臨床指標(biāo)對(duì)急性腎損傷合并心腎綜合征患者行連續(xù)性腎臟替代治療的預(yù)測價(jià)值

萬美燕，崔永軍，夏 平，韓 昆，鄒作君

作者觀點(diǎn):本研究擬通過對(duì)合并心腎綜合征的急性腎損傷患者短期保守治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，觀察短期保守治療后繼續(xù)行保守治療或行連續(xù)性腎臟替代治療 (CRRT)患者的轉(zhuǎn)歸，揭示對(duì)于此類患者行CRRT具有預(yù)測價(jià)值的臨床指標(biāo)，旨在對(duì)此類患者行CRRT的適應(yīng)證提供新的臨床證據(jù)。

有研究表明，急性腎損傷 (acute kidney injury，AKI)在全部住院患者中的發(fā)生率為5%～7%，是危重患者的常見并發(fā)癥［1－2］。在發(fā)生急性腎衰竭的ICU患者中，60%合并心力衰竭，其病死率達(dá)到了53%［3］。一項(xiàng)針對(duì)門診心力衰竭患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，31%的心功能Ⅲ級(jí)患者和39%的心功能Ⅳ患者，其內(nèi)生肌酐清除率＜30 ml/min［4］。越來越多的證據(jù)表明，心臟和腎臟之間存在著內(nèi)在聯(lián)系，這種聯(lián)系近年來被定義為心腎綜合征。

心腎綜合征是指心臟和腎臟的聯(lián)合病理生理異常，即由心臟/腎臟急、慢性功能失常引起腎臟/心臟急、慢性功能不全［5］。心臟或腎臟功能衰竭的共同特點(diǎn)是患者容易發(fā)生水鈉潴留，因此，心腎綜合征患者的治療必然圍繞著安全、快速減輕患者容量負(fù)荷進(jìn)行。減輕容量負(fù)荷的首選治療是利尿劑，其次可以借助連續(xù)性腎臟替代治療 (CRRT)清除多余水分，有調(diào)查表明，5% ～6%的 AKI患者需要行 CRRT［1，6－7］。何種臨床指標(biāo)對(duì)合并心腎綜合征的AKI患者是否行CRRT具有預(yù)測價(jià)值目前尚無定論，本研究擬探討不同臨床指標(biāo)對(duì)此類患者行CRRT的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2010年10月—2012年12月符合心腎綜合征［5］及 AKI［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)的 50 例住院患者為研究對(duì)象?；颊呷朐簳r(shí)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)〔按照1982年美國紐約心臟病學(xué)會(huì) (NYHA)分級(jí)法〕，入院后均先給予利尿及其他對(duì)癥治療，3 d后根據(jù)患者癥狀 (能否平臥，有無胸悶、憋氣，能否耐受日常活動(dòng)等)及體征 (有無頸靜脈怒張，肺部聽診有無啰音，有無水腫等)評(píng)價(jià)患者心功能情況。將心功能好轉(zhuǎn)者入選對(duì)照組，心功能無改善或繼續(xù)加重行CRRT者入選CRRT組。排除標(biāo)準(zhǔn):由腎前性病因?qū)е翧KI者;無尿或少尿者;嚴(yán)重高鉀血癥和/或酸中毒者;合并其他臟器功能衰竭者。本研究獲得本醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 記錄患者的年齡、性別、合并疾病，檢測保守治療前平均動(dòng)脈壓 (MAP)、清蛋白 (Alb)、血紅蛋白 (Hb)、尿素氮－Ⅰ (入院6 h內(nèi)檢測)、血肌酐－Ⅰ (入院6 h內(nèi)檢測)、B型鈉尿肽－Ⅰ (BNP－Ⅰ，入院6 h內(nèi)檢測)及第1個(gè)24 h尿量 (24 h尿量－Ⅰ)、呋塞米用量 (呋塞米－Ⅰ);檢測保守治療3 d后尿素氮－Ⅱ、血肌酐－Ⅱ、BNP－Ⅱ及第3個(gè)24 h尿量(24 h尿量－Ⅱ)、呋塞米用量 (呋塞米－Ⅱ)。入院3 d內(nèi)行心臟彩超檢查。

1.2.2 治療 患者入院后3 d內(nèi)均給予內(nèi)科保守治療，包括使用呋塞米、西地蘭、米力農(nóng)或氨力農(nóng)、清蛋白、硝酸酯類、硝普鈉，酌情加用鈣通道阻滯劑 (CCB)類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (ARB)等降壓藥物及其他對(duì)癥治療。

