腹腔鏡肝切除術(shù)20例臨床分析

袁玉峰 王海濤 唐勝利 何躍明 劉權(quán)焰 潘定宇 劉志蘇

自1991年Reich等[1]施行了首例腹腔鏡肝切除術(shù)至今已有20余年，隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)及斷肝工具的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)的安全性及可行性有了顯著提高，腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證亦在不斷拓展。與開腹肝切除相比，腹腔鏡肝切除具有術(shù)野清晰，術(shù)后并發(fā)癥較少，患者全身反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[2]。但由于肝臟解剖的特殊性，如何有效地控制術(shù)中出血，如何合理地選擇肝實(shí)質(zhì)離斷方法和如何正確有效地處理肝臟斷面的脈管結(jié)構(gòu)，依然是腹腔鏡肝切除安全順利實(shí)施的關(guān)鍵。我科自2011年6月至2014年4月共成功實(shí)施完全腹腔鏡肝切除術(shù)20例，初步掌握了安全實(shí)施腹腔鏡肝切除的一些關(guān)鍵技術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例資料

本組患者共20例，其中男性10例，女性10例；年齡34～67歲，平均年齡(49±6)歲。有10例患者伴有慢性乙型病毒性肝炎病史，肝功能分級顯示Child-Pugh A級18例，B級2例，伴有不同程度肝硬化者4例。所有病例術(shù)前均行B超、超聲造影、CT或MRI檢查，以明確腫瘤的部位和性質(zhì)。所有患者均系肝臟單發(fā)腫瘤，其中有2例位于肝臟第Ⅱ和第Ⅲ段，8例位于第Ⅲ段，7例位于第Ⅵ段，第Ⅳb、Ⅴ、Ⅶ段各1例。病灶最大徑1.8～10.0 cm，平均(4.7±1.9) cm，其中腫瘤≥5 cm者9例。除1例患者既往有開腹膽囊切除手術(shù)史外，余19例患者既往均無上腹部手術(shù)史。術(shù)后病理報(bào)告顯示肝細(xì)胞性肝癌9例，肝血管瘤10例，乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移1例。

二、手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同開腹手術(shù)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)胃部脹氣明顯，影響手術(shù)操作，則由麻醉醫(yī)生協(xié)助置入胃管，手術(shù)結(jié)束患者蘇醒后拔除?；颊呷⊙雠P位，頭高足低(約30°)，若病灶位于肝左葉，則稍向右傾斜，若病灶位于肝右葉，則稍向左傾斜?；颊邇赏确珠_，術(shù)者位于患者兩腿之間，助手和持鏡手位于患者兩側(cè)，監(jiān)視器位于患者頭側(cè)。行氣管插管全身麻醉。自臍周做弧形切口，建立氣腹，設(shè)定氣腹壓力為10～15 mmHg，置入30°腹腔鏡以探查全腹腔，觀察腫瘤位置并判定其可切除性。根據(jù)腫瘤位置確定主操作孔和其余3個(gè)輔助操作孔。目前我科多采用5孔通道，對于肝右葉的腫瘤，主操作孔多位于劍突下；而對于肝左葉的腫瘤，主操作孔多位于左鎖骨中線肋緣下2～3 cm的位置。其余輔助操作孔根據(jù)術(shù)中探查情況酌情安排，總體原則是有利于手術(shù)的操作。

