上海市社區(qū)全科醫(yī)生控?zé)煼?wù)態(tài)度及其影響因素研究

韓海燕，劉 瑤，傅士杰，李慧，祝墡珠，江孫芳

我國(guó)是世界上最大的煙草生產(chǎn)和消費(fèi)國(guó)，也是吸煙相關(guān)疾病的多發(fā)國(guó)家?？?zé)熓钱?dāng)務(wù)之急，也是我國(guó)目前提高健康水平花費(fèi)最少、獲益最大的一項(xiàng)重要措施［1］。醫(yī)生是幫助吸煙者戒煙的最佳人選，70%～90%的吸煙者每年與醫(yī)生接觸，而70%的戒煙成功者是通過(guò)醫(yī)生的勸告實(shí)現(xiàn)的［2］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年有大量的并且不斷增長(zhǎng)的就診人群，因此社區(qū)全科醫(yī)生是開展控?zé)熑巳焊深A(yù)最有力的實(shí)施者［3］。然而，目前國(guó)內(nèi)多側(cè)重于專科醫(yī)生的控?zé)煼?wù)研究［4－6］，對(duì)于社區(qū)全科醫(yī)生控?zé)煼?wù)態(tài)度的研究較少［7－8］。基于以上情況，本研究以問(wèn)卷調(diào)查的形式對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生在日常工作中提供控?zé)煼?wù)的態(tài)度進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2013年2—7月，根據(jù)上海市行政區(qū)縣中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)量，在各區(qū)縣中采用隨機(jī)數(shù)字表法選擇1～3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，最終從17個(gè)行政區(qū)縣共抽取了36個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (其中9個(gè)位于郊縣)的所有目前從事臨床工作的社區(qū)全科醫(yī)生854例。

1.2 研究方法 采用橫斷面調(diào)查，使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行信息收集，包括人口學(xué)信息、吸煙狀況、控?zé)煼?wù)態(tài)度和控?zé)煼?wù)知識(shí)等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 吸煙狀況 吸煙者:截止到調(diào)查當(dāng)時(shí)，累計(jì)吸煙超過(guò)100支者;現(xiàn)在吸煙者:符合吸煙者的定義，在調(diào)查前30 d內(nèi)吸過(guò)煙者，包括經(jīng)常吸煙者和偶爾吸煙者;非吸煙者:截止到調(diào)查當(dāng)時(shí)，累計(jì)吸煙未超過(guò)100支者;戒煙者:符合吸煙者的定義，但在調(diào)查時(shí)已不再吸煙者;戒煙率:戒煙者與吸煙者的比值。

1.3.2 控?zé)煼?wù)態(tài)度 調(diào)查表中相關(guān)題目共8項(xiàng)，根據(jù)5A戒煙法，即詢問(wèn) (Ask)、建議 (Advice)、評(píng)估(Assess)、幫助 (Assist)和安排隨訪 (Arrange)制定［9－10］:題目1，醫(yī)生的勸誡可以提高吸煙患者的戒煙率;題目2，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)常規(guī)詢問(wèn)患者的吸煙情況;題目3，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)吸煙者的戒煙意愿和所處狀況進(jìn)行評(píng)估;題目4，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)常規(guī)勸誡吸煙患者戒煙;題目5，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)為吸煙者提供戒煙服務(wù);題目6，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)戒煙的患者進(jìn)行隨訪;題目7，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)接受戒煙相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn);題目8，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)生提供的戒煙服務(wù)。以上題目同意計(jì)1分，不同意或不確定計(jì)0分，各項(xiàng)評(píng)分相加后求平均值，高于平均值為控?zé)煼?wù)態(tài)度積極，低于平均值為控?zé)煼?wù)態(tài)度消極。

