經(jīng)藥物治療無(wú)效的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術(shù)療效分析＊

彭 濤，馬 鵬，馮惠瓊，李紅光，李志勇，馮 俊，黃開來(lái)

（南充市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充637000）

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OS －AHS）為耳鼻喉科常見病，指睡眠過(guò)程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，干擾兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為睡眠打鼾、張口呼吸、反復(fù)驚醒、白天嗜睡，影響頜面部發(fā)育，甚至可發(fā)生認(rèn)知缺陷，記憶力下降［1］，在兒童的發(fā)病率約為1%～3%［2，3］，好發(fā)年齡為3～6歲［4，5］。現(xiàn)有研究認(rèn)為，雖然神經(jīng)肌肉控制失調(diào)被認(rèn)為是導(dǎo)致上氣道阻塞的潛在病因，但腺樣體或扁桃體肥大進(jìn)一步加重上氣道狹窄，因此腺樣體或扁桃體切除術(shù)是兒童OSAHS的基本手術(shù)治療方式［1］。但臨床多以術(shù)前及術(shù)后主觀癥狀評(píng)估手術(shù)療效，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）是診斷和鑒別OSAHS的最可靠及常用的方法，可用于 OSAHS分級(jí)及評(píng)估手術(shù)療效［1，6］。但臨床進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后的PSG監(jiān)測(cè)并不多。我科對(duì)門診懷疑OSAHS并行鼻咽喉鏡發(fā)現(xiàn)腺樣體或扁桃體Ⅱ°腫大的患兒給予保守治療無(wú)效后行PSG檢查確診的OSAHS患兒給予扁桃體切除術(shù)和／或腺樣體切除術(shù)，隨訪至術(shù)后半年，并再次行PSG檢查。現(xiàn)對(duì)經(jīng)保守治療無(wú)效的扁桃體或腺樣體肥大兒童OSAHS的手術(shù)療效分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本研究選取我院耳鼻喉科2010年1月～2013年1月收治的經(jīng)保守治療無(wú)效的扁桃體或腺樣體肥大的OSAHS患兒124例，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）并收入院。②排除鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎、遺傳性疾病、顱面畸形、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。③查體示扁桃體Ⅱ°以上腫大為扁桃體肥大，鼻咽側(cè)位X線檢查患兒腺樣體的明顯突出點(diǎn)到其顱底骨的垂直距離與患兒硬腭后緣到顱底和翼板相接處的距離比＞0．7為腺樣體肥大。④門診行PSG檢查示睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）＞5次／h且最低血氧飽和度（LSaO2）＜0．92。

1．2 治療方法 對(duì)所有患兒均采用全身麻醉并手術(shù)治療。不同患者治療方式不盡一致，但基本方法相同。以Davis開口器將患者口咽腔暴露，并采用常規(guī)行雙側(cè)扁桃體剝離，并采用電刀或縫扎止血。隨后在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下用生理鹽水＋0．0l%腎上腺素棉片收縮鼻黏膜，吸凈鼻腔內(nèi)分泌物，兩側(cè)鼻孔插入細(xì)導(dǎo)尿管，一端從口腔拉出，另一端留于前鼻孔之外，兩端鉗夾固定，將軟腭向上牽拉充分暴露鼻咽部，在70°鼻內(nèi)窺鏡下選用電動(dòng)微型切割器經(jīng)口咽部將彎頭切割刀頭送入鼻咽腔，利用電動(dòng)切割器和同步水吸引，將腺體組織切除并吸除，如有出血，采用紗條壓迫鼻咽部創(chuàng)面止血或電凝止血。如僅有腺樣體或扁桃體肥大則行腺樣體或扁桃體切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3天，如觀察恢復(fù)良好出院，并門診隨訪。

1．3 PSG檢查及電話隨訪 全部患者治療前均使用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的AliceⅢ型多導(dǎo)睡眠儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)患兒門診進(jìn)行隨訪，術(shù)后6個(gè)月電話通知患兒門診就診再次行PSG檢查并評(píng)估癥狀改善情況。有91例患兒行術(shù)后PSG檢查，其余33例患兒拒絕行PSG檢查，但電話告知臨床療效。

1．4 療效評(píng)定 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］，記錄術(shù)前術(shù)后最低血氧飽和度及AHI變化。未行PSG監(jiān)測(cè)者，則以臨床癥狀改善程度作為療效評(píng)定的依據(jù)。分為臨床癥狀無(wú)明顯變化、減輕、明顯好轉(zhuǎn)、基本消失，其中后三種情況認(rèn)定為治療有效。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SAS 8．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，組間比較用方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

