酷似急性心肌梗死的重癥病毒性心肌炎診治分析:附病例報道

李 婷，馬延峰，夏 妍，夏 勇

急性重癥病毒性心肌炎患者并發(fā)多臟器衰竭時病情兇險，當(dāng)出現(xiàn)類似急性心肌損傷或急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)時易誤診，如不能及時診斷與治療，預(yù)后將更加惡劣［1-4］。本文報道了1例酷似急性心肌梗死的重癥病毒性心肌炎且并發(fā)多臟器衰竭的患者，經(jīng)多種診療措施全力搶救好轉(zhuǎn)，出院后隨訪8個月基本痊愈?，F(xiàn)將其診治過程分析如下。

1 病例簡介

患者，男，53歲，因“胸痛、胸悶伴發(fā)熱5 d”于2012-12-24 T 18:29入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)心前區(qū)壓榨性胸痛伴胸悶，不伴有肩背部及上肢放射痛;伴發(fā)熱、大汗、四肢發(fā)冷、惡心、嘔吐;無咯血，無視物模糊和一過性黑蒙。入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院4 d，診斷為急性心肌梗死。治療效果差，癥狀不緩解且逐漸加重。為進一步診治急轉(zhuǎn)我院。病程中患者無頭暈頭痛，無腹脹腹瀉;睡眠、精神、飲食欠佳;大小便正常。否認(rèn)近期上呼吸道感染史和腹瀉史;否認(rèn)糖尿病病史;否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史和接觸史;否認(rèn)創(chuàng)傷手術(shù)史;否認(rèn)食物與藥物過敏史。既往高血壓病史8年，平時間斷服用復(fù)方利血平氨苯蝶啶片治療，血壓控制情況不詳;吸煙史30余年，約20支/d;飲酒史30余年，約250 g/d。入院查體示:體溫37.1℃，呼吸頻率28次/min，心率54次/min，血壓110/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);體型肥胖，精神可，憋喘貌，面色晦暗，口唇稍紫紺，頸靜脈充盈;雙肺呼吸音粗、雙肺底可聞及少量濕性啰音;心律不齊，心音尚有力，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音;腹軟，肝脾肋下未觸及;雙下肢無可凹性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯異常。心電圖示:Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、逸搏心律、廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良(見圖1)。超聲心動圖示:左心室心肌肥厚、室壁運動不協(xié)調(diào)、前側(cè)壁運動減弱，左心房增大，左房室瓣少量反流，主動脈瓣瓣葉稍厚伴微量反流，左心功能降低，少量心包積液。入院生化檢查及多次隨訪 (見圖2，表1、2):2012-12-24查乳酸脫氫酶2 150 U/L，肌酸激酶1 299 U/L，肌酸激酶同工酶44 U/L，超敏肌鈣蛋白 8.89 μg/L，D- 二聚體 4.22 μg/ml。急查主動脈CT造影和肺動脈CT造影均未顯示異常。入院后予以抗血小板、抗凝、改善心功能和營養(yǎng)心肌等治療后，患者病情基本穩(wěn)定。但于2012-12-26 T 16:37患者突發(fā)意識喪失，即刻給予心臟按壓恢復(fù)，心電監(jiān)護可見長達38 s心臟停搏后出現(xiàn)室性逸搏心律。此后多次出現(xiàn)心搏驟停、意識喪失、呼吸停止，均行心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)復(fù)。在異丙腎上腺素作用下心室率維持在80～120次/min，急行臨時起搏器植入術(shù)，同時行冠狀動脈造影。冠狀動脈造影示:左主干、左前降支、回旋支及右冠狀動脈大致正常 (見圖3);左心室造影亦未見明顯異常，但左心室舒張末期壓力 (LVEDP)為50 mm Hg。結(jié)合患者癥狀、體格檢查及實驗室檢查結(jié)果，同時再查柯薩奇病毒-IgM(+)。進一步明確診斷為急性重癥病毒性心肌炎。之后患者相繼出現(xiàn)急性肺水腫、心功能不全、肝腎功能損害等多系統(tǒng)臟器衰竭。先后給予頭孢地嗪抗感染，利巴韋林抗病毒，拖拉塞米利尿，纈沙坦和美托洛爾抗心臟重塑，維生素C、黃芪、丙種球蛋白抗免疫營養(yǎng)支持，泮托拉唑保護胃黏膜，鹽酸氨溴索改善氣道功能，包醛氧淀粉與腎衰寧保護腎功能等對癥支持治療;再給予甲強龍80 mg/d靜脈沖擊治療7 d。期間患者出現(xiàn)持續(xù)少尿、腎功能進行性惡化，予以連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)改善腎功能;并于2013-01-08行雙腔永久起搏器植入術(shù)。2013-01-28患者各項指標(biāo)均恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院。出院后定期隨訪復(fù)查，恢復(fù)良好。于2013-07-17復(fù)查超聲心動圖示:左心室稍擴大，左房室瓣少量反流，主動脈瓣瓣葉稍厚伴微量反流，左心功能稍低。查發(fā)射單光子計算機斷層掃描 (ECT)示:左心室心肌顯像影清晰，室壁放射性分布未見明顯異常，左心室腔稍大 (見圖4)。

