中醫(yī)藥辨證治療心血管神經(jīng)癥臨床研究進(jìn)展*

董齊齊，谷旭放，王保和

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，天津 300250；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300250）

心血管神經(jīng)癥是指無(wú)器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，以心血管疾病的有關(guān)癥狀如心悸、呼吸困難、胸前區(qū)痛等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，好發(fā)于中、青年，女性多于男性，尤以更年期女性多見(jiàn)[1]，是臨床常見(jiàn)的心血管疾病之一。隨著社會(huì)進(jìn)步，生活節(jié)奏加快，心臟神經(jīng)官能癥患者人群逐年增加，然其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，西藥治療收效甚微，中醫(yī)藥辨治此病具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，具有復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)小、改善整體狀態(tài)、依從性較好等特點(diǎn)[2]，能夠顯著緩解或者治愈疾患，臨床多有研究報(bào)道，現(xiàn)將中醫(yī)藥辨證治療心血管神經(jīng)癥的臨床研究進(jìn)展概述如下。

1 心血管神經(jīng)癥的病因病機(jī)研究

中醫(yī)雖無(wú)心血管神經(jīng)癥病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“心悸”“胸痹”“不寐”“郁證”等范疇，其發(fā)生多與情志因素有關(guān)。古蘇婷[3]從情志致病研究心臟神經(jīng)官能癥，指出情志失調(diào)是其主要病因，情志疾病可直接損傷臟腑，導(dǎo)致臟腑生理、心理功能失常。于彥等[4]指出對(duì)于心臟神經(jīng)癥，情志異常既為其病因之一，亦是其主要癥狀之一，認(rèn)為心臟神經(jīng)癥的表象為心臟之心發(fā)病，而實(shí)際為心理情志之心的異常。《素問(wèn)·舉痛論》曰：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……”人體氣機(jī)的正常，是維持臟腑生理活動(dòng)的基本條件，若情志過(guò)度，超過(guò)人體的調(diào)節(jié)能力，心神受擾，氣機(jī)不暢，氣血失衡，臟腑功能紊亂，以至諸癥由生。

人體是一個(gè)有機(jī)整體，各個(gè)臟腑在生理上相互為用，在病理上亦相互影響?！额?lèi)經(jīng)》云：“情志之傷，五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)。”不同情志雖各有其相屬之臟腑，但最終均可影響到心神以及心臟的氣血功能狀態(tài)。劉彤教授認(rèn)為心血管神經(jīng)癥病位在心，涉及五臟，并將其歸納為肝郁化火、痰火擾心、氣虛血瘀、心脾兩虛、心腎不交、氣陰兩虛6個(gè)證型，辨證論治[5]。李雁等[6]認(rèn)為該病的發(fā)生部位在心臟，與其他臟腑關(guān)系密切，指出心神不寧為其病理特點(diǎn)，治療主張配以寧心或鎮(zhèn)心安神之法。憂(yōu)思日久，暗耗心血；悲喜不節(jié)，心氣弛縱；郁怒不解，心火亢盛；驚恐過(guò)度，心神不守。史大卓教授認(rèn)為五志寄于五臟，而七情致病如郁怒傷肝，驚恐傷腎等，皆可上擾心神，使得臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，血?dú)獠缓投l(fā)為本病[7]。周亞濱教授認(rèn)為五臟密切相關(guān)，其余四臟的變化均能影響到心臟，心臟神經(jīng)癥的病機(jī)雖有虛實(shí)之分，然虛實(shí)之邪又均可影響到心神[8]，心主血脈、主藏神功能的異常，導(dǎo)致心之氣血陰陽(yáng)失調(diào)，從而誘發(fā)心血管神經(jīng)癥的發(fā)生，出現(xiàn)胸悶心痛、心悸、焦慮、失眠等癥，故心血管神經(jīng)癥的主要病位在心，且與各臟腑密切相關(guān)，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，心神不寧是其主要病機(jī)。

2 中醫(yī)分型及辨證論治

2.1 心神不安型 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，“主明則下安，主不明則十二官?！?。心神不寧，心之氣血陰陽(yáng)失調(diào)，皆可出現(xiàn)心悸怔忡、失眠多夢(mèng)等癥。

