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    起搏器囊袋并發(fā)癥的臨床分析

    2014-02-27 07:46:10胡文澤李曉紅
    西部醫(yī)學(xué) 2014年3期
    關(guān)鍵詞:單腔囊袋起搏器

    陳 萍,楊 明,韓 凌,陳 欣,胡文澤,李曉紅

    (首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院心臟中心,北京100038)

    隨著心臟起搏技術(shù)的進(jìn)展和普及,心臟起搏器已成為眾多患者賴以生存的醫(yī)療設(shè)備。但在起搏器植入術(shù)后仍有可能發(fā)生一些急、慢性并發(fā)癥,比如囊袋并發(fā)癥,越來(lái)越受到人們的重視。本文回顧分析我院2003年9月~2013年8月置入永久性心臟起搏器患者182例,分析囊袋并發(fā)癥發(fā)生的原因、與年齡關(guān)系及處理策略,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 在182例置入永久性心臟起搏器患者中,男100例,女82例,年齡48~92歲,平均(78.7±10.3)歲。將患者分為2組:高齡組[年齡≥80歲,平均年齡(84.8±6.8)歲]92例和非高齡組[年齡<80歲,平均年齡(70.3±9.8)歲]90例。

    1.2 起搏器類(lèi)型 起搏器由 Medtronic、St Jude、Ela公司生產(chǎn),單腔起搏器(VVI)63臺(tái),雙腔起搏器(DDD)112臺(tái),心臟再同步化起搏器(CRT)4臺(tái),埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)3臺(tái)。

    1.3 起搏器置入方法 所有患者采用鎖骨下靜脈穿刺置入起搏器電極導(dǎo)線,起搏器囊袋分布:左胸前區(qū)159例,右胸前區(qū)23例。術(shù)前0.5小時(shí)常規(guī)應(yīng)用第2代頭孢菌素,手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)追加1次抗生素。術(shù)后常規(guī)使用500g沙袋壓迫止血6~12h。均使用抗生素3天預(yù)防感染。所有患者均建立隨訪檔案,并分別在第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪,此后每年進(jìn)行隨訪。

    1.4 研究方法 通過(guò)檢索病歷及隨訪資料,回顧性調(diào)查所有患者的臨床資料,包括年齡、性別、體重、身高、全身疾病(糖尿病、充血性心衰、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素)、腎功能、抗血小板和(或)抗凝藥物應(yīng)用、同部位手術(shù)時(shí)間、次數(shù)、有無(wú)囊袋血腫、血培養(yǎng)結(jié)果以及應(yīng)用抗生素情況、起搏器種類(lèi)。對(duì)于明確囊袋并發(fā)癥者繼續(xù)調(diào)查起搏器置入深淺、囊袋與起搏器大小是否匹配及處理措施和轉(zhuǎn)歸情況。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行錄入及統(tǒng)計(jì)分析;正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示,組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示,使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者基本情況比較 兩組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、腎功能、心功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1;安裝起搏器類(lèi)型:兩組單腔起搏器(VVI)、雙腔起搏器(DDD)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表2。

    表1 兩組患者的基線特征[n(×10-2),±s]Table 1 The general data of the patients

    組別 n 男性 體質(zhì)量指數(shù)(Kg/m2) 糖尿病史 手術(shù)時(shí)間≥3h <3h手術(shù)次數(shù)1≥2 GFR<60(ml/min)心功能Ⅰ~Ⅱ Ⅲ~Ⅳ高齡組 92 55(59.8) 24.84±4.76 54(58.7) 3(3.3) 89(96.7) 84(91.3) 8(8.7) 30(32.6) 37(40.2) 55(59.8)非高齡組 90 45(50.0) 26.81±2.35 44(49.4) 6(6.7) 84(93.3) 86(95.6) 4(4.4) 18(20.0) 36(40.1) 54(59.9)

    表2 兩組患者安裝起搏器類(lèi)型比較Table 2 The types of cardiac pacemaker

    2.2 兩組患者囊袋并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組起搏器囊袋并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 3 The incidence of pocket complications

    2.3 囊袋并發(fā)癥發(fā)生情況及處治 12例血腫發(fā)生的原因:7例術(shù)前停用抗凝、抗血小板藥物時(shí)間較短,4例因?yàn)楣ぷ髟缙诮?jīng)驗(yàn)欠缺,未徹底止血而發(fā)生;1例因更換術(shù),舊的囊袋纖維化不利于血液的吸收有關(guān)。11例無(wú)菌操作下用20ml注射器抽出血液,經(jīng)過(guò)加壓包扎,再予沙袋壓迫10~14天好轉(zhuǎn);1例引起感染,于對(duì)側(cè)重新植入導(dǎo)管,制作囊袋,植入起搏器,加強(qiáng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。另外1例囊袋感染發(fā)生的原因?yàn)槟掖茲?,囊袋破潰原因?yàn)轶w型偏瘦、囊袋大小與起搏器不匹配,起搏器置入3個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)囊袋破潰,起搏器/導(dǎo)線外露,將患側(cè)起搏器及導(dǎo)線移除,并將原起搏器重新用環(huán)氧乙烷消毒,1周后置入對(duì)側(cè),加強(qiáng)抗炎治療1個(gè)月治愈。所有囊袋感染患者進(jìn)行感染創(chuàng)面分泌物培養(yǎng),均為陰性。