1.2.3 CRRT方法 采用ach－10(產(chǎn)地:天津)床旁血濾機(jī)，使用一次性高通量濾器hf－1200(Baxter公司，聚砜膜)，所有患者采用普通肝素或低分子肝素鈉抗凝，置換方式為前置換，劑量2 L/h，采用經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，血流量150～200 ml/min，置換液采用改良Port配方，根據(jù)臨床需要調(diào)整電解質(zhì)成分。超濾量根據(jù)患者容量狀態(tài)與液體入量調(diào)整?；颊咝墓δ芎棉D(zhuǎn) (心功能Ⅳ級(jí)轉(zhuǎn)為Ⅲ級(jí)，或Ⅲ級(jí)轉(zhuǎn)為Ⅱ級(jí))后記錄CRRT時(shí)間和次數(shù)，測定腎功能與BNP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 ()表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);描繪各項(xiàng)指標(biāo)的ROC曲線并計(jì)算曲線下面積 (AUC)，評(píng)價(jià)各指標(biāo)預(yù)測行CRRT的敏感度與特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 50例患者中男28例、女22例，平均年齡 (66.4±13.7)歲，合并冠心病37例、糖尿病29例。無慢性腎臟病史者20例，在慢性腎臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生AKI者30例，最終行CRRT者26例，30 d內(nèi)共死亡12例 (見表1)。

2.2 對(duì)照組和CRRT組臨床指標(biāo)比較 所有患者給予保守治療3 d，心功能好轉(zhuǎn)者入選對(duì)照組 (n=24)，心功能未好轉(zhuǎn)者入選CRRT組 (n=26)。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、既往史、MAP、Hb、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、尿素氮－Ⅰ、血肌酐－Ⅰ、呋塞米用量、30 d內(nèi)死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);兩組患者的Alb、尿素氮－Ⅱ、血肌酐－Ⅱ、BNP－Ⅰ、BNP－Ⅱ、24 h尿量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.3 對(duì)照組保守治療前后臨床指標(biāo)比較 對(duì)照組治療前后尿素氮、血肌酐、24 h尿量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療前后BNP、呋噻米用量間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 對(duì)照組和CRRT組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between control group and CRRT group

表2 對(duì)照組保守治療前后臨床指標(biāo)比較 (n=24)Table 2 Comparison of clinical data before and after conservation treatment in control group

2.4 CRRT組保守治療前后及CRRT后臨床指標(biāo)比較26例患者行CRRT至心功能改善時(shí)平均治療時(shí)間為(35.7±8.4)h，治療次數(shù)為2～4次，保守治療前后尿素氮、血肌酐、BNP和24 h尿量間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);CRRT后上述指標(biāo)均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 CRRT組保守治療前后及CRRT后臨床指標(biāo)比較 (n=26)Table 3 Comparison of clinical data before and after conservation treatment and after CRRT in CRRT group

2.5 臨床指標(biāo)預(yù)測合并心腎綜合征的AKI患者行CRRT的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，BNP－Ⅱ、24 h尿量－Ⅰ與24 h尿量－Ⅱ的AUC＞0.700，具有較好的預(yù)測價(jià)值 (見表4)。BNP－Ⅱ的ROC曲線顯示，取884 ng/L為切點(diǎn)時(shí)，其敏感度與特異度分別為92.3%與75.0%;24 h尿量－Ⅰ的ROC曲線顯示，取2 395 ml/24 h為切點(diǎn)時(shí)，其敏感度與特異度分別為84.6%與75.0%;24 h尿量－Ⅱ的ROC曲線顯示，取2 490 ml/24 h為切點(diǎn)時(shí)，其敏感度與特異度分別為96.2%與75.0%。

3 討論

如何判斷合并心腎綜合征的AKI患者行CRRT的時(shí)機(jī)是腎臟科專科醫(yī)生面對(duì)的難題。本研究表明，經(jīng)利尿等保守治療3 d后BNP水平與保守治療后的第1、3個(gè)24 h尿量，對(duì)于判斷合并心腎綜合征的AKI患者是否進(jìn)行CRRT有重要的預(yù)測價(jià)值。

表4 臨床指標(biāo)預(yù)測合并心腎綜合征的AKI患者行CRRT的ROC曲線下面積Table 4 AUC of factors to predict CRRT in AKI patients with cardiorenal syndrome

合并心腎綜合征的AKI患者，實(shí)質(zhì)為合并心力衰竭的AKI患者，而心力衰竭可以是急性的，也可以是慢性的，可以是AKI的“因”，也可以是AKI的“果”。對(duì)于此類患者，如果不存在少尿和/或嚴(yán)重電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，決定其是否行CRRT的重要指征是保守治療后心功能的好轉(zhuǎn)情況。臨床上，此類患者均存在不同程度的水鈉潴留，若要使心功能得到改善，必須首先減輕容量負(fù)荷。對(duì)于AKI患者，迅速減輕容量負(fù)荷有兩種方法，即通過利尿增加患者的尿量，或行CRRT清除多余水分，其中CRRT可以持續(xù)、緩慢地清除患者體內(nèi)水分，在這方面具有其他治療措施無可比擬的優(yōu)勢。國內(nèi)有研究顯示，在AKI患者的救治中，CRRT的應(yīng)用率達(dá)到了35.5%［9］，但是CRRT也存在費(fèi)用高，易發(fā)生出血、血栓及導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的缺點(diǎn)。