臨床多以心悸怔忡、失眠多夢(mèng)等為主要表現(xiàn)。李軍令等[9]應(yīng)用鎮(zhèn)靜安神湯（牡蠣、龍骨各50 g，遠(yuǎn)志、珍珠母、丹參、酸棗仁各30 g，龍眼肉、麥冬各20 g，三七、女貞子、墨旱蓮各15 g，竹葉、燈心草各5 g）治療心血管神經(jīng)癥患者44例，治療有效率為95.45%，能夠顯著緩解患者的不適癥狀，改善心率及心電圖結(jié)果，具有較好的調(diào)節(jié)患者心臟植物神經(jīng)功能的效果。潘沖[10]治療心臟神經(jīng)官能癥患者90例，治療組給予寧心湯（炙甘草10 g，浮小麥100 g，大棗10 g，柴胡 20 g，生龍骨 30 g，生牡蠣 30 g，磁石 30 g，合歡皮 30 g，郁金 20 g，茯苓 20 g，夜交藤 30 g，桂枝10 g）治療，對(duì)照組予西藥常規(guī)治療，結(jié)果治療組患者心悸、胸悶、失眠、抑郁、恐懼、氣短等主要癥狀均有明顯改善，且治療組無(wú)明顯不良反應(yīng)，而對(duì)照組不良反應(yīng)主要包括頭暈、乏力癥狀加重等，說(shuō)明寧心湯在治療心臟神經(jīng)官能癥的療效與安全性方面都更具優(yōu)勢(shì)。李三玉[11]應(yīng)用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療心臟神經(jīng)官能癥74例，病情好轉(zhuǎn)率為94.59%，通過(guò)溫通心陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神，能夠緩解患者臨床癥狀，改善不良情緒狀態(tài)，效果明確。龍骨牡蠣鎮(zhèn)靜安神，為治療心神不安型心血管神經(jīng)癥的常用藥對(duì)，研究發(fā)現(xiàn)龍骨牡蠣中所包括的磷酸鈣和碳酸鈣等具有調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)功能、鎮(zhèn)靜、降低血管通透性、調(diào)節(jié)新陳代謝等方面的藥理作用，在心血管神經(jīng)癥等與情志有關(guān)疾病的治療中有著明顯的效果[12]。

2.2 氣陰不足型 裴建行等[13]認(rèn)為，心血管神經(jīng)癥辨證多屬心陽(yáng)虛弱、氣陰兩虛證，臨證以養(yǎng)心安神、鎮(zhèn)驚理氣、溫陽(yáng)益氣等為主要治法。臨床多以心悸、失眠、氣短乏力、自汗出、舌紅少津、脈細(xì)弱等為主要表現(xiàn)。生脈散出自《醫(yī)學(xué)啟源》，為益氣養(yǎng)陰之代表方劑，劉鑫馗等基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究其作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)生脈散可能通過(guò)調(diào)節(jié)SRC蛋白，作用于細(xì)胞連接相關(guān)的骨架蛋白，影響細(xì)胞連接的結(jié)構(gòu)與功能的完整性，使細(xì)胞間隙增大，血管的通透性增加，從而達(dá)到治療多種心血管疾病的目的[14]。

葛湘怡[15]以加味五味子湯（生曬參10 g，麥冬15 g，五味子 15 g，黃芪 15 g，百合 10 g，炙甘草 10 g）治療氣陰兩虛型心臟神經(jīng)癥36例，結(jié)果患者的平均靜息心率由治療前（79.89±6.86）次/min，變?yōu)橹委熀蟮模?2.29±3.56）次/min（P<0.05），表明以生脈散為基礎(chǔ)方的加味五味子湯能有效改善患者心率，緩解氣陰兩虛型心臟神經(jīng)癥患者的臨床癥狀。王霞等[16]應(yīng)用具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)功效的參松養(yǎng)心膠囊治療心血管神經(jīng)癥患者40例，結(jié)果患者的心前區(qū)疼痛等癥狀的發(fā)作頻率與發(fā)作時(shí)間均有減少，且惡心、血壓波動(dòng)、心率波動(dòng)以及上腹不適等不良反應(yīng)發(fā)生率較之西藥組亦明顯降低（P<0.05），參松養(yǎng)心較單純西藥治療具有療效明顯、安全性高等優(yōu)勢(shì)。