常規(guī)行術(shù)中超聲檢查，進(jìn)一步明確腫瘤大小，與重要脈管結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是否有術(shù)前影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的病灶等。依據(jù)腫瘤的部位，分別采用局部切除、肝左外葉切除、肝右后葉切除和肝段切除等手術(shù)方法。實(shí)施肝右后葉切除和肝段切除前常規(guī)預(yù)置肝門阻斷帶，采用間歇性肝門阻斷的方法，即阻斷15 min后開放5 min；局部切除和左外葉切除未常規(guī)預(yù)置肝門阻斷帶。依據(jù)腫瘤部位和肝臟質(zhì)地選擇不同的離斷肝組織的器械，對于有明顯肝硬化的患者，我們先采用Habib 4X射頻止血凝固器在距離腫瘤邊緣2 cm處形成寬約1 cm的凝固帶，然后在距離正常肝組織約0.5 cm處用超聲刀切開已凝固的肝組織。進(jìn)入肝臟深面操作時(shí)，對直徑大于3 mm的脈管結(jié)構(gòu)采用結(jié)扎扣、可吸收夾或連發(fā)鈦夾夾閉后再切斷。對于較粗大的脈管結(jié)構(gòu)則采用Endo-GIA夾閉。對于無肝硬化的肝組織，則直接采用超聲刀離斷，主要脈管結(jié)構(gòu)的處理同前，對于切肝過程中肝斷面小的滲血，由助手采用雙極電凝止血，以確保術(shù)野的清晰和斷肝平面的正確。切肝過程中，中心靜脈壓控制在4～5 cmH2O；切肝完成后，仔細(xì)沖洗肝斷面，小的出血點(diǎn)可采用雙極電凝進(jìn)一步止血，較明顯的出血點(diǎn)和膽漏則采取縫合止血。止血完畢后，肝斷面噴灑止血膠或覆蓋止血紗布，并于肝斷面下方放置1～2根引流管。對于良性腫瘤，可放置入取物袋中夾碎后取出；但對于惡性腫瘤，因有散播種植的風(fēng)險(xiǎn)，需放置入取物袋中，延長劍突下切口或在下腹部另作長約3～5 cm的切口后完整取出。

三、隨訪

所有患者均在術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)查，行增強(qiáng)CT檢查以了解肝斷面情況，是否有腹腔積液等。惡性腫瘤患者在第一次復(fù)查后繼續(xù)按常規(guī)隨訪，隨訪檢查主要包括血常規(guī)、肝腎功能、血清腫瘤標(biāo)志物、肝膽胰脾彩色多普勒超聲、全腹部的CT增強(qiáng)掃描等。

結(jié) 果

本組20例患者均順利完成腹腔鏡下肝切除術(shù)，其中1例患者因乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治+肝左外葉轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)。術(shù)中肝切除方式包括：腫瘤局部切除6例(其中腫瘤位于第Ⅳb段邊緣1例、第Ⅵ段邊緣4例、第Ⅶ段肝表面1例)，肝左外葉切除7例，肝右后葉切除2例，肝段切除5例(其中第Ⅲ段切除2例、第Ⅵ段切除3例)。離斷肝實(shí)質(zhì)的方式包括：單獨(dú)使用超聲刀離斷肝組織8例，超聲刀聯(lián)合Habib4X止血凝固器離斷肝組織6例，超聲刀聯(lián)合Endo-GIA離斷肝組織6例。手術(shù)時(shí)間120～310 min，平均(196±57) min，術(shù)中出血量20～2 000 ml，平均(380±459) ml，其中2例患者術(shù)中出血量>500 ml，18例≤500 ml。

所有患者術(shù)后不常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，且均在術(shù)后當(dāng)天拔除胃腸減壓管，術(shù)后6 h開始少量飲水，術(shù)后第1天開始進(jìn)流質(zhì)和下床活動(dòng)，術(shù)后4～10 d拔除腹腔引流管。全組20例患者均未出現(xiàn)術(shù)后出血、肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。有1例術(shù)前肝功能分級為Child B級合并肝硬化的患者術(shù)后出現(xiàn)中等量腹水，經(jīng)輸注白蛋白及利尿處理后腹水逐步消失。有1例出現(xiàn)頑固性的胸腔積液，經(jīng)胸腔穿刺置管引流并輸注白蛋白及利尿處理后逐步緩解。術(shù)后發(fā)生膽漏1例，最大流量約100 ml/d，經(jīng)腹腔引流管充分引流于術(shù)后10 d愈合。術(shù)后住院時(shí)間為5～18 d，平均(9.2±3.5) d。

10例肝血管瘤的患者術(shù)后第1個(gè)月隨訪無異常發(fā)現(xiàn)。10例惡性腫瘤患者術(shù)后隨訪1～35個(gè)月，所有患者均未發(fā)現(xiàn)切口及腹腔種植轉(zhuǎn)移。5例患者目前無瘤生存，5例患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，其中1例術(shù)后22個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝左外葉復(fù)發(fā)再次行手術(shù)切除。1例術(shù)后4個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，行肝動(dòng)脈化療栓塞治療，于術(shù)后8個(gè)月死亡。其余3例分別予以肝動(dòng)脈化療栓塞、超聲引導(dǎo)下射頻消融及無水乙醇注射等治療，隨訪至今仍存活。