1.3.3 控?zé)煼?wù)知識(shí) 調(diào)查表中相關(guān)題目共10項(xiàng)，根據(jù)2007年中國(guó)臨床戒煙指南制定［9］:題目1，煙草依賴是一種精神神經(jīng)疾病;題目2，我國(guó)男性成人吸煙率為50%～60%;題目3，我國(guó)男性人群中吸煙率最高的年齡段為45～64歲;題目4，我國(guó)發(fā)布了臨床戒煙指南;題目5，F(xiàn)agerstorm量表的用途;題目6，戒煙的方法;題目7，上海市有醫(yī)院開設(shè)戒煙門診;題目8，上海市有戒煙熱線;題目9，戒斷癥狀的表現(xiàn);題目10，戒斷癥狀的消失時(shí)間。以上題目選擇正確或知道計(jì)1分，選擇錯(cuò)誤或不知道計(jì)0分，各項(xiàng)評(píng)分相加后求平均值，高于平均值為控?zé)煼?wù)知識(shí)掌握較好，低于平均值為控?zé)煼?wù)知識(shí)掌握較差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立數(shù)據(jù)庫(kù) (EpiData)，調(diào)查表數(shù)據(jù)由雙人錄入，錄入錯(cuò)誤率＜0.05%。使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);影響因素的分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)全科醫(yī)生的一般情況 此次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷854份，回收有效問(wèn)卷827份，回收率為96.8%。827例社區(qū)全科醫(yī)生中男310例 (37.5%)、女517例(62.5%)。年齡23～60歲，平均 (39.7±9.1)歲，31～40歲者占50.7%;本科及以上學(xué)歷者占79.4%;中級(jí)及以上職稱者占77.8%;西醫(yī)全科醫(yī)生占83.6%;工作年限11～20年者占44.5%;從未參加過(guò)控?zé)熂寄芘嘤?xùn)者占75.0%(見表1)。

2.2 全科醫(yī)生的吸煙狀況 827例社區(qū)全科醫(yī)生的總吸煙率為15.7%，總戒煙率為29.2%(見表2)。

2.3 控?zé)煼?wù)態(tài)度 社區(qū)全科醫(yī)生中，78.2% (647例)同意醫(yī)生應(yīng)當(dāng)常規(guī)詢問(wèn)患者的吸煙情況，86.1%(712例)同意醫(yī)生應(yīng)當(dāng)常規(guī)勸誡吸煙患者戒煙，80.1%(662例)同意醫(yī)生應(yīng)當(dāng)接受控?zé)熛嚓P(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，74.8%(618例)同意醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)生提供的控?zé)煼?wù)，其余題目的同意率均不足70.0%，同意率最低的題目是醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)戒煙的患者進(jìn)行隨訪(53.2%，440例，見圖1)。

不同性別、學(xué)歷、吸煙狀況的社區(qū)全科醫(yī)生控?zé)煼?wù)態(tài)度間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，不同年齡、職稱、執(zhí)業(yè)類別、工作年限，是否曾接受控?zé)熂寄芘嘤?xùn)及控?zé)煼?wù)知識(shí)掌握情況不同的社區(qū)全科醫(yī)生控?zé)煼?wù)態(tài)度間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

本調(diào)查中現(xiàn)在吸煙者均為男性，其中45.7%控?zé)煼?wù)態(tài)度消極;男性社區(qū)全科醫(yī)生中戒煙者及非吸煙者中37.2%(81例)控?zé)煼?wù)態(tài)度消極，62.8%(137例)控?zé)煼?wù)態(tài)度積極，不同吸煙狀況的男性社區(qū)全科醫(yī)生控?zé)煼?wù)態(tài)度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.951，P＞0.05)。

表1 827例社區(qū)全科醫(yī)生的一般情況Table 1 The general data of 827 GPs

表2 827例社區(qū)全科醫(yī)生的吸煙狀況Table 2 Smoking status of 827 GPs

2.4 控?zé)煼?wù)態(tài)度影響因素分析 社區(qū)全科醫(yī)生控?zé)煼?wù)態(tài)度影響因素的Logistic回歸分析中各指標(biāo)的賦值情況見表4。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、中級(jí)及以上職稱、中醫(yī)全科、工作年限、曾接受控?zé)熂寄芘嘤?xùn)、掌握控?zé)煼?wù)知識(shí)較好對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師控?zé)煼?wù)態(tài)度的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表5)。以是否具有積極的控?zé)煼?wù)態(tài)度為因變量 (態(tài)度積極為1，態(tài)度消極為0)，以上述單因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(選用Backward:Wald法，入選水平為0.05，剔除水平為0.10)，結(jié)果顯示年齡、執(zhí)業(yè)類別、曾接受過(guò)控?zé)熂寄芘嘤?xùn)以及控?zé)煼?wù)知識(shí)較好是社區(qū)全科醫(yī)生控?zé)煼?wù)態(tài)度的影響因素 (P＜0.05，見表6)。