2.3 肝氣郁滯型 《明醫(yī)雜著》曰：“肝為心之母，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！比舾问栊共焕?，氣機(jī)失調(diào)，情志為之不舒，氣血為之不利，久則母病及子，心脈氣血不暢，氣滯血瘀于心脈，則可出現(xiàn)胸痛、胸悶憋氣、脅肋脹痛、心情抑郁等臨床表現(xiàn)。王曉霞等[17]提出從肝論治神經(jīng)官能癥，認(rèn)為肝郁是心臟神經(jīng)官能癥的致病之本，治療重在疏肝解郁，養(yǎng)心安神，并將其分為肝郁血虛、心失所養(yǎng)型，肝郁化火、痰火擾心型，肝郁血滯、心脈痹阻型等證型辨證論治。朱翠玲教授認(rèn)為該病的病理屬性為本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎不足、心脾氣血虧虛為本，氣滯血瘀、肝郁化火、痰火擾神為標(biāo)，將該病分為氣滯血瘀、痰火擾神、心脾虧虛、肝郁脾虛等證型，臨證注重從肝論治、寧心安神[18]。夏蕾等[19]認(rèn)為肝郁化熱、沖氣上逆為心血管神經(jīng)癥的病機(jī)，臨床以調(diào)肝膽、利樞機(jī)以及疏泄肝膽為主要治則。

肝氣郁滯型臨床多以胸悶心痛，脅肋脹痛，情緒抑郁，善太息，舌暗紅，脈弦等為主要表現(xiàn)。對(duì)于肝郁氣滯型心血管神經(jīng)癥，臨證多以疏肝理氣為主要治法，研究發(fā)現(xiàn)，疏肝理氣法能夠顯著改善患者的臨床癥狀、血管內(nèi)皮功能以及血液流變學(xué)指標(biāo)[20]，具有有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加血流量，改善心肌細(xì)胞代謝，抗心肌缺血，抑制血小板集聚和抗血栓形成的作用[21]。

萬(wàn)曉華等[22]對(duì)逍遙散加減治療心臟神經(jīng)官能癥療效進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：逍遙散加減聯(lián)合西藥治療心臟神經(jīng)官能癥的療效優(yōu)于西藥組（P<0.01）；逍遙散加減治療心臟神經(jīng)官能癥療效亦優(yōu)于西藥組，單純應(yīng)用逍遙散或聯(lián)合西藥治療，均能夠有效改善心臟神經(jīng)官能癥患者的臨床癥狀。王嵩[23]應(yīng)用理氣開(kāi)郁、調(diào)理陰陽(yáng)、安神開(kāi)竅、活血通絡(luò)等藥物加減治療心血管神經(jīng)癥患者30例（柴胡、白芍、紫蘇子、全瓜蔞、郁金、丹參、石菖蒲各15 g，黨參24 g，陳皮12 g，延胡索10 g，黃芩、甘草各9 g，五味子30 g），結(jié)果表明其能夠顯著緩解患者的心悸、呼吸困難、胸部刺痛等癥狀臨床癥狀以及改善患者心功能狀態(tài)。周運(yùn)璇等[24]應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合美托洛爾治療心血管神經(jīng)癥患者30例，參照組常規(guī)口服美托洛爾治療，結(jié)果中藥組總有效率為93.33%、不良反應(yīng)率為2.22%，參照組總有效率為60.00%、不良反應(yīng)率為33.33%，中藥參照組無(wú)論是在療效或是安全性方面均更具有優(yōu)勢(shì)。

2.4 氣血兩虛型 《脾胃論》曰“血榮也，維持神明也，血之將會(huì)也，母也，濁中清者，榮養(yǎng)于神”脾胃運(yùn)化水谷精微，化生氣血，濡養(yǎng)心神，為心主神志提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，若脾胃失健，化生無(wú)源，心脈失養(yǎng)，或脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀阻絡(luò)，皆可導(dǎo)致該病的發(fā)生，出現(xiàn)心悸、胸痛等癥。

