結(jié)核性胸膜炎治療過程中合并胸膜結(jié)核瘤的臨床分析

邵偉杰　朱育銀　周榮湖

[摘要] 目的 研究結(jié)核性胸膜炎治療過程中合并胸膜結(jié)核瘤的鑒別診斷與治療方法。 方法 選取2010年1月～2013年1月入院診治的結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸膜結(jié)核瘤的患者48例，同時(shí)選擇同期入院診治的間皮瘤患者48例作為對照組，所有患者均采用X線胸部正側(cè)位片及CT掃描進(jìn)行影像學(xué)觀察，分析鑒別兩組患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)；同時(shí)進(jìn)行胸水化驗(yàn)，并總結(jié)治療方法。 結(jié)果 胸膜結(jié)核瘤女性占比62.50%，70.83%患者年齡在50歲以上，75%出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，無長期接觸石棉粉塵患者。出現(xiàn)發(fā)熱、出汗癥狀的人數(shù)顯著多于胸膜間皮瘤患者（P < 0.05）；而咳嗽、并發(fā)氣胸人數(shù)顯著低于胸膜間皮瘤患者（P < 0.05）。確診后未行手術(shù)的41例患者，經(jīng)治療后，病灶吸收27例，病灶不變者7例，7例患者因病灶進(jìn)一步擴(kuò)大而行手術(shù)治療。 結(jié)論 應(yīng)用CT掃描可有效診斷胸膜結(jié)核瘤。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核性胸膜炎；治療過程；胸膜結(jié)核瘤

[中圖分類號] R521.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）04-0105-03

結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病，多由于滲出性胸腔積液造成[1]。結(jié)核性胸膜炎在發(fā)展過程中逐漸出現(xiàn)纖維結(jié)締組織增生、胸膜粘連、干酪樣壞死灶，最后局部病變被吸收，濃縮成被纖維組織包裹的干酪性團(tuán)塊，即胸膜結(jié)核瘤[2]。胸膜結(jié)核瘤在影像學(xué)檢查中多呈現(xiàn)為胸膜下的類圓形或圓形影，但在臨床表現(xiàn)中缺乏特異性，并常難與胸膜間皮瘤、結(jié)核球、肺內(nèi)腫瘤等疾病區(qū)分[3]。故為臨床診斷治療帶來諸多困難?，F(xiàn)就結(jié)核性胸膜炎治療過程中并發(fā)的胸膜結(jié)核瘤的鑒別診斷及治療方法做一具體分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年1月入院診治的結(jié)核性胸膜炎并發(fā)胸膜結(jié)核瘤的患者48例，所有患者均在正規(guī)治療結(jié)核性胸膜炎過程中發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)核瘤，并均經(jīng)細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)檢查手段確診。48例患者中32例病灶位于下肺；25例有肺結(jié)核病史，其中13例具有結(jié)核性胸膜炎病史。同時(shí)選取同期入院診治的間皮瘤患者48例。96例患者中男60例，女36例，年齡7～86歲，平均（51.9±13.8）歲。兩組患者在年齡、性別、平均年齡等一般資料的對比中無顯著差異，可參與比較。

1.2 胸水化驗(yàn)及影像學(xué)檢查

胸水檢查過程中要求醫(yī)護(hù)人員在無菌條件下[4]，在積液部位進(jìn)行穿刺抽取，標(biāo)本應(yīng)立即送檢，如不能立即送檢，則加EDTA-Na2或肝素抗凝[5]，并置于冰箱保存。所有患者均采用CT掃描、X線胸部正側(cè)位片及在電視X線透視下多軸位觀察，選擇顯示腫塊的最佳位置并局部點(diǎn)片[6]。

1.3 治療方法

48例患者中，確診后即行外科手術(shù)的有7例（14.58%）；確診后未進(jìn)行手術(shù)治療的有41例，其中仍維持其先前抗結(jié)核方案治療的有29例（60.42%），更改治療方案的有12例（25.00%）。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的臨床表現(xiàn)、胸水化驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果[7]。并分析胸膜結(jié)核瘤各治療手段的臨床療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對各變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和描述性分析，計(jì)量資料呈正態(tài)分布且方差齊采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

胸膜結(jié)核瘤以女性居多，占比62.50%，且70.83%患者年齡在50歲以上，75%出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，無長期接觸石棉粉塵患者。出現(xiàn)發(fā)熱、出汗癥狀的人數(shù)顯著多于胸膜間皮瘤患者（P < 0.05）；而在咳嗽、并發(fā)氣胸人數(shù)顯著低于胸膜間皮瘤患者（P < 0.05）；在胸悶、胸痛、體重下降方面，兩組無差異（P > 0.05）。見表1。