表3 不同特征的社區(qū)全科醫(yī)生控?zé)煼?wù)態(tài)度比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of attitudes to providing smoking cessation services in GPs with different characteristics

表4 社區(qū)全科醫(yī)生控?zé)煼?wù)態(tài)度影響因素的Logistic回歸分析賦值表Table 4 Assignment table of Logistic regression of the attitudes'associated factors

圖1 827例社區(qū)全科醫(yī)生的控?zé)煼?wù)態(tài)度Figure 1 Attitudes to providing smoking cessation services in 827 GPs

表5 社區(qū)全科醫(yī)生控?zé)煼?wù)態(tài)度影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 5 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors for the attitude of providing smoking cessation services in GPs

表6 社區(qū)全科醫(yī)生控?zé)煼?wù)態(tài)度影響因素的多因素Logistic回歸分析Table6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the attitude of providing smoking cessation services in GPs

3 討論

本次調(diào)查涉及上海市除盧灣區(qū)外的所有區(qū)縣，共調(diào)查了36家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的827例社區(qū)全科醫(yī)生，較為全面地反映了上海市社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)控?zé)煼?wù)的態(tài)度，并對(duì)其影響因素進(jìn)行了分析，為進(jìn)一步提高社區(qū)全科醫(yī)生的控?zé)煼?wù)態(tài)度及控?zé)熣叩闹贫ㄌ峁┝藚⒖家罁?jù)。

知－信－行理論 (KAP理論)表明:行為改變是目標(biāo)，為達(dá)到行為改變必須有知 (知識(shí)和學(xué)習(xí))作為基礎(chǔ)，要有信 (正確的信念和積極的態(tài)度)作為動(dòng)力［11－12］，即首先要有一定的知識(shí)和積極正確的態(tài)度，才有可能實(shí)現(xiàn)行為的轉(zhuǎn)變。社區(qū)全科醫(yī)生作為居民健康的守門人，在煙草控制工作中起著至關(guān)重要的作用，而社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)控?zé)煼?wù)的態(tài)度則直接決定著其是否能夠發(fā)揮積極的控?zé)熥饔?。因此，了解社區(qū)全科醫(yī)生的控?zé)煼?wù)態(tài)度具有重要意義。

目前國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)同的戒煙方法是5A法，即詢問(wèn)(Ask)、建議 (Advice)、評(píng)估 (Assess)、幫助 (Assist)和安排隨訪 (Arrange)，同時(shí)，我國(guó)2007年的臨床戒煙指南中也明確提出了5A法的操作步驟，為我國(guó)醫(yī)務(wù)人員開展控?zé)煿ぷ魈峁┝酥匾膶W(xué)術(shù)支持［9］。基于此，本研究將考察控?zé)煼?wù)態(tài)度的題目設(shè)計(jì)為社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)5A法的認(rèn)同度，結(jié)果顯示:社區(qū)全科醫(yī)生中，78.2%同意醫(yī)生應(yīng)當(dāng)常規(guī)詢問(wèn)患者的吸煙情況，86.1%醫(yī)生應(yīng)當(dāng)常規(guī)勸誡吸煙患者戒煙，然而，同意醫(yī)生應(yīng)當(dāng)常規(guī)評(píng)估、幫助和隨訪吸煙患者的同意率明顯降低，分別是60.5%、60.7%和53.2%?？?zé)煼?wù)工作中，醫(yī)生的詢問(wèn)和勸誡固然重要，但是若沒(méi)有對(duì)吸煙者的戒煙愿望及個(gè)人情況進(jìn)行評(píng)估，便無(wú)法知道吸煙者是否有決心戒煙，更無(wú)法提出針對(duì)性的戒煙理由;其次，煙草依賴是一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病，其治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，醫(yī)生幫助吸煙者樹立正確的觀念、選擇適當(dāng)?shù)慕錈煼椒疤幚斫鋽喟Y狀等非常重要;最后，吸煙者開始戒煙后，醫(yī)生的長(zhǎng)期隨訪可以明顯提高戒煙的成功率，防止復(fù)吸［10］。本調(diào)查顯示，目前社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)控?zé)煼?wù)的理解多停留于單純的詢問(wèn)和勸誡吸煙者戒煙，對(duì)提供控?zé)煼?wù)尚缺乏全面的認(rèn)識(shí)，控?zé)煈B(tài)度不夠積極。