表1 不同時間血常規(guī)和生化檢查結(jié)果Table 1 Results of blood routine and biochemical examination at different times

表2 不同時間心肌損傷標(biāo)志物檢查結(jié)果Table 2 Results of markers of myocardial damage inspection at different times

圖1 入院時心電圖 (2012-12-24)Figure 1 ECG on admission(2012-12-24)

圖2 腦鈉肽前體 (N末端)檢測結(jié)果Figure 2 Pro brain natriuretic peptide(N)test results

圖3 冠狀動脈造影 (2012-12-26)Figure 3 Coronary angiography(2012-12-26)

2 討論

2.1 重癥病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn) 多數(shù)病毒性心肌炎患者由于心肌受累輕而缺乏臨床癥狀。在流行性病毒感染期間約有5%的患者因心肌受累而發(fā)生病毒性心肌炎，其中急性重癥者約占5%，如不能及時診斷或診斷后不及時救治則病死率很高。當(dāng)直接作用于心肌組織的病毒毒力較強或隨之發(fā)生過強的自身免疫反應(yīng)時，可在較短時間內(nèi)引起較大面積的心肌細胞嚴(yán)重損傷，包括心肌細胞廣泛變性、溶解、壞死伴炎性細胞浸潤;還可有嚴(yán)重的血管炎、彌散性廣泛出血。大面積心肌變性、壞死可在短時間內(nèi)使心肌酶譜升高，引起心絞痛樣胸痛，并可導(dǎo)致泵衰竭。其臨床表現(xiàn)酷似急性心肌梗死，需盡早給予鑒別及有效治療。急性心肌梗死多見于中老年，多合并高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等危險因素;多有心絞痛病史;胸痛部位較固定，發(fā)作時疼痛加重，持續(xù)時間延長可伴放射痛、出汗、胸悶、氣喘、惡心、嘔吐等癥狀;心電圖ST段壓低，呈鏡像改變，并有動態(tài)演變，可出現(xiàn)病理性Q波、R波振幅減低，T波由高聳直立逐漸變?yōu)槠教?、倒置，ST段逐步恢復(fù)到基線;心肌酶學(xué)有酶峰變化，持續(xù)時間短;冠狀動脈造影可見血管閉塞、狹窄、粥樣斑塊、血栓形成［5-7］。

2.2 重癥病毒性心肌炎與急性心肌梗死的鑒別 總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻，急性重癥病毒性心肌炎與急性心肌梗死相比具有以下特點:(1)患者較年輕，常無冠心病易患因素;(2)近期有感冒史;(3)出現(xiàn)與體溫增高程度不相稱的明顯竇性心動過速;(4)心電圖出現(xiàn)廣泛明顯的ST-T段改變，但無心肌梗死定位趨向和“單向曲線”演變過程［8-9］;(5)因無冠狀動脈病變阻塞，壞死心肌細胞釋放的心肌酶更易進入血液，導(dǎo)致心肌酶譜升高更為明顯;(6)冠狀動脈造影正常;(7)放射性核素心肌顯像左心室常表現(xiàn)為彌散性分布異常，而心肌梗死放射性分布多局限在一支冠狀動脈血供影響區(qū)域［10-15］。

圖4 左心室發(fā)射單光子計算機斷層掃描 (2013-07-17)Figure 4 Left ventricular ECT(2013-07-17)

2.3 重癥病毒性心肌炎的診斷與治療 本例患者為中年男性、體型肥胖、有高血壓病史、有長期吸煙及飲酒史等冠心病危險因素，否認(rèn)近期上呼吸道感染病史和腹瀉病史，無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶，入院時又有心電圖異常及心肌酶學(xué)改變，故極易誤診為急性心肌梗死而給予抗血小板、抗凝等治療。病程中患者出現(xiàn)惡性心律失常、阿-斯綜合征發(fā)作，行急診冠狀動脈造影。綜合考慮患者有發(fā)熱病史，心肌酶譜升高明顯，抗血小板、抗凝治療無效，冠狀動脈造影結(jié)果示冠狀動脈無狹窄，且出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)廣泛受累，柯薩奇病毒-IgM(+)。因此排除冠心病、急性心肌梗死，明確診斷為急性重癥病毒性心肌炎。之后患者出現(xiàn)多臟器衰竭，考慮為重癥病毒性心肌炎廣泛彌漫的心肌損傷導(dǎo)致短時間心功能急劇下降，從而使肺、腎和肝微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足所致。給予抗感染、抗病毒、利尿、抗心臟重塑、營養(yǎng)支持、保護胃黏膜、改善氣道功能、CRRT保護腎功能、大量激素沖擊、安裝永久起搏器等較為全面的治療后各項指標(biāo)恢復(fù)良好，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后定期隨訪直至基本痊愈。本例患者診治過程提示，當(dāng)有冠心病危險因素的患者以胸痛、胸悶癥狀就診，且有心電圖異常及心肌酶學(xué)改變時，需盡早完善相關(guān)檢查，明確診斷以指導(dǎo)進一步治療［16］。