李巧稚等認(rèn)為該病多因憂(yōu)愁思慮過(guò)度，脾氣受損，耗氣傷血，營(yíng)血虧虛，心失濡養(yǎng)，心神不安而成，以歸脾湯治療心血管神經(jīng)癥之心脾俱虛之證，心脾同治，氣血同補(bǔ)，使氣血生化有源，心有所養(yǎng)[25]。林詩(shī)宇等[26]亦認(rèn)為心血管神經(jīng)癥患者多平素體虛或病后失調(diào)或疲勞過(guò)度，以至脾氣虧虛，氣血乏源無(wú)以濡養(yǎng)心神而發(fā)病，治療上注重“氣血并補(bǔ)，重在益氣；心脾同治，重在補(bǔ)脾”，療效肯定。氣血兩虛型臨床主要表現(xiàn)為胸悶隱痛、心悸，氣短、神疲、乏力，舌淡，脈細(xì)弱等表現(xiàn)。呂美君等[27]對(duì)研究歸脾湯的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)歸脾湯具有的抗抑郁、改善凝血功能、抑制膽堿酯酶活性、抗應(yīng)激等藥理作用，并廣泛應(yīng)用于心臟神經(jīng)癥、心絞痛、心悸、失眠、抑郁等疾病。楊朝章[28]采用歸脾湯和逍遙散加減治療心臟神經(jīng)癥患者88例（茯苓、白芍、酸棗仁各20 g，黨參、當(dāng)歸、丹參、柴胡各15 g，白術(shù)、遠(yuǎn)志、甘松、山梔子10 g），結(jié)果患者心悸、心前區(qū)疼痛、呼吸困難等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且治療后患者的心理情緒狀態(tài)亦得到改善。劉春曉[29]應(yīng)用養(yǎng)心定悸湯（黃芪50 g，人參 15 g，當(dāng)歸 15 g，遠(yuǎn)志 20 g，柏子仁 20 g，酸棗仁30 g，茯苓 15 g，茯神 15 g，川芎 15 g，五味子 15 g，半夏 15 g，甘松 15 g，玄參 15 g，甘草 15 g）治療氣血虧虛型心臟神經(jīng)癥30例，對(duì)照組予谷維素治療，結(jié)果中藥組在改善患者心悸早搏、胸悶心痛、氣短、乏力以及心理狀態(tài)方面均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），且未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.5 心腎不交型 心為人體“生之本”，腎為人體“先天之本”，兩者關(guān)系密切，相互為用，心腎相交，水火既濟(jì)，君相方可安位，研究表明交通心腎法中藥可通過(guò)升高大鼠血清雌二醇水平，降低促卵泡成熟激素、黃體生成激素水平，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)功能，且臨床研究發(fā)現(xiàn)交通心腎法亦可改善患者焦慮癥狀，為絕經(jīng)期心血管神經(jīng)癥的治療提供了思路[30]。

韓峰[31]認(rèn)為心血管神經(jīng)癥的發(fā)病機(jī)制主要是腎陰不足，陰虛火旺，虛火上擾心神，心神不寧所致，在治療上注重滋陰降火、寧心安神，效果理想。于凱成[32]教授指出心病，治心不得，索之水，主張心血管神經(jīng)癥患者應(yīng)從心腎論治，以腎虛血瘀、腎陰虧虛、肝郁氣滯為主要癥狀分型，治療上采用滋陰、補(bǔ)腎以及清熱等法，以補(bǔ)腎寧心方作為治療該病的主要方劑[32]。心腎不交型臨床多以心悸，失眠多夢(mèng)，五心煩熱，潮熱盜汗，腰膝酸痛，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等為主要表現(xiàn)。劉瑩[33]應(yīng)用六子養(yǎng)陰煎治療心血管神經(jīng)癥患者38例（女貞子15 g，枸杞子15 g，五味子 9 g，沙苑子 10 g，梔子 5 g，柏子仁 12 g，墨旱蓮15 g，生地黃 12 g，山茱萸 15 g，牡丹皮 15 g，遠(yuǎn)志20 g，牡蠣 25 g，甘草 6 g），結(jié)果患者心悸、心煩等癥狀以及心率、心電圖表現(xiàn)等均改善明顯，治療總有效率為97.37%，六子養(yǎng)陰煎補(bǔ)腎滋陰，降火安神用于治療由陰虛內(nèi)熱，擾動(dòng)心神，心神不寧所致之心血管神經(jīng)癥的臨床效果滿(mǎn)意。李國(guó)超[34]以滋養(yǎng)心陰、清熱定悸為法，予自擬中藥方養(yǎng)陰定悸湯（女貞子15 g，墨旱蓮 15 g，枸杞子 20 g，麥冬 10 g，五味子6 g，甘松 15 g，炒酸棗仁 25 g，太子參 10 g，牡丹皮15 g，生地黃 10 g，白芍 15 g，柴胡 9 g，甘草 5 g）治療心臟神經(jīng)官能癥患者35例，對(duì)照組予酒石酸美托洛爾片治療，觀察患者癥狀、體征及心電圖的變化，結(jié)果治療組各項(xiàng)指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），臨床療效明顯。