確診為OSAHS并符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒共124例，其 中 男 性 72 例 （58．1%），女 性 52 例（41．9%），平均年齡（5．9±3．5）歲，最小3歲，最大14歲；單純扁桃體肥大20例（16．1%），單純腺樣體肥大38例（30．6%），合并扁桃體肥大及腺樣體肥大66例（53．2%）。所有患兒均行手術(shù)治療，術(shù)后平均住院3．1天，住院期間及隨訪均無(wú)明顯出血、嘔吐、發(fā)熱、窒息、腭咽閉合不全、鼻咽部粘連和損傷等癥狀。

2．1 各組患兒手術(shù)前后最低血氧飽和度比較 經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，單純扁桃體肥大組平均LSaO2從術(shù)前的（81．7±7．3）%上升至術(shù)后的（93．2±3．9）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；單純腺樣體肥大患兒平均LSaO2從術(shù)前的（82．2±9．1）%上升至術(shù)后的（93．6±2．7）%，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；扁桃體伴腺樣體肥大組患兒平均LSaO2從術(shù)前（80．1±8．9）%上升至術(shù)后的（91．8±4．5）%，差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 各組患兒術(shù)后最低血氧飽和度改善情況（±s）Table 1 The blood oxygen saturation after operation

表1 各組患兒術(shù)后最低血氧飽和度改善情況（±s）Table 1 The blood oxygen saturation after operation

組別 n 術(shù)前 術(shù)后t P單純扁桃體肥大組 32 81．7±7．3 92．9±3．9 7．66 ＜0．001單純腺樣體肥大組 15 82．2±9．1 93．6±2．7 4．65 ＜0．001扁桃體伴腺樣體肥大組 44 80．1±8．9 91．8±4．5 7．78 ＜0．001

2．2 各組患兒手術(shù)前后AHI比較 經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，單純扁桃體肥大組患兒平均AHI從術(shù)前的（18．4±7．8）下降至術(shù)后的（4．1±1．7），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；單純腺樣體肥大患兒平均AHI從術(shù)前的（18．9±8．6）下降至術(shù)后的（5．1±2．4），差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；扁桃體伴腺樣體肥大組患兒平均AHI從術(shù)前的（22．4±9．5）下降至術(shù)后的（4．9±3．5），差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 各組患兒術(shù)后睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)改善情況（±s）Table 2 The ventilation index after operation

表2 各組患兒術(shù)后睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)改善情況（±s）Table 2 The ventilation index after operation

組別 n 術(shù)前 術(shù)后t P單純扁桃體肥大組 32 18．4±7．8 4．1±1．7 10．13 ＜0．001單純腺樣體肥大組 15 18．9±8．6 5．1±2．4 5．99 ＜0．001扁桃體伴腺樣體肥大組 44 22．4±9．5 4．9±3．5 11．47 ＜0．001

2．3 各組患兒術(shù)后臨床癥狀改善情況比較 由于部分患兒拒絕行術(shù)后PSG監(jiān)測(cè)，故納入主觀癥狀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)手術(shù)治療，單純扁桃體肥大組患兒35例主觀癥狀明顯減輕或痊愈，有效率92．1%；單純腺樣體肥大組患兒18例主觀癥狀明顯減輕或痊愈，有效率90．0%；扁桃體伴腺樣體肥大組患兒60例主觀癥狀明顯減輕或痊愈，有效率91．9%，3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表3。

表3 各組患兒術(shù)后主觀癥狀改善情況比較Table 3 The clinical subjective symptom after operation

3 討論

兒童OSAHS是一種獨(dú)立性疾病，其臨床表現(xiàn)和成人有一定差異，以阻塞性低通氣伴有數(shù)量不等的呼吸暫停發(fā)作，階段性低血氧為特征，無(wú)明顯睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，呼吸紊亂一般不伴有微覺醒發(fā)生［7］。引起兒童OSAHS的常見原因?yàn)樯蠚獾雷枇υ黾?，其中以腺樣體和扁桃體肥大最為常見［8］。腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處，是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分。正常生理情況下，6～7歲發(fā)育至最大，青春期后逐漸萎縮．成人后基本消失。腺樣體作為末梢免疫器官，當(dāng)其受到各種抗原刺激時(shí)，增生肥大且出現(xiàn)相應(yīng)癥狀如張口呼吸、睡眠打鼾、鼻塞、鼻流膿涕。扁桃體也同為咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分，故大多數(shù)伴腺樣體肥大的患兒同時(shí)伴扁桃體肥大。其發(fā)病高峰本研究發(fā)現(xiàn)患兒平均年齡（5．9±3．5）歲，與文獻(xiàn)報(bào)道的兒童 OSAHS發(fā)病高峰為3～6歲相符［4］。根據(jù)臨床查體及輔助檢查，腺樣體或／和扁桃體肥大的OSAHS患兒，可分為單純腺樣體肥大、單純扁桃體肥大、同時(shí)伴扁桃體及腺樣體肥大3組。由扁桃體或腺樣體肥大導(dǎo)致者可行腺樣體、扁桃體切除術(shù)。當(dāng)扁桃體和腺樣體都肥大時(shí)，可給予腺樣體及扁桃體切除。

