腹腔間隔室綜合征23例診治分析

史景峰 劉博 王智 趙英

腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是臨床上較為兇險的腹部并發(fā)癥[1]。正常情況下腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominal pressure,IAP)為零或接近零。在某些生理或病理狀態(tài)下，IAP會增高，當(dāng)IAP進(jìn)行性劇烈升高，到10～12 mmHg時，稱為腹內(nèi)高壓征(intra-abdominal hypertension,IAH)。此壓力如果維持一定時間或繼續(xù)升高>20 mmHg，可導(dǎo)致心、肺、腎等多個器官功能不全或衰竭，危及生命，臨床稱為ACS[2-3]。多繼發(fā)于腹部創(chuàng)傷、手術(shù)、腹腔炎癥等疾病[4]。臨床上多見于腹膜炎、腹部外傷、腹腔膿腫、腹主動脈瘤破裂、腹腔及腹膜后出血、重癥急性胰腺炎、巨大的腹腔內(nèi)腫瘤、腸梗阻、腸麻痹、急性胃擴(kuò)張、氣腹、手術(shù)后的勉強(qiáng)關(guān)腹等均可以升高IAP，最終導(dǎo)致ACS發(fā)生?，F(xiàn)回顧性分析我院自2006年1月至2013年6月共收治23例ACS患者的臨床資料，探討該病的診斷與治療。

資料與方法

一、病例資料

本組23例，男性16例，女性7例；年齡35～67歲，平均45歲。其中，重癥急性胰腺炎9例。腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷7例：車禍傷4例，肝脾破裂、后腹膜血腫，失血性休克；高處墜落傷3例，腸破裂、后腹膜廣泛血腫，骨盆骨折，股骨干骨折。腸梗阻1例，患者于外院行腸粘連松解術(shù)(術(shù)中未行腸減壓術(shù))，術(shù)后出現(xiàn)高度腹脹、腸麻痹、IAH、少尿。腹主動脈瘤破裂2例，入院時血壓240/120 mmHg，腹痛腹脹明顯，給予緊急入重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)，降血壓過程中突然血壓急劇下降，考慮為腹主動脈瘤破裂。2例為乙狀結(jié)腸癌穿孔4～5 d，曾就診于外院，高度腹脹時來我院就診，入院存在感染性休克。腸系膜上動脈血栓栓塞1例，患者腹痛劇烈，腹脹明顯，感染性休克，術(shù)中發(fā)現(xiàn)距Treitz韌帶約100 cm以下小腸及右半結(jié)腸壞死。1例為肝硬化，門靜脈高壓癥行脾切除、斷流術(shù)后3年，突發(fā)腹痛腹脹；術(shù)前診斷腸梗阻，術(shù)中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腸系膜上靜脈血栓，小腸擴(kuò)張壞死。

全組病例均有不同程度的腹脹、腹痛、呼吸困難，很快出現(xiàn)少尿或無尿，心律100～160次/min，脈搏血氧飽和度(SpO2)<90%(不吸O2)，感染性休克者血壓<90/60 mmHg，腹部高度膨隆，全腹壓痛、反跳痛，肌緊張。IAP(膀胱內(nèi)壓)增高25～30 mmHg，血氣分析出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥。多有嚴(yán)重的腸麻痹，B超提示腸腔內(nèi)、外有大量液體潴留。CT：多有嚴(yán)重的后腹膜張力性浸潤，下腔靜脈被后腹膜浸潤和滲出，導(dǎo)致程度不等的壓迫。