國外一項(xiàng)納入188例急性失代償性心力衰竭伴心腎綜合征患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，持續(xù)性超濾與應(yīng)用利尿劑對(duì)減輕容量負(fù)荷的效果間無明顯差別，但持續(xù)性超濾的不良反應(yīng)發(fā)生率更高［10］。這說明對(duì)于心腎綜合征患者，利尿劑的應(yīng)用仍然有效，而CRRT需要掌握好應(yīng)用時(shí)機(jī)。

需要指出的是，上述研究入選患者的LVEF均值為33%，血肌酐水平均＜309 μmol/L，與本研究的入組患者有很大不同。本研究的入組患者LVEF均值＞50%，血肌酐水平＞400 μmol/L，說明本研究患者以AKI為主，患者的左心室收縮功能無明顯障礙，其心力衰竭多因容量負(fù)荷過度所致。本研究表明，對(duì)照組和CRRT組患者除了入院當(dāng)天與治療3 d后的24 h尿量不同外，保守治療前的Alb、BNP及保守治療3 d后的BNP和腎功能間也有差異。

本研究顯示，兩組患者在應(yīng)用利尿劑后，對(duì)照組的尿量明顯高于CRRT組。繪制ROC曲線分析，第1個(gè)與第3個(gè)24 h尿量預(yù)測伴心腎綜合征的AKI患者行CRRT的AUC分別為0.734和0.833，提示24 h尿量是預(yù)測患者是否行CRRT的較好指標(biāo)。根據(jù)本研究中第3個(gè)24 h尿量的切點(diǎn)，可以初步預(yù)測當(dāng)患者經(jīng)保守治療3 d后，尿量在2 400～2 500 ml/24 h以上時(shí)，其心功能可以隨著容量負(fù)荷的減輕逐步好轉(zhuǎn)，一般無需CRRT;若保守治療3 d后尿量＜2 400 ml/24 h，則患者可能存在一定程度的利尿劑抵抗，應(yīng)盡早準(zhǔn)備進(jìn)行CRRT。

CRRT組患者經(jīng)CRRT后尿量較前明顯減少，考慮與以下幾點(diǎn)有關(guān):(1)該組患者經(jīng)過超濾脫水后，體內(nèi)容量負(fù)荷明顯減輕，尿量自然會(huì)減少;(2)AKI患者從入院到CRRT前一直應(yīng)用大劑量的利尿劑，而CRRT期間及治療后通常停用所有利尿劑;(3)CRRT后容量負(fù)荷減輕，導(dǎo)致了腎臟一定程度上的灌注不足，尿量也會(huì)下降。因此，CRRT組患者在CRRT前后尿量有差異。

BNP主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，t1/2為18～22 min，當(dāng)室壁壓力增加時(shí)釋放入血，極少被腎臟清除，目前被廣泛用于心力衰竭的診斷。由于BNP水平反映了心臟負(fù)荷，對(duì)同一患者，其數(shù)值短時(shí)間內(nèi)的變化往往意味著容量負(fù)荷出現(xiàn)改變。因此，對(duì)于心腎綜合征患者，當(dāng)腎功能下降導(dǎo)致水鈉潴留時(shí)BNP水平往往會(huì)隨之上升，而容量負(fù)荷減輕時(shí)BNP亦會(huì)隨之下降。本研究入選患者LVEF的均值＞50%，說明患者心力衰竭的發(fā)生非心臟本身收縮力下降導(dǎo)致，更多是因?yàn)槿萘控?fù)荷過度造成。BNP水平在一定程度上反映了患者的容量狀態(tài)。保守治療前，兩組患者BNP水平并無差異，保守治療后，兩組患者BNP水平間有明顯差異。保守治療后BNP預(yù)測伴心腎綜合征的AKI患者行CRRT的AUC為0.820，具有較高的敏感度與特異度，當(dāng)患者BNP＜884 ng/L時(shí)，提示患者保守治療有效;當(dāng)BNP＞884 ng/L時(shí)，提示患者需要借助CRRT來清除體內(nèi)多余水分，以改善心功能。

綜上所述，本研究顯示經(jīng)利尿等保守治療后患者的尿量與BNP可以較好地預(yù)測AKI伴心腎綜合征患者是否需要行CRRT。但本研究存在一定局限性:樣本量較少、為單中心研究、所選指標(biāo)有限，上述結(jié)論還需要大樣本量的深入研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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