討 論

經(jīng)過20余年的臨床實(shí)踐，腹腔鏡肝切除術(shù)的理念正逐步被廣大肝膽外科醫(yī)生所接受。對于具有手術(shù)適應(yīng)證的肝臟良性腫瘤，腹腔鏡肝切除術(shù)正逐步成為首選手術(shù)方式，然而，對于惡性腫瘤仍存在爭議[3-4]。爭議的焦點(diǎn)主要集中在手術(shù)適應(yīng)證的選擇、肝實(shí)質(zhì)離斷過程中器械的選擇和出血的控制、術(shù)后并發(fā)癥及其生存率等方面。

目前國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡肝切除手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)從病變的性質(zhì)和部位兩個(gè)方面考慮[5]。對于良性病變，因肝臟質(zhì)地一般較好，且無需考慮腫瘤散播和根治的原則，所以在許多腔鏡中心已將腹腔鏡肝切除術(shù)作為首選。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)的操作指南[2]，對于肝臟良性病變，腹腔鏡肝切除手術(shù)的適應(yīng)證包括：有癥狀或最大徑超過10 cm的血管瘤、有癥狀的肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤、有癥狀或最大徑超過10 cm的肝囊腫、局限型的肝內(nèi)膽管結(jié)石等。對于惡性腫瘤，尤其是原發(fā)性肝癌，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的選擇更為嚴(yán)格。國內(nèi)原發(fā)性肝癌患者多合并有肝炎或不同程度的肝硬化，手術(shù)耐受性差，術(shù)前對肝功能的評估尤為重要。目前認(rèn)為符合以下條件的患者適合行腹腔鏡肝切除術(shù)[5-6]：①腫瘤位于Ⅱ、Ⅲ段或Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段邊緣，與周圍組織無明顯粘連或浸潤，是腹腔鏡肝切除的較好適應(yīng)證；②腫瘤未侵犯肝門部，無門靜脈、肝靜脈及膽管癌栓；③無嚴(yán)重的門脈高壓癥；④腫瘤最大直徑不超過10 cm。對位于第Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ及Ⅷ段的腫瘤，因顯露困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[7]，需要手術(shù)實(shí)施者有豐富的肝膽外科及腔鏡外科經(jīng)驗(yàn)才可能成功施行腹腔鏡手術(shù)。既往的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為上腹部手術(shù)史是腹腔鏡肝切除術(shù)的禁忌證，但我們曾成功對1例既往有開腹膽囊切除手術(shù)史的原發(fā)性肝癌患者施行腹腔鏡肝切除術(shù)。因此對于腹腔粘連不嚴(yán)重且易于在腔鏡下分離者，上腹部手術(shù)史并非絕對手術(shù)禁忌證。值得注意的是，對于這類患者，應(yīng)采用腹部小切口逐層進(jìn)腹后建立氣腹，以避免腹腔內(nèi)臟器損傷。

腹腔鏡肝切除手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于肝臟的游離和肝實(shí)質(zhì)的離斷過程中對出血的控制。游離肝臟過程中需要團(tuán)隊(duì)的密切配合，助手需要牽拉肝臟提供適當(dāng)?shù)膹埩?，扶鏡者應(yīng)靈活調(diào)整鏡頭的方向和角度，提供滿意的視角。在出血控制方面，我們的經(jīng)驗(yàn)是，首先預(yù)置肝門阻斷帶，它可以有效減少斷肝時(shí)的出血，而且一旦發(fā)生難以控制的大出血，亦可為中轉(zhuǎn)開腹贏得時(shí)間。特別是對于合并有肝硬化的患者，大量失血對肝功能的損傷要明顯重于間歇性肝門阻斷所導(dǎo)致的肝臟缺血再灌注損傷。其次，減少術(shù)中出血的措施是選擇合適的離斷肝組織的器械。目前可供選擇的斷肝器械較多，如超聲刀、雙極電凝、Ligasure、超聲吸引裝置(CUSA)、腔鏡下切割縫合器(Endo-GIA)、Habib 4X射頻止血凝固器等，其中超聲刀是最為常用的斷肝器械[2]。筆者認(rèn)為，應(yīng)依據(jù)腫瘤部位和肝臟質(zhì)地選擇不同的離斷肝組織的器械：對于有明顯肝硬化的患者，單獨(dú)使用超聲刀出血較多，可將其與Habib 4X射頻止血凝固器聯(lián)合應(yīng)用，止血效果明顯；對于無肝硬化的肝組織，則直接采用超聲刀離斷肝組織。對直徑大于3 mm的脈管結(jié)構(gòu)和肝蒂，采用不同器械夾閉后再切斷更為安全可靠。各種斷肝器械各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者可根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣選擇一種或多種斷肝器械。最后，切肝過程中中心靜脈壓的控制可有效減少來自肝靜脈的出血。

