一段長(zhǎng)約1～2 cm的脾動(dòng)脈，結(jié)扎離斷脾動(dòng)脈，若脾動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，可自上而下逐支分離脾門周圍血管，直到離斷整個(gè)脾蒂。分離切斷脾動(dòng)脈后，同法處理脾靜脈。然后將脾門處脾蒂與胰尾分開，脾胰之間的小血管應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎。待脾蒂完全離斷后再處理胃短血管、脾膈韌帶及脾腎韌帶等，待脾臟完全游離后將脾臟移出腹腔。最后行脾床后腹膜的腹膜化，脾窩常規(guī)放置引流。

三、觀察指標(biāo)及定義

對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血人數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥方面進(jìn)行觀察對(duì)比。

術(shù)后引流量統(tǒng)計(jì)為拔除引流管前的總引流量；術(shù)后第3天或3天后發(fā)現(xiàn)引流液淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平上限3倍(>300 U/L)定義為胰漏。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

在同樣的手術(shù)時(shí)間下，原位脾切除術(shù)組的術(shù)中出血量、輸血人數(shù)、術(shù)后總引流量少于傳統(tǒng)脾切除術(shù)組(表2)。原位脾切除術(shù)組的胰漏、腹腔積液的并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)脾切除術(shù)組(表3)。兩組均無(wú)住院死亡病例。

討 論

對(duì)于不伴有消化道出血及明顯食管胃底靜脈曲張的門靜脈高壓癥患者，單純脾切除術(shù)是最常用的外科治療手段[6]，一方面可以迅速糾正脾功能亢進(jìn)及貧血癥狀、恢復(fù)患者勞動(dòng)能力或使得丙肝患者得到及時(shí)有效的抗病毒治療。另一方面，可以減少大約40%的門靜脈血流，降低部分門靜脈壓力，在近期內(nèi)降低胃底賁門區(qū)血管的高壓狀態(tài)，起到一定的減流效果。

表1 兩組病例資料臨床特征的比較

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血人數(shù)和術(shù)后總引流量比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(例)

臨床開腹脾切除(OS)自1887年由Spencer Wells首先開展第一例以來(lái)，至今已有100余年的歷史。傳統(tǒng)的脾切除法強(qiáng)調(diào)對(duì)脾門的快速控制，在外傷性脾破裂的切除中具有顯著的優(yōu)越性。但對(duì)于門靜脈高壓病理狀態(tài)下的脾切除，該方法有一定的局限性[7]。主要表現(xiàn)在：①脾臟體積巨大時(shí)，與周圍組織器官間隙較小，脾門顯露困難，在此基礎(chǔ)上強(qiáng)行控制脾門，不可避免的將會(huì)造成周圍組織器官損傷甚至脾門撕裂，出現(xiàn)術(shù)中胰腺損傷，甚至術(shù)中不可控制的大出血。②對(duì)脾門進(jìn)行大塊的鉗夾和牽拉，容易造成脾靜脈的損傷，增加術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生概率。同時(shí)可能損傷脾靜脈與周圍靜脈的側(cè)支循環(huán)，增加了術(shù)中止血難度。此外，大塊組織結(jié)扎后壞死，可能造成術(shù)后脾窩感染，術(shù)后發(fā)熱等。③強(qiáng)行搬出脾臟控制脾門，組織分離欠細(xì)致，脾床止血困難，特別是對(duì)于凝血功能異常的肝硬化門靜脈高壓癥患者，強(qiáng)行搬脾時(shí)可造成術(shù)中難以控制的大出血。

原位脾切除法是國(guó)內(nèi)學(xué)者根據(jù)傳統(tǒng)脾切除術(shù)改良而來(lái)，有很多學(xué)者也稱其二級(jí)脾蒂離斷脾切除術(shù)[3-5]。該方法強(qiáng)調(diào)脾門的原位解剖和脾周韌帶的精細(xì)游離，脾臟切除后，容易對(duì)脾床進(jìn)行腹膜化及徹底止血。脾門的原位解剖避免了大塊鉗夾脾蒂及脾門牽拉，有利于精準(zhǔn)分離脾蒂與胰尾。脾周韌帶的精細(xì)游離避免了因脾周粘連導(dǎo)致的腹膜后血管的撕裂，有利于脾床的腹膜化和術(shù)中止血。

門靜脈高壓癥患者的脾臟局部解剖及血流動(dòng)力學(xué)具有獨(dú)特的病理生理學(xué)改變。脾臟切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率也較高，其中以腹腔出血、腹腔積液、胰漏及門靜脈血栓為主要并發(fā)癥[8-9]。已有多項(xiàng)研究表明，二級(jí)脾蒂離斷原位脾臟切除術(shù)在門靜脈高壓癥切除脾臟的臨床應(yīng)用中效果良好[10-12]。

從本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果來(lái)看，原位脾切除雖然在精細(xì)游離過(guò)程中耗費(fèi)一定的精力，但脾切除術(shù)后的脾床容易行腹膜化及止血，所以與傳統(tǒng)脾切除術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯增加且術(shù)中出血量和輸血人數(shù)減少。由于傳統(tǒng)脾切除對(duì)脾門不做精細(xì)的解剖，再加上門靜脈高壓癥導(dǎo)致的脾大及脾門局部解剖的粘連、變異，術(shù)中損傷胰尾的概率大大增加，所以傳統(tǒng)脾切除術(shù)組的術(shù)后胰漏發(fā)生率比原位脾切除術(shù)組高。此外，由于原位脾切除術(shù)后脾床腹膜化的精細(xì)，術(shù)后引流管引流量及術(shù)后腹腔積液的概率大大減少。故在門靜脈高壓癥切脾術(shù)式的選擇中，應(yīng)優(yōu)先考慮原位脾切除法。

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