自控靜脈鎮(zhèn)痛泵在剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值

柴亞玲，白根玲，朱雪榮，陳 穎

（西安市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安710002）

焦慮是圍手術(shù)期患者普遍存在的一種負(fù)性心理情緒，而術(shù)后鎮(zhèn)痛則是新近才受到圍手術(shù)期臨床所重視。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，術(shù)后鎮(zhèn)痛與焦慮控制是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容［1］。在術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)領(lǐng)域，自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是由患者通過(guò)特制的機(jī)械泵自行控制止痛藥物給藥時(shí)間和劑量的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法［2］，能更有效地維持血藥濃度，基本滿足了不同患者、不同時(shí)刻或不同疼痛強(qiáng)度下對(duì)鎮(zhèn)痛的需求［3］，進(jìn)而提供較為滿意的鎮(zhèn)痛效果?；诖?，本文探討了自控靜脈鎮(zhèn)痛泵在剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用及其對(duì)產(chǎn)婦焦慮情緒的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年10月～2013年11月在本院產(chǎn)科行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦600例，入選產(chǎn)婦既往均無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性和精神性疾患，均順利娩出活胎兒，新生兒均未檢出器質(zhì)性疾患。以隨機(jī)數(shù)字表法將600例術(shù)后產(chǎn)婦分為觀察組和對(duì)照組各300例，對(duì)照組產(chǎn)婦年齡21～38歲，平均（26．3±3．9）歲；剖宮產(chǎn)時(shí)孕周34～40周，平均（38．9±4．2）周；初產(chǎn)婦230例，經(jīng)產(chǎn)婦70例；合并頭位妊娠臍帶繞頸80例，胎兒宮內(nèi)窘迫56例，妊娠期高血壓疾病38例，其他36例；娩出單胎者283例，娩出雙胎者17例新生兒34例；男嬰172例，女嬰145例。觀察組產(chǎn)婦年齡19～39歲，平均（26．5±4．0）歲；剖宮產(chǎn)時(shí)孕周34～41周，平均（38．5±3．5）周；初產(chǎn)婦248例，經(jīng)產(chǎn)婦52例；合并頭位妊娠臍帶繞頸76例，胎兒宮內(nèi)窘迫63例，妊娠期高血壓疾病35例，其他35例；娩出單胎者285例，娩出雙胎者15例新生兒30例；男嬰177例，女嬰138例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有產(chǎn)婦均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組產(chǎn)婦的年齡分布、孕周、產(chǎn)次、合并癥、新生兒情況等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），組間均衡性好，具有可比性。

1．2 鎮(zhèn)痛方法

1．2．1 對(duì)照組 術(shù)后產(chǎn)婦自訴切口疼痛時(shí)，給予哌替啶50mg肌肉注射。

1．2．2 觀察組 剖宮產(chǎn)術(shù)后即應(yīng)用一次性自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，經(jīng)三通接頭接外周靜脈置管。麻醉藥配制：芬太尼1mg＋氟哌啶5mg，加生理鹽水至100ml，流速2ml／h；產(chǎn)婦麻醉清醒后，先給2～3ml負(fù)荷量，而后開始勻速輸入直至疼痛減輕或消失；如產(chǎn)婦感覺疼痛加重，自己按壓PCIA泵按鈕即可臨時(shí)調(diào)控，術(shù)后保留36小時(shí)。

1．3 PCIA護(hù)理

1．3．1 基礎(chǔ)護(hù)理 常規(guī)巡視術(shù)后產(chǎn)婦，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率等生命體征，觀察手術(shù)切口恢復(fù)情況，記錄產(chǎn)科術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)等。同時(shí)做好心理護(hù)理，使產(chǎn)婦心情愉快，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

1．3．2 宣教護(hù)理 做好宣教指導(dǎo)工作，向產(chǎn)婦詳細(xì)說(shuō)明術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性和必要性，詳細(xì)地、運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言介紹PCIA泵的原理、安全性、使用方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等。告知產(chǎn)婦PCIA僅使疼痛緩解到能夠耐受的程度，即安靜時(shí)不痛，活動(dòng)時(shí)可有輕微疼痛，避免產(chǎn)婦過(guò)度依賴PCIA泵，或盲目增加藥物劑量，掩蓋某些癥狀。