對于肝臟的惡性腫瘤患者，腹腔鏡肝切除對其預(yù)后的影響亦是需要關(guān)注的問題。近年來，諸多臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡肝切除和開腹肝切除對于肝臟惡性腫瘤患者在無瘤生存期、5年生存率等的影響無明顯差異[8-9]。但其前提是在腹腔鏡肝切除過程中獲得與開腹手術(shù)相似的陰性切緣[10-11]。有研究表明，使用Habib 4X射頻止血凝固器離斷肝實(shí)質(zhì)，既可以封閉斷面小的的血管和膽管，同時(shí)對肝臟斷面進(jìn)行射頻消融，更容易取得陰性或足夠安全的切緣，使肝癌患者早期能獲得較高的無瘤生存率[12-13]。因此，對于合并有肝硬化的肝臟惡性腫瘤的腹腔鏡肝切除，Habib 4X射頻止血凝固器具有止血和根治腫瘤兩方面的優(yōu)勢。盡管腹腔鏡肝切除在治療肝臟惡性腫瘤方面取得了與開腹肝切除相似的近期療效，但其遠(yuǎn)期療效仍然需要多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究加以證實(shí)[14-16]。

盡管腹腔鏡肝切除術(shù)在臨床上應(yīng)用日益廣泛，但其仍是一類風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)。需要重視病例的選擇，手術(shù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，術(shù)中出血的控制，離斷肝實(shí)質(zhì)器械的合理選擇和肝臟斷面的妥善處理等問題，以確?；颊叩陌踩?。

1 Reich H,Mcglynn F,Decaprio J,et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstet Gynecol,1991,78:956-958.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟學(xué)組. 腹腔鏡肝切除術(shù)專家共識(shí)和手術(shù)操作指南 (2013 版). 中華外科雜志,2013,51:289-292.

3 Bryant R,Laurent A,Tayar C,et al. Laparoscopic liver resection-understanding its role in current practice: the Henri Mondor Hospital experience. Ann Surg,2009,250:103-111.

4 Borzellino G,Ruzzenente A,Minicozzi A M,et al. Laparoscopic hepatic resection. Surg Endosc,2006,20:787-790.

5 鄭樹國，李建偉，陳健，等.腹腔鏡肝切除術(shù)臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)體會(huì). 中華肝膽外科雜志,2011,17:614-617.

6 Lai EC,Tang CN,Ha JP,et al. Laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma: ten-year experience in a single center. Arch Surg,2009,144:143-148.

7 Dagher I,Proske JM,Carloni A,et al. Laparoscopic liver resection: results for 70 patients. Surg Endosc,2007,21:619-624.

8 Lee KF,Cheung YS,Chong CN,et al. Laparoscopic versus open hepatectomy for liver tumours: a case control study. Hong Kong Med J,2007,13:442-448.

9 Sasaki A,Nitta H,Otsuka K,et al. Ten-year experience of totally laparoscopic liver resection in a single institution. Br J Surg,2009,96:274-279.

10Buell JF,Thomas MT,Rudich S,et al. Experience with more than 500 minimally invasive hepatic procedures. Ann Surg,2008,248:475-486.

11鄭樹國，李建偉，陳健，等.腹腔鏡手術(shù)治療肝癌 128 例的療效評析. 中華消化外科雜志,2010,9:35-37.

12Bachellier P,Ayav A,Pai M,et al. Laparoscopic liver resection assisted with radiofrequency. Am J Surg,2007,193:427-430.

13Ayav A,Navarra G,Habib NA,et al. New technique for liver resection using heat coagulative necrosis. Ann Surg,2005,242:751.

14Dagher I,Di Giuro G,Dubrez J,et al. Laparoscopic versus open right hepatectomy: a comparative study. Am J Surg,2009,198:173-177.

15Belli G,Fantini C,D’Agostino A,et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surg Endosc,2007,21:2004-2011.

16Lee KF,Chong CN,Wong J,et al. Long-term results of laparoscopic hepatectomy versus open hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a case-matched analysis. World J Surg,2011,35:2268-2274.