總之，一旦發(fā)現(xiàn)急性病毒性心肌炎累及心臟起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)并出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙時，應(yīng)及早、迅速安裝臨時心臟起搏器，為后續(xù)治療贏得時間，挽救患者生命［17］。早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素以抑制過度的免疫反應(yīng)，減輕免疫損傷和細胞毒性作用，對于搶救重癥心肌炎并發(fā)的心源性休克、阿-斯綜合征及高度房室傳導(dǎo)阻滯有特殊療效，并且早期采用血液透析可迅速改善腎功能［18-19］。

1 Lee JM，Seo SM，Seo MJ，et al.A case of reversible very low voltage electrocardiogram in fulminant myocarditis［J］.Korean Circ J，2013，43(8):565-568.

2 徐啟明，朱海燕，王艷，等.急性重癥病毒性心肌炎的臨床特點與治療［J］.國際病毒學(xué)雜志，2013，20(3):137-140.

3 王海濤.病毒性心肌炎誤診為急性心肌梗死11例分析 ［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10(13):3152-3152.

4 朱為婭.酷似急性心肌梗死的重癥病毒性心肌炎ECG表現(xiàn)［J］.江蘇實用心電學(xué)雜志，2003，12(4):294-295.

5 武冬，封啟明.急性心肌梗死合并代謝綜合征患者危險因素及冠狀動脈病變特點研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(9):1759-1761.

6 劉浩，武剛，翟雪芹，等.早發(fā)冠心病急性心肌梗死的危險因素及臨床特點分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(11):1205-1208.

7 楊芳芳，郭航遠，邢楊波，等.中青年人急性心肌梗死臨床特點及直接經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)特征分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(5):555-557.

8 邢適穎，董平栓，王紅雷，等.病毒性心肌炎心電圖與臨床表現(xiàn)的關(guān)系分析 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(11):1881.

9 季婷婷.病毒性心肌炎患兒動態(tài)心電圖78例分析［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，17(6):839-841.

10 Patra S，Bhardwaj G，Manohar JS，et al.Acute myocardial infarction being the presentation of dengue myocarditis［J］.J Cardiovasc Dis Res，2013，4(2):159-161.

11 Kyt? V，Sipil? J，Rautava P.The effects of gender and age on occurrence of clinically suspected myocarditis in adulthood ［J］.Heart，2013，99(22):1681-1684.

12 郭繼鴻，許原，王立群，等.酷似急性心肌梗死的暴發(fā)性心肌炎［J］.心電學(xué)雜志，2002，21(3):133-135.

13 Silvet H，Amin J，Padmanabhan S，et al.Prognostic implications of increased QRS duration in patients with moderate and severe left ventricular systolic dysfunction ［J］.Am J Cardiol，2001，88(2):182-185，A6.

14 Turner MS，Bleasdale RA，Mumford CE，et al.Left ventricular pacing improves haemodynamic variables in patients with heart failure with a normal QRS duration［J］.Heart，2004，90(5):502-505.

15 Marasco SF，Lukas G，McDonald M，et al.Review of ECMO(extra corporeal membrane oxygenation)support in critically ill adult patients［J］.Heart Lung Circ，2008，17(Suppl 4):S41-S47.

16 Ona MA，Bashari DR，Tharayil Z，et al.A Case of fatal fulminant myocarditis presenting as an acute ST-segment elevation myocardial infarction and persistent ventricular tachyarrhythmia associated with influenza A(H1N1)virus in a previously healthy pregnant woman ［J］.Cardiology，2012，123(2):103-107.

17 李淑婷，張友良，崔芳，等.病毒性心肌炎致心室停搏臨時心臟起搏1例報告 ［J］.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2012，19(1):53.

18 Kanno K，Sakai H，Yamada Y，et al.Drug-induced hypersensitivity syndrome due to minocycline complicated by severe myocarditis［J］.J Dermatol，2014，41(2):160-162.

19 李高元，姜俊杰，劉爭建，等.重癥病毒性心肌炎診治1例［J］.東南國防醫(yī)藥，2012，14(1):31.