2.2 胸水化驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果

48例胸膜結(jié)核瘤發(fā)生在右側(cè)31例（胸壁17例、肋膈角8例，葉間胸膜6例），左側(cè)17例（胸壁8例、肋膈角9例）。腫塊直徑為1.9 cm×2.8 cm～4.8 cm×3.6 cm。30例（62.50%）合并肺內(nèi)陳舊性鈣化灶、胸膜增厚或粘連（肋膈角模糊、圓鈍）。胸膜結(jié)核瘤的胸水顏色為黃綠色呈滲出狀，胸膜間皮瘤胸水顏色多呈紅色呈滲出狀；胸膜結(jié)核瘤的胸水病理檢查主要是單核細(xì)胞中的淋巴細(xì)胞，胸膜間皮瘤胸水病理檢查多為各型間皮中的間皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主；胸膜結(jié)核瘤的胸水增長速度慢，而胸膜間皮瘤胸水增長速度較快。胸膜結(jié)核瘤患者的胸部CT表現(xiàn)為：瘤體向肺內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀凸起，基底部附著于胸膜，16例基底部較廣，密度均勻，邊界較為光滑平整，周圍無衛(wèi)星灶；增強(qiáng)CT掃描未見強(qiáng)化，瘤體內(nèi)可見不均勻鈣化表現(xiàn)，其胸部正位、胸部側(cè)位及左側(cè)肺窗胸腔積液CT圖分別見圖1A、B、C。胸膜間皮瘤胸部CT顯示，患側(cè)肺組織受壓不張，縱隔固定、僵直；壁層胸膜不規(guī)則增厚（厚度在10 mm以上）。細(xì)菌學(xué)檢查、胸部CT表現(xiàn)等方面與胸膜間皮瘤差異顯著（P < 0.05）。見表2。

2.3 治療效果

48例患者中，確診后即行外科手術(shù)的有7例，手術(shù)適應(yīng)證為經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療18個(gè)月，痰菌陽性、咯血者；結(jié)核菌不能除外肺癌者；結(jié)核瘤直徑>3 cm，規(guī)則化療下無變化者。確診后未行手術(shù)的41例患者，經(jīng)治療后，病灶吸收27例，病灶不變者7例，7例患者因病灶進(jìn)一步擴(kuò)大而行手術(shù)治療。

3 討論

胸膜結(jié)核瘤，又稱為胸膜結(jié)核球，是胸膜腔內(nèi)局限性病灶，可發(fā)生在壁層胸膜或臟層胸膜[8]。目前臨床對其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是滲出性結(jié)核性胸膜炎在吸收過程中[9]，局部結(jié)核組織進(jìn)一步濃縮、干涸、形成纖維組織包裹的干酪樣團(tuán)塊。本次研究中，48例胸膜結(jié)核瘤患者中32例病灶位于下肺；25例有肺結(jié)核病史，其中13例具有結(jié)核性胸膜炎病史。但也有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)結(jié)核桿菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)或血液傳播接種到胸膜的壁層或臟層，進(jìn)而發(fā)展為纖維組織包裹的干酪樣團(tuán)塊而形成結(jié)核瘤。另有研究發(fā)現(xiàn)，在滲出性胸膜炎吸收的早期可見同側(cè)肺結(jié)核[10]，提示淺表性結(jié)合外侵與結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病有一定的關(guān)系。本次研究中，48例胸膜結(jié)核瘤的患者中有30例（62.50%）合并肺內(nèi)陳舊性鈣化灶、胸膜增厚或粘連（肋膈角模糊、圓鈍）。endprint

胸膜結(jié)核瘤癥狀無特異性，易與胸膜間皮瘤、周圍型肺癌、其他肺部惡性腫瘤相混淆，故在本次研究中，選取同期入院的48例胸膜間皮瘤患者，進(jìn)行臨床癥狀、胸水及影像學(xué)表現(xiàn)的鑒別觀察。胸膜結(jié)核瘤以女性居多，且70.83%患者年齡在50歲以上，75%出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，無長期接觸石棉粉塵患者。出現(xiàn)發(fā)熱、出汗癥狀的人數(shù)較多；較少并發(fā)氣胸與咳嗽。胸膜結(jié)核瘤的胸水顏色、增長速度、細(xì)菌學(xué)檢查、胸部CT表現(xiàn)等方面與胸膜間皮瘤差異顯著，為胸膜結(jié)核瘤與胸膜間皮瘤的鑒別診斷提供了一定的參考依據(jù)。在病理學(xué)檢查中，胸膜結(jié)核瘤可見少量炎癥細(xì)胞或炎癥壞死組織，傾向于結(jié)核。