本組患者入院后2 h內(nèi)均進(jìn)行留置導(dǎo)尿，監(jiān)測尿量，同時測膀胱內(nèi)壓力，IAP在20～30 mmHg。

二、治療

3例重癥急性胰腺炎患者未行手術(shù)，2例行胰腺被膜松解減壓、壞死組織清除、腹腔引流術(shù)，腹壁切口部分敞開。2例膽源性重癥胰腺炎患者行胰腺壞死組織清除、膽道引流、空腸造瘺、腹腔引流術(shù)，切口部分敞開。另2例膽源性胰腺炎并發(fā)ACS經(jīng)保守治療后，限期行膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流術(shù)，切口一期縫合。車禍傷患者入院后3例行肝破裂修補(bǔ)、脾切除、腹腔引流術(shù)；1例脾破裂、左腎包膜下血腫患者行脾動脈結(jié)扎、脾修補(bǔ)術(shù)加腎周脂肪囊積血清洗引流。術(shù)中因患者腹膜后巨大血腫，腸壁廣泛水腫，關(guān)腹困難。高處墜落傷患者行腸切除腸吻合術(shù)、腹腔引流術(shù)。腸梗阻患者考慮有炎性腸梗阻存在，故未予手術(shù)治療，入院后剛開始行常規(guī)保守治療，雖無腸絞窄，但因有ACS存在，伴有呼吸困難，尿量進(jìn)行減少，故術(shù)后第7天行腸減壓、腹腔沖洗引流術(shù)，因術(shù)中見腹腔內(nèi)腸管粘連嚴(yán)重，未行腸粘連松解，只行腸減壓術(shù)。3例用Proceed補(bǔ)片連續(xù)縫合皮下筋膜，暫時關(guān)腹，4例用腸外營養(yǎng)支持所用的三升袋連續(xù)縫合皮下筋膜，暫時關(guān)腹。2例腹主動脈瘤患者中，1例經(jīng)積極的輸血補(bǔ)液抗休克治療無效死亡；急診上臺剖腹探查1例，見腎下腹主動脈破裂，術(shù)中因出血、滲血太多，終因彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)死亡。腸系膜上動脈血栓栓塞患者行部分小腸切除術(shù)(約3 m遠(yuǎn)端小腸)及右半結(jié)腸切除術(shù)。門靜脈高壓癥患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腸系膜上靜脈血栓，小腸擴(kuò)張壞死，行小腸部分切除術(shù)。

結(jié) 果

1例重癥急性胰腺炎患者入院后8 h發(fā)生ACS。家屬不同意手術(shù)，后因多器官功能衰竭死亡。行胰腺被膜松解減壓手術(shù)2例分別于發(fā)病后3～4 h發(fā)生ACS，并于發(fā)病后6～8 h行手術(shù)治療，術(shù)中給予充分的置管引流及腹壁切口部分敞開以減輕ACS的癥狀。2例患者術(shù)后1周IAH<10 mmHg時，入手術(shù)室連續(xù)硬膜外麻醉下減張縫合關(guān)腹。2例膽源性胰腺炎急診術(shù)后1例ACS明顯減輕，第2例ACS雖減輕，但于術(shù)后12 h因呼吸衰竭、腎衰竭死亡。7例外傷患者傷后2 h內(nèi)均有腹腔內(nèi)高壓，行急診手術(shù)治療，術(shù)后患者均存活，臟器功能得以逆轉(zhuǎn)。5～7 d后腸壁水腫消退后，IAH<10 mmHg時，減張縫合關(guān)腹。腸梗阻患者術(shù)后給予胃腸減壓，營養(yǎng)支持等對癥治療后，腹脹程度明顯減輕。術(shù)后24 d痊愈出院。腸系膜上動脈血栓栓塞患者術(shù)后2周痊愈出院，有較輕的短腸綜合征，每日稀便5～6次，口服華法令治療。門靜脈高壓癥患者，術(shù)后約2周出院，出院后服用約1年華法令，自行停用，隨訪4年，正常工作生活。

討 論

腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包繞的密閉的間隔室，任何原因引起的腹腔容量增加均可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓增加?？沙霈F(xiàn)ACS。腹腔內(nèi)高壓可使心血管、肺、腎、消化器官、腹壁、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等全身器官發(fā)生功能障礙，甚至衰竭[5-6]。IAH可使心輸出量下降，導(dǎo)致心搏出量減少及代償性心率增加。本組病例均表現(xiàn)了心率加快，血壓升高，嚴(yán)重的后期血壓下降等循環(huán)功能不全的臨床表現(xiàn)。肺臟出現(xiàn)以高通氣阻力、低氧血癥和高碳酸血癥為特征的呼吸衰竭。本組病例動脈血氣血氧分壓低于60 mmHg者13例，約占50%。腎臟和腎靜脈受壓(并非單純的腎臟或者輸尿管受壓)是ACS病理過程中腎衰竭最可能的原因[7]。腎血管阻力升高，腎血流量和腎小球濾過率(GFR)下降，出現(xiàn)少尿，甚至無尿。本組病例出現(xiàn)少尿及氮質(zhì)血癥者較少，共6例，考慮與及時的腹部減壓治療明顯相關(guān)，全組未出現(xiàn)腎衰竭的病例。腸道系統(tǒng)對腹腔內(nèi)高壓最為敏感，在其他系統(tǒng)發(fā)生改變之前就會有腸道終末損害的證據(jù)[8]。隨著IAH升高，腸系膜血流量、門靜脈血流進(jìn)行性減少，造成靜脈高壓和腸道水腫，進(jìn)一步升高IAP，導(dǎo)致惡性循環(huán)。