本研究3組間術(shù)前最低血氧飽和度、AHI無(wú)明顯差異，表明腺樣體或／和扁桃體均可導(dǎo)致上氣道阻塞，引起PSG異常。但Fabiana等［9］報(bào)道，在學(xué)齡前兒童中，腺樣體扁桃體阻塞患兒與兩者均不阻塞的患兒比較，前者的PSG參數(shù)更加嚴(yán)重，腺樣體和（或）扁桃體肥大與更高的AHI值和更低的血氧飽和度成正相關(guān)，但在學(xué)齡期兒童未觀察到這種現(xiàn)象。也有研究認(rèn)為，在0SAHS患兒中扁桃體和（或）腺樣體肥大程度與PSG參數(shù)之間并無(wú)顯著相關(guān)性［10］。本研究未對(duì)扁桃體及腺樣體肥大程度分級(jí)，仍待進(jìn)一步研究分析腺樣體和（或）扁桃體肥大與AHI、最低血氧飽和度及手術(shù)療效之間的關(guān)系。

經(jīng)過(guò)腺樣體和（或）扁桃體切除手術(shù)治療，患兒AHI、最低血樣飽和度均較術(shù)前明顯下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），證明手術(shù)有效?？娠@著改善OSAHS患兒睡眠阻塞性睡眠呼吸暫停及低通氣，并提高最低血氧飽和度，改善患兒夜間缺氧狀況。

臨床中部分打鼾患兒查體伴腺樣體或／和扁桃體肥大，但合并鼻炎或鼻竇炎。研究表明，上呼吸道感染和變態(tài)反應(yīng)因素為兒童OSAHS的危險(xiǎn)因素，鼻－鼻竇炎、鼻腔狹窄為兒童OSAHS的主要危險(xiǎn)因素，并與OSAHS病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［8］。但藥物可治療鼻竇炎及鼻炎，鼻用激素部分文獻(xiàn)報(bào)道可減少腺樣體體積及緩解臨床癥狀，但停藥后會(huì)有一部分患兒癥狀復(fù)發(fā)［11］。研究表明，對(duì)有OSAHS癥狀的患兒，早期行腺樣體或／和扁桃體切除術(shù)PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果及臨床癥狀均明顯好于觀察或藥物治療組［12］。因此對(duì)部分癥狀較輕患兒，可先給予藥物治療，同時(shí)完善鼻咽喉鏡檢測(cè)，如經(jīng)保守治療無(wú)效同時(shí)伴腺樣體或扁桃體肥大，可給予手術(shù)治療。如患兒達(dá)重度OSAHS，應(yīng)立即采取手術(shù)切除。本研究表明，對(duì)門診經(jīng)藥物治療無(wú)效的患兒行腺樣體或扁桃體切除術(shù)可有效解除上呼吸道梗阻，降低AHI及夜間最低血樣飽和度。有效率均達(dá)到90%以上，值得推廣。另外，手術(shù)后仍有部分患兒無(wú)效，同時(shí) Mitchell RB［13］研究表明，10%～20%的患兒在扁桃體和腺樣體切除術(shù)后仍有持續(xù)的OSAHS，對(duì)這部分患兒，可繼續(xù)使用非藥物治療，如持續(xù)氣道正壓通氣治療，口腔矯治器及對(duì)鼻部疾病如鼻炎、變應(yīng)性鼻炎和鼻竇炎治療，對(duì)肥胖患兒減肥治療［1，8］。

4 結(jié)論

對(duì)保守治療無(wú)效的伴腺樣體或扁桃體肥大的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒進(jìn)行扁桃體或腺樣體切除術(shù)治療，可明顯改善患兒AHI、LSaO2及臨床癥狀，可在臨床推廣應(yīng)用。

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