1．3．3 靜脈通道護(hù)理 觀察靜脈留置管與鎮(zhèn)痛泵之間三通接頭銜接是否正確、牢固；穿刺部位貼膜是否平整，泵內(nèi)的劑量是否準(zhǔn)確；妥善固定好靜脈通道，防止產(chǎn)婦翻身、換衣、下床活動(dòng)時(shí)脫落；保持管道通暢，防止發(fā)生堵塞、扭曲和脫落；如發(fā)現(xiàn)銜接處分離，要及時(shí)在常規(guī)消毒下，抽凈管道內(nèi)空氣，妥善連接好，以免引起感染。

1．3．4 預(yù)防相關(guān)不良反應(yīng)［4，5］①血壓下降：對(duì)于使用靜脈鎮(zhèn)痛泵期間發(fā)生的低血壓，如果脈搏較快、血壓偏低，排除心功能不全及其他影響因素，可適當(dāng)加快輸液速度，增加血容量；密切監(jiān)測(cè)尿量，必要時(shí)減慢鎮(zhèn)痛藥物輸入速度，以減輕鎮(zhèn)痛藥物的擴(kuò)血管反應(yīng)。②嗜睡：嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的意識(shí)變化，輕度嗜睡對(duì)產(chǎn)婦休息有益，但應(yīng)防止中度以上嗜睡。產(chǎn)婦持續(xù)嗜睡而不易喚醒，這反映產(chǎn)婦體內(nèi)鎮(zhèn)痛藥血藥濃度已超過(guò)疼痛治療需要，需立即通知醫(yī)生，適量減少泵注藥量，以防嗜睡而掩蓋其他病情。③惡心、嘔吐：減少對(duì)產(chǎn)婦患者的搬動(dòng)，避免不良刺激；若產(chǎn)婦嘔吐，囑其頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，防止嘔吐物誤吸；必要時(shí)匯報(bào)醫(yī)師適當(dāng)應(yīng)用止吐藥物。④腹脹及便秘：應(yīng)盡量縮短禁食時(shí)間，術(shù)后只要身體允許盡早進(jìn)食及離床活動(dòng)；指導(dǎo)產(chǎn)婦多飲水，進(jìn)食富含纖維果膠的食物；給予腹部熱敷和按摩。⑤尿潴留：嚴(yán)密觀察尿液的色、量、性狀，尿管不應(yīng)常規(guī)24小時(shí)拔出，以PCIA泵拔除5～8小時(shí)后為宜，產(chǎn)婦感覺能自主排尿或者延長(zhǎng)保留導(dǎo)尿管到48小時(shí)。對(duì)于尿潴留產(chǎn)婦，可給腹部按摩、熱敷、溫水沖洗外陰、聽流水聲等物理治療，以促進(jìn)排尿。⑥皮膚瘙癢：向產(chǎn)婦解釋皮膚瘙癢發(fā)生的原因，輕度搔癢1～2d可自動(dòng)消失，避免增加心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于較嚴(yán)重者，囑產(chǎn)婦避免抓傷皮膚；局部涂搽爐甘石洗劑或按醫(yī)囑給予苯海拉明或異丙嗪等抗組織胺藥物以緩解癥狀。

1．4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)產(chǎn)婦主訴，由統(tǒng)一培訓(xùn)的主管護(hù)士評(píng)估下列指標(biāo)。

1．4．1 疼痛評(píng)分 術(shù)后36小時(shí)依據(jù) WHO疼痛四級(jí)評(píng)定產(chǎn)婦疼痛情況，分為：Ⅰ級(jí)：完全無(wú)痛；Ⅱ級(jí)：輕度疼痛，靜臥時(shí)無(wú)痛或稍有疼痛，但不需加用鎮(zhèn)痛劑；Ⅲ級(jí)：用藥后疼痛減輕，能夠忍受，活動(dòng)時(shí)加重；Ⅳ級(jí)：切口重度疼痛，迫切要求加用鎮(zhèn)痛劑。

1．4．2 鎮(zhèn)靜評(píng)分 術(shù)后36小時(shí)采用Ramsay評(píng)分［6］進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。1分：焦慮或煩躁不安；2分：合作、定向力良好或安靜；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5分：睡眠，對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分：深睡，對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反應(yīng)。2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1．4．3 SAS評(píng)分 術(shù)后36小時(shí)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)產(chǎn)婦的焦慮值。