    3 討論

    3.1 囊袋血腫 兩組囊袋血腫共12例,發(fā)生率為6.6%,高于文獻(xiàn)報(bào)道的2.1%[1]。考慮囊袋血腫與以下幾個(gè)因素有關(guān):①術(shù)前未及時(shí)停用血小板抑制劑、活血化瘀藥物或本身凝血機(jī)制障礙等可引起血腫的發(fā)生[2]。② 手術(shù)問(wèn)題:術(shù)中止血不徹底;囊袋制作過(guò)大,胸壁皮膚松弛均易導(dǎo)致囊袋出血;導(dǎo)線進(jìn)入鎖骨下靜脈處結(jié)扎不牢以致滲血引流至囊袋。③老齡、體型消瘦、營(yíng)養(yǎng)差、合并癥多。皮下組織較薄,囊袋內(nèi)易存在“死腔”,可使囊袋血腫發(fā)生機(jī)會(huì)增加。而本文12例血腫發(fā)生的原因,其中藥物影響以及手術(shù)潛在問(wèn)題所占比例較大,應(yīng)引起重視。囊袋血腫的防治:術(shù)中操作特別重要,需細(xì)致規(guī)范,囊袋制作位置、深淺、大小合適;可采用電刀止血,局部噴灑凝血酶;電極縫扎牢靠。及時(shí)停用抗凝、抗血小板藥物,沙袋壓迫時(shí)間充分。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,局部制動(dòng),減少皮膚與脈沖器的摩擦。一旦出血,依據(jù)出血量、出血速度和起搏器囊袋張力的大小決定。對(duì)于出血量較少、較慢者,可單純予以沙袋局部壓迫;對(duì)于出血量較大或張力較高者,可在無(wú)菌操作下用20ml注射器抽出血液,并以加壓包扎及沙袋壓迫;懷疑存在動(dòng)脈出血時(shí)或出血量較大,應(yīng)重新拆開(kāi)囊袋,并徹底引流,注意拆開(kāi)引流要求在嚴(yán)格無(wú)菌下進(jìn)行。

    3.2 囊袋破潰及感染 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道囊袋感染發(fā)生率為0.1%~5%[3,4],國(guó)外Catanchin等[5]報(bào)道感染率為1.6%,本資料顯示囊袋感染發(fā)生率為1.1%,與他們相似。囊袋破潰原因包括:囊袋過(guò)小張力過(guò)大,感染、局部組織條件差、皮下脂肪缺乏,導(dǎo)致皮膚缺血壞死;多余的起搏導(dǎo)線在局部未按要求盤(pán)旋在起搏器的下方,或皮下隧道過(guò)淺或?qū)Ь€在皮下形成死折導(dǎo)致皮膚磨損。囊袋感染的原因包括:未遵守?zé)o菌原則;囊袋大小不合適;囊袋血腫;術(shù)者經(jīng)驗(yàn)少,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng);患者自身免疫功能低下,合并癥多;器械污染;囊袋內(nèi)異物殘留(紗布);植入臨時(shí)起搏器者;更換手術(shù)或置入術(shù)后急性期再次手術(shù)等。積極預(yù)防至關(guān)重要。首先,嚴(yán)格的無(wú)菌環(huán)境和無(wú)菌操作仍是預(yù)防囊袋感染的決定性因素。置入前保證患者沒(méi)有臨床感染癥狀、監(jiān)測(cè)體溫、控制血糖,盡早停用抗凝藥;盡量較少術(shù)前有創(chuàng)性留置裝置的使用時(shí)間;可預(yù)防性使用針對(duì)葡萄球菌的抗生素,頭孢唑啉或萬(wàn)古霉素[6],術(shù)前0.5小時(shí)使用。避免囊袋血腫,盡可能減少手術(shù)暴露時(shí)間,臺(tái)上臺(tái)下護(hù)士嚴(yán)格清點(diǎn)核對(duì)紗布和手術(shù)縫針的數(shù)目。注意觀察傷口情況,規(guī)范換藥,保持創(chuàng)面清潔、干燥,術(shù)后常規(guī)使用抗生素,如有異常應(yīng)及早處理。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),改善患者的一般情況和增加其抵抗力,促進(jìn)其愈合。術(shù)后常規(guī)隨訪及教育患者,以便發(fā)現(xiàn)早期感染。

    3.3 囊袋并發(fā)癥與年齡的關(guān)系 隨著起搏器植入技術(shù)的不斷完善,手術(shù)相關(guān)因素所致的囊袋并發(fā)癥比例越來(lái)越小,而患者本身因素,比如老齡、營(yíng)養(yǎng)差、服用抗血小板藥物或本身凝血機(jī)制障礙、合并癥多,成為囊袋并發(fā)癥的主要原因[7]。老年患者也可能因?yàn)槟掖植刻弁椿蛎浉胁幻黠@而延誤診治,故考慮囊袋并發(fā)癥可能隨年齡增加而增加。而本資料中兩組囊袋并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.6%和7.8%,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與病例數(shù)偏少有關(guān)。同時(shí)兩組基線情況提示高齡組單腔起搏器植入、非高齡組雙腔起搏器植入有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮高齡組患者發(fā)生持續(xù)性房顫的比例較高,故置入單腔起搏器較多,而置入單腔起搏器能縮短手術(shù)時(shí)間,降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),這可能是隨年齡增加,而囊袋并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)增加的一個(gè)原因。

    4 結(jié)論與啟示

    加深對(duì)囊袋并發(fā)癥的了解,重視術(shù)前預(yù)防,嚴(yán)格無(wú)菌操作,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,囊袋大小及深度適宜,術(shù)后嚴(yán)密觀察愈合情況并定期隨訪;對(duì)高齡、心腎功能不全等高?;颊哂枰悦芮斜O(jiān)測(cè),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,提高患者自身免疫力,可減少起搏器囊袋并發(fā)癥的發(fā)生。

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    [7] Baddour LM,Epstein AE,Erickson CC,et al.Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management:a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation,2010,121:458.

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