ACS分類：①急性病因：常發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、急腹癥或腹部大手術(shù)后。常見有：重癥急性胰腺炎，完全性腸梗阻，腹主動脈瘤破裂，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷。術(shù)后腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重腹腔創(chuàng)傷骨盆骨折，腸梗阻、腹腔感染性手術(shù)后、長時間腹部手術(shù)后腸管高度水腫、腸管減壓不充分。②慢性病因：腹水、妊娠、巨大腹腔或盆腔或后腹膜腫瘤等，病情發(fā)展為漸進(jìn)性，因IAP增高對機(jī)體所造成損害較輕。本組病例多為急性病因所致。

ACS分級[9]：Ⅰ級：IAP為12～15 mmHg；Ⅱ級：IAP為16～24 mmHg；Ⅲ級：IAP為25～35 mmHg；Ⅳ級：IAP>35 mmHg。本組IAP在Ⅱ～Ⅲ級。

內(nèi)臟測壓法：膀胱測壓法，膀胱壓力的定時監(jiān)測是早期診斷ACS的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]：當(dāng)膀胱容量達(dá)50～100 ml時，壓力在5～70 mmHg的范圍內(nèi)，膀胱壓(urinarybladder pressure,UBP)和直接測定的IAP是相等的。具體方法是向膀胱內(nèi)置一根Foley導(dǎo)管，排空膀胱內(nèi)尿液,注入50～100ml生理鹽水，通過T形聯(lián)接或三通接頭導(dǎo)管與測壓器連接?；颊哐雠P位和腹肌松弛,以恥骨聯(lián)合為“0”點,水柱高度即為IAP(1 kPa=10.2 cmH2O=7.5 mmHg)。該方法在入院的72 h內(nèi)每隔2～6 h監(jiān)測患者的膀胱內(nèi)壓，3 d～1周每日測二次。因為IAH的臨床癥狀有時是不可靠的，故IAP應(yīng)該通過膀胱測壓這種非侵襲方法來測量[11]。

ACS診斷：符合下列條件之一者即可診斷：①嚴(yán)重的腹膨脹，同時伴有呼吸、循環(huán)及腎等功能障礙或衰竭(呼吸頻率>26次/min，低氧血癥，PO2<60 mmHg；心率>120次/min，血壓<90/60 mmHg；少尿或無尿，對擴(kuò)容和襻利尿劑無效)；②IAP>26 mmHg；③IAP15～25 mmHg，同時伴有呼吸、循環(huán)及腎等功能障礙或衰竭。

ACS 時腹部CT表現(xiàn)有：下腔靜脈狹窄;腎臟直接受壓、移位；腸管水腫、增厚；腹腔前后徑增大、圓形腹征陽性(前后徑/橫徑>0.8)[12]。

治療：應(yīng)提高本病的認(rèn)識，及早診斷，及時采取腹腔減壓措施。

ACSⅠ級行非手術(shù)治療：胃管，肛管排氣、引流，內(nèi)鏡下解壓等；維持有效血容量：在充分的液體復(fù)蘇擴(kuò)容基礎(chǔ)上[13]，給與輸注膠體溶液，如羥乙基淀粉、血漿、白蛋白，之后給與速尿靜推，維持體內(nèi)液體的輕度負(fù)水平衡，以減輕組織間隙水腫，減輕腹腔內(nèi)壓力。保守治療常能有效地減輕IAH和ACS的程度[14]。