1．4．4 護(hù)理滿意度 采用設(shè)計(jì)的《護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表》于產(chǎn)婦出院前行護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15．0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 疼痛程度與鎮(zhèn)靜評(píng)分 兩組產(chǎn)婦術(shù)后36小時(shí)疼痛程度及Ramsay評(píng)分比較見表1。由表1可見，對(duì)照組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)疼痛比例均低于觀察組（P＜0．05或P＜0．01），而Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)疼痛比例均高于觀察組（P＜0．01）。對(duì)照組Ramsay評(píng)分1分的比例顯著高于觀察組（P＜0．01），2分的比例低于觀察組（P＜0．05），而兩組3～6分的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后36h疼痛程度及Ramsay評(píng)分比較（n）Tab 1 Comparison on pain and Ramsay score 36hafter operation

2．2 焦慮情緒 術(shù)后36小時(shí)，對(duì)照組與觀察組SAS評(píng)分分別為（21．05±4．58）和（11．35±2．16）分，對(duì)照組SAS評(píng)分高于觀察組（t＝4．92，P＜0．05）。

2．3 患者滿意度 對(duì)照組與觀察組分別回收有效問(wèn)卷279份和285份，兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度分別為（97．9±1．3）%和（90．0±2．5）%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4．51，P＜0．05）。

3 討論

對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，一般于術(shù)后24小時(shí)在協(xié)助下逐漸下床活動(dòng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)限也多集中于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，臨床實(shí)踐顯示以術(shù)后4～12小時(shí)產(chǎn)婦疼痛最為劇烈，其原因在于此時(shí)手術(shù)所使用的麻醉藥藥效逐漸消退，因而通常需要使用鎮(zhèn)痛藥物。肌肉注射哌替啶是目前臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法［7，8］，具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。但臨床應(yīng)用一般先予以較小的劑量，部分產(chǎn)婦難以有效緩解疼痛；然而重復(fù)用藥易致過(guò)量并導(dǎo)致產(chǎn)婦呼吸抑制，因而延遲給藥或減少使用次數(shù)在一定程度上影響了產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［9］。

自控靜脈鎮(zhèn)痛泵技術(shù)是近年來(lái)應(yīng)用于術(shù)后疼痛治療的一種新方法，該裝置通過(guò)特制的高分子材料機(jī)械泵以微孔毛細(xì)血管限流控制輸注量，將鎮(zhèn)痛藥物按照設(shè)定的時(shí)間和濃度進(jìn)行微量均勻給藥，使血藥濃度維持在患者基本不痛的最低水平，具有可預(yù)先確定流速及自控加藥、用藥量少、血藥濃度維持恒定、止痛持續(xù)、鎮(zhèn)痛效果好、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，這些均是優(yōu)于肌肉注射哌替啶鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)。在鎮(zhèn)痛藥物選擇上，芬太尼是一種高選擇性、高強(qiáng)度阿片受體激動(dòng)劑，具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)各種疼痛有效，而與氟哌啶聯(lián)合應(yīng)用可使產(chǎn)婦產(chǎn)生一種特殊的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，稱為“神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)”。

由于芬太尼與氟哌啶聯(lián)合應(yīng)用具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，且產(chǎn)婦可能為了鎮(zhèn)痛而盲目加大劑量，因此在自控靜脈鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)給予密切的護(hù)理監(jiān)護(hù)。在本研究中，在對(duì)患者進(jìn)行例行巡視、心理護(hù)理等常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，護(hù)理的重點(diǎn)在于PCIA泵科學(xué)使用的宣教、靜脈通道護(hù)理和預(yù)防相關(guān)不良反應(yīng)。通過(guò)有效的護(hù)理宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握正確的PCIA泵使用方法；通過(guò)靜脈通道護(hù)理保障了通道輸液的安全性和有效性；在不良反應(yīng)的護(hù)理干預(yù)方面，則是針對(duì)自控靜脈鎮(zhèn)痛泵使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況予以具體的預(yù)防性處置。如由于鎮(zhèn)痛藥有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，使用后產(chǎn)婦易出現(xiàn)嗜睡，應(yīng)加強(qiáng)巡視；由于阿片類藥物能降低機(jī)體的呼吸頻率和幅度，因而應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦生命體征的監(jiān)測(cè)。