3 中醫(yī)外治法

針灸推拿為中醫(yī)的重要組成部分，可通過(guò)刺激體表的經(jīng)絡(luò)腧穴，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)人體氣血及臟腑功能，具有操作方便，療效顯著，安全性高，不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)[35]。心血管神經(jīng)病的外治法主要包括針灸推拿治療。

研究發(fā)現(xiàn)針刺法具有改善中樞神經(jīng)功能、抗抑郁、抗疲勞、改善睡眠、鎮(zhèn)痛等作用，廣泛用于心臟神經(jīng)官能癥的辨證治療[36]。曹蕊等[37]觀察中藥調(diào)安湯聯(lián)合針灸治療心血管神經(jīng)癥患者療效42例，具體處方如下，麥冬、五味子、黨參、梔子、香附、酸棗仁、夜交藤各15 g，煅龍骨20 g，針刺取穴神門(mén)、三陰交等，治療后患者心悸、焦慮等癥狀以及心率、血壓等均得到明顯改善，有效率92.86%，調(diào)安湯與針灸聯(lián)合治療心血管神經(jīng)癥療效確切，補(bǔ)益心脾、疏肝鎮(zhèn)靜、寧心安神，可明顯改善患者的不適狀態(tài)。來(lái)昌艷[38]應(yīng)用炙甘草湯聯(lián)合腹針治療心血管神經(jīng)癥患者30例，對(duì)照組西藥常規(guī)治療，治療組予炙甘草湯加減，配合腹針療法，主穴深刺取中脘、下脘、氣海、關(guān)元等，次穴中刺取左商曲、水分、左水分旁、左氣旁、雙氣穴等，結(jié)果兩周后治療組心悸、多汗、失眠、乏力等癥狀的改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），炙甘草湯加減聯(lián)合腹針療法治療氣陰兩虛型心血管神經(jīng)癥，能調(diào)節(jié)心臟植物神經(jīng)功能，改善患者不適癥狀，效果明顯。戈義峰[39]采取推拿合用歸脾湯治療心臟神經(jīng)癥患者46例，對(duì)照組予谷維素、維生素B1片常規(guī)治療，觀察組予歸脾湯的基礎(chǔ)上，取內(nèi)關(guān)、足三里、心俞、巨闕、神門(mén)、闕陰俞、脾俞等穴，采用一指禪推法、動(dòng)法、揉法法、擦法以及按法等推拿手法治療以疏通經(jīng)絡(luò)、安神定悸，連續(xù)治療20 d后，觀察組患者心悸、胸悶胸痛、頭暈等臨床癥狀明顯改善，治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），推拿療法配合中藥治療心血管神經(jīng)癥臨床有效。

4 展望

相比于西藥療效欠佳難以持久，中醫(yī)藥在治療心血管神經(jīng)癥方面優(yōu)勢(shì)顯著，臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，且安全性較高，其機(jī)制可能與中藥參與調(diào)節(jié)中樞及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，擴(kuò)張冠脈、改善血管通透性等改善循環(huán)代謝，抗抑郁改善焦慮等機(jī)制有關(guān)。臨證重視情志因素在心血管神經(jīng)癥的發(fā)病、進(jìn)展和治療中的作用，辨證病位主要在心，與其他各個(gè)臟腑密切相關(guān)，以氣血陰陽(yáng)失衡、心神不寧為其主要病機(jī)，臨床治療堅(jiān)持整體觀念，多從心、肝、脾、腎入手，調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)，扶正兼以祛邪，配合針灸推拿治療，療效確切，值得進(jìn)一步推廣。

目前，研究中仍有問(wèn)題需待解決，如雖然近年來(lái)中醫(yī)辨證和中藥治療心血管神經(jīng)癥的報(bào)道多有見(jiàn)刊，但具有突破性的并不多，需待進(jìn)一步研究；已有研究多為中藥與西藥之間或中藥聯(lián)合西藥與單純西藥之間的療效對(duì)比觀察，而在同一證型下，不同中藥之間的療效差異對(duì)比研究較少，有待進(jìn)一步探討；針灸推拿、傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)等方法對(duì)于該病的治療效果顯著，值得關(guān)注，進(jìn)一步發(fā)掘其優(yōu)勢(shì)，以期更好地指導(dǎo)臨床。