ACSⅡ級嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，腹部病情及膀胱內(nèi)壓變化，行積極的液體復(fù)蘇以維持心排出量，對癥處理。如同時存在肺、心血管或腎衰竭、腸道缺血表現(xiàn)，也應(yīng)行腹腔減壓術(shù)。對于重癥急性胰腺炎的病例，早期的胃腸減壓，洗腸，胃管內(nèi)注入瀉劑均是減輕腹腔內(nèi)高壓的有效治療手段。通過以上病例我們還感到：對于重癥急性胰腺炎，因胰周壞死組織未完全形成，早期的手術(shù)治療不僅不能有效地清除胰腺及胰周的壞死組織，還易造成術(shù)中和術(shù)后的出血，加重感染機(jī)會，給后續(xù)的治療(尤其是微創(chuàng)治療)造成極大的障礙。目前主要手術(shù)指征是胰腺壞死感染，臨床出現(xiàn)膿毒綜合征，CT發(fā)現(xiàn)胰腺或胰周低密度灶，特別是出現(xiàn)“氣泡征”，就可以施行壞死感染病灶清除引流術(shù)。但如果膀胱內(nèi)壓大于25 mmHg時，也具有手術(shù)探查指征，緩解腹腔內(nèi)高壓，改善內(nèi)臟循環(huán)，挽救臟器功能。術(shù)中不僅解決胰腺壞死，清除壞死組織，還應(yīng)積極預(yù)防ACS的發(fā)生。另外，血液凈化治療，特別是持續(xù)血液透析濾過(CHDF),可通過清除體液中的炎性介質(zhì)，進(jìn)而抑制全身炎癥反應(yīng)，來進(jìn)一步治療ACS[15]。對于其他因素(如外傷、腸梗阻等)所致的腹腔內(nèi)高壓，首先應(yīng)積極處理原發(fā)病，在手術(shù)妥善處理原發(fā)病后，同時術(shù)中采取預(yù)防措施避免術(shù)后ACS的發(fā)生。

ACS Ⅲ級～Ⅳ級在補(bǔ)充血容量，維護(hù)心肺功能，抗感染，有效腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持前提下需行腹腔減壓手術(shù)治療[5]。預(yù)防性減壓和暫時性關(guān)腹在Ⅲ級以上ACS或復(fù)發(fā)性ACS中發(fā)揮著重要作用[16]。減壓方法既可在床旁簡單地拆除切口縫線，移除填塞物，介入或彩超、CT引導(dǎo)下置引流管引流積氣、積液、積血、積膿，也可進(jìn)行手術(shù)室實施正規(guī)的腹腔減壓術(shù),即清除血凝塊、腹腔積液、壞死組織及填塞物,炎癥感染部位引流,擴(kuò)張的腸管減壓,旁路手術(shù)解除梗阻等。ACS患者經(jīng)開腹腹腔減壓術(shù)后,由于內(nèi)臟及腹膜后水腫,可用暫時關(guān)腹的方法，暫時性關(guān)腹技術(shù)(techniques of temporary abdominal closure,TAC)有很多種：①筋膜開放法：即只縫合皮膚而不縫合主要筋膜。②巾鉗關(guān)閉法：方法是從切口兩端向中心用標(biāo)準(zhǔn)巾鉗夾住切口皮膚，每鉗距1 cm并離開皮膚邊緣1 cm，鉗閉后切口用滅菌敷料覆蓋當(dāng)張力過高時移除巾鉗即可降低IAP。③三升袋法：目前使用最多的是將三升袋消毒后，根據(jù)切口大小整形后，縫合固定于腹壁切口兩側(cè)的筋膜上暫時關(guān)腹。待腸壁水腫消退，腹腔內(nèi)壓降低后再行減張縫合關(guān)腹。④用Proceed補(bǔ)片修補(bǔ)或真空輔助關(guān)腹，進(jìn)行早期的筋膜閉合效果滿意[17-18]。我們認(rèn)為監(jiān)測膀胱壓來指導(dǎo)外科手術(shù)后的關(guān)腹,并根據(jù)對IAP的客觀估計和發(fā)生ACS的可能性來選擇傷口的關(guān)閉方法。腹腔內(nèi)壓力超過40 mmHg 的病例，后者常有心血管循環(huán)和肝腎血流障礙,易導(dǎo)致多器官不全和衰竭的發(fā)生，必須及時拆除腹壁切口縫合予以減壓。最終關(guān)腹通常是在IAP降到正常水平,全身情況好轉(zhuǎn),臟器功能恢復(fù)正常,血流動力學(xué)穩(wěn)定，尿量增多，組織水腫消退后進(jìn)行,一般在減壓術(shù)后5～7 d。若2～3周后仍不能縫合腹壁切口,可能腹壁存在較大缺損,需用人工材料補(bǔ)片修復(fù)[19]。在這里需要指出的是：術(shù)后IAP的測定要通過腹腔引流管連接測壓器進(jìn)行，最好是溫氏孔引流管，因為此管距離下腔靜脈最近，大網(wǎng)膜及腸管堵塞管腔的可能性最小，是直接測壓，能最大限度的真實反映腹腔內(nèi)壓力；而膀胱內(nèi)測壓是無創(chuàng)時的最好方法，但它實際上是反映下腹腔內(nèi)的壓力。

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