本調(diào)查顯示，66.3%(548例)的社區(qū)全科醫(yī)生同意醫(yī)生的勸誡可以提高吸煙患者的戒煙率。有研究顯示，沒(méi)有接受治療的吸煙者每年的戒煙率為2%，而經(jīng)臨床醫(yī)生簡(jiǎn)短的建議就會(huì)使戒煙6個(gè)月或6個(gè)月以上者增加1倍。醫(yī)生勸導(dǎo)戒煙的效果與醫(yī)生勸導(dǎo)的程度或努力度呈正比，3分鐘以下的戒煙干預(yù)建議可使戒煙效果增加30%，3～10分鐘的戒煙干預(yù)建議可使之增加60%［13］。國(guó)際上已有充分的證據(jù)表明醫(yī)生的干預(yù)建議對(duì)于吸煙者的戒煙意愿、戒煙行為及戒煙成功的比例有重要影響。本調(diào)查中有約1/3的社區(qū)全科醫(yī)生不同意/不確定醫(yī)生的勸誡可以提高吸煙患者的戒煙率，體現(xiàn)出社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)提供控?zé)煼?wù)的有效性還缺乏足夠自信。

本調(diào)查顯示，不同年齡、職稱、執(zhí)業(yè)類別、工作年限，是否曾接受控?zé)熂寄芘嘤?xùn)及控?zé)煼?wù)知識(shí)掌握情況不同的社區(qū)全科醫(yī)生控?zé)煈B(tài)度間有明顯差異;多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、執(zhí)業(yè)類別、曾接受過(guò)控?zé)熂寄芘嘤?xùn)以及掌握控?zé)煼?wù)知識(shí)較好是社區(qū)全科醫(yī)生控?zé)煼?wù)態(tài)度的影響因素。然而，2004年對(duì)我國(guó)云南省六個(gè)地區(qū)的981例男性吸煙醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)、態(tài)度及行為的調(diào)查結(jié)果顯示:影響控?zé)煈B(tài)度的因素有吸煙狀況、控?zé)熤R(shí)掌握情況及控?zé)熜袨椋?4］。此外，2008年我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)39 248例臨床醫(yī)生戒煙服務(wù)能力現(xiàn)狀及影響因素的問(wèn)卷調(diào)查顯示:吸煙狀況影響醫(yī)生對(duì)控?zé)煹膽B(tài)度，不吸煙或已戒煙的醫(yī)生對(duì)控?zé)煈B(tài)度更為積極［5］。本調(diào)查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)生的吸煙狀況對(duì)控?zé)煼?wù)態(tài)度有影響，考慮一方面是由于樣本量小，現(xiàn)在吸煙者僅有92例;另一方面是因?yàn)樯鐓^(qū)全科醫(yī)生現(xiàn)在吸煙率 (11.1%)及男性現(xiàn)在吸煙率 (29.7%)均較國(guó)內(nèi)其他調(diào)查結(jié)果低，如2008年我國(guó)31個(gè)省 (自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)共977家醫(yī)院39 248例臨床醫(yī)生的現(xiàn)在吸煙率為20.4%，其中男性現(xiàn)在吸煙率為38.7%［5］;2010年GATS中國(guó)區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)在吸煙率16.7%，其中男性現(xiàn)在吸煙率為40.4%［15］。

根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，雖然社區(qū)全科醫(yī)生自身的吸煙率較低，但對(duì)控?zé)煼?wù)態(tài)度的積極性還不夠。有必要加大對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生控?zé)煼?wù)能力的培訓(xùn)，樹立其控?zé)熜判?，促使其掌握戒煙方法和技能，更好地在社區(qū)幫助和指導(dǎo)吸煙者戒煙，降低人群吸煙率，提高居民健康水平。

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