對(duì)于剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦而言，新生兒的誕生在帶來(lái)喜悅心情的同時(shí)，孕產(chǎn)婦的心情也是復(fù)雜的；且由于術(shù)后手術(shù)切口和疼痛的影響，產(chǎn)婦多存在緊張、焦慮、恐懼等不良心理情緒，可引起生理功能紊亂，對(duì)術(shù)后身體的康復(fù)和新生兒哺育都將產(chǎn)生不利影響。因此本研究一并將焦慮納入鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估指標(biāo)之中，是基于術(shù)后產(chǎn)婦疼痛和焦慮具有一定相關(guān)性的考慮。在研究對(duì)象的分組方面，盡量避免可能存在的偏倚影響研究結(jié)果，如在兩組孕產(chǎn)婦一般資料的比較方面，本研究亦考慮了新生兒對(duì)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛及焦慮情緒的影響，如新生兒性別、單雙胎以及新生兒有無(wú)器質(zhì)性疾病等方面的差異，盡量剔除其他外界可能因素的干擾。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后36小時(shí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)疼痛比例低于觀察組，而Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)疼痛比例高于觀察組，表明對(duì)照組疼痛程度高于觀察組；對(duì)照組Ramsay評(píng)分1分的比例顯著高于觀察組，2分的比例低于觀察組，表明觀察組術(shù)后鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于對(duì)照組；兩組3～6分的比例均較少，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），表明兩組均無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)痛的發(fā)生。對(duì)照組SAS評(píng)分高于觀察組，護(hù)理滿意度低于觀察組，表明觀察組產(chǎn)婦焦慮程度較低，護(hù)理滿意度較高。這可能是由于觀察組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛恰當(dāng)，有效緩解了焦慮情緒，進(jìn)而提高了對(duì)護(hù)理工作的滿意度有關(guān)，這與其他文獻(xiàn)［10～12］報(bào)道的結(jié)果是一致的。因手術(shù)麻醉的影響，以及倫理學(xué)因素的限制，本文未在剖宮產(chǎn)術(shù)后即刻對(duì)產(chǎn)婦疼痛及焦慮程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，是本研究的不足之處。

4 結(jié)論

自控靜脈鎮(zhèn)痛泵在剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用具有較好的效果，有效緩解了產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛和焦慮，在密切的護(hù)理監(jiān)護(hù)措施和護(hù)理干預(yù)下，有效預(yù)防了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，取得了較高的護(hù)理滿意度，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理具有一定的指導(dǎo)和借鑒意義。

［1］ 劉 輝，閆秋菊，王宇祺，等．體外受精－胚胎移植產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期焦慮狀態(tài)調(diào)查［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（29）：3508－3510．

［2］ 羅青妍，黃紹強(qiáng)，周守靜，等．右美托咪啶混合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（3）：274－277．

［3］ 唐龍觀，何春妮．雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射與患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵在剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果對(duì)比研究［J］．中國(guó)綜合臨床，2013，29（2）：201－203．

［4］ 石 娟．剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的預(yù)見性護(hù)理［J］．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（4）：608－610．

［5］ 徐文萍，袁秀英，楊 敏，等．剖宮產(chǎn)術(shù)后留置尿管拔管時(shí)間的臨床研究［J］．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30（11）：1683－1684．

［6］ 肖 純，盧 波，姚 娟，等．右美托咪定對(duì)瑞芬太尼所致術(shù)后痛覺過(guò)敏與急性疼痛的影響［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（1）：44－47．

［7］ 李軼聰，劉 芳，趙 昱，等．帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤(rùn)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（9）：1091－1093．

［8］ 韓俊松．產(chǎn)科手術(shù)麻醉方式的選擇及進(jìn)展［J］．西部醫(yī)學(xué)，2012，24（5）：1019－1021．

［9］ 全偉斌，周朝明．全產(chǎn)程腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦全理及生理的臨床觀察［J］．西部醫(yī)學(xué)，2011，23（5）：939－941．

［10］ 劉鳳勤，趙文靜．舒芬太尼與芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的對(duì)比研究［J］．中國(guó)醫(yī)藥，2013，8（3）：396－397．

［11］ 周樂(lè)意．婦產(chǎn)科術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵患者的護(hù)理［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（3）：34－35．

［12］ 彭燕玲，郭爾萍．昂丹司瓊復(fù)合舒芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（4）：433－434．