在應(yīng)用X線與CT診斷過程中，X線透視下多軸位觀察可清楚地顯示胸膜結(jié)核瘤的形態(tài)與位置，在患者深呼吸時(shí)可見腫塊與肋骨、胸壁的同步運(yùn)動(dòng)[11]。行CT掃描則比X線更能清楚地顯示腫塊與胸膜的連接情況、是否合并肺內(nèi)鈣化灶、胸膜腔內(nèi)肋膈角變化及胸膜粘連鈣化情況。并且CT螺旋掃面的重建技術(shù)對于胸膜結(jié)核瘤可以立體、直觀、清晰、多角度地顯示病變形態(tài)及范圍，有效彌補(bǔ)了X線平面及二維CT掃描的不足，并且能夠有效提高診斷準(zhǔn)確率。

48例患者中，確診后即行外科手術(shù)的有7例，未進(jìn)行手術(shù)治療的有41例。據(jù)臨床資料顯示[12]，胸膜結(jié)核瘤多在抗結(jié)核治療的3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，繼續(xù)抗結(jié)核治療3～18個(gè)月則可大部分吸收。由于胸膜結(jié)核瘤血供較為貧乏，通過血液達(dá)到病灶內(nèi)的藥物濃度較低，因而對結(jié)核分枝桿菌的殺滅能力有限，導(dǎo)致多數(shù)病菌進(jìn)入休眠狀態(tài)[12]，并未消減，當(dāng)機(jī)體處于免疫力降低時(shí)，則加重病變，進(jìn)一步惡化。因而筆者建議無論手術(shù)與否，都維持原抗結(jié)核治療計(jì)劃6～9個(gè)月，如治療6～12個(gè)月后，結(jié)核瘤持續(xù)擴(kuò)大或臨床癥狀加重可考慮更換治療方法，如診斷不明確病情遷延不愈，或患者要求，則可行手術(shù)治療。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-09-03）endprint

胸膜結(jié)核瘤癥狀無特異性，易與胸膜間皮瘤、周圍型肺癌、其他肺部惡性腫瘤相混淆，故在本次研究中，選取同期入院的48例胸膜間皮瘤患者，進(jìn)行臨床癥狀、胸水及影像學(xué)表現(xiàn)的鑒別觀察。胸膜結(jié)核瘤以女性居多，且70.83%患者年齡在50歲以上，75%出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，無長期接觸石棉粉塵患者。出現(xiàn)發(fā)熱、出汗癥狀的人數(shù)較多；較少并發(fā)氣胸與咳嗽。胸膜結(jié)核瘤的胸水顏色、增長速度、細(xì)菌學(xué)檢查、胸部CT表現(xiàn)等方面與胸膜間皮瘤差異顯著，為胸膜結(jié)核瘤與胸膜間皮瘤的鑒別診斷提供了一定的參考依據(jù)。在病理學(xué)檢查中，胸膜結(jié)核瘤可見少量炎癥細(xì)胞或炎癥壞死組織，傾向于結(jié)核。

在應(yīng)用X線與CT診斷過程中，X線透視下多軸位觀察可清楚地顯示胸膜結(jié)核瘤的形態(tài)與位置，在患者深呼吸時(shí)可見腫塊與肋骨、胸壁的同步運(yùn)動(dòng)[11]。行CT掃描則比X線更能清楚地顯示腫塊與胸膜的連接情況、是否合并肺內(nèi)鈣化灶、胸膜腔內(nèi)肋膈角變化及胸膜粘連鈣化情況。并且CT螺旋掃面的重建技術(shù)對于胸膜結(jié)核瘤可以立體、直觀、清晰、多角度地顯示病變形態(tài)及范圍，有效彌補(bǔ)了X線平面及二維CT掃描的不足，并且能夠有效提高診斷準(zhǔn)確率。

48例患者中，確診后即行外科手術(shù)的有7例，未進(jìn)行手術(shù)治療的有41例。據(jù)臨床資料顯示[12]，胸膜結(jié)核瘤多在抗結(jié)核治療的3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，繼續(xù)抗結(jié)核治療3～18個(gè)月則可大部分吸收。由于胸膜結(jié)核瘤血供較為貧乏，通過血液達(dá)到病灶內(nèi)的藥物濃度較低，因而對結(jié)核分枝桿菌的殺滅能力有限，導(dǎo)致多數(shù)病菌進(jìn)入休眠狀態(tài)[12]，并未消減，當(dāng)機(jī)體處于免疫力降低時(shí)，則加重病變，進(jìn)一步惡化。因而筆者建議無論手術(shù)與否，都維持原抗結(jié)核治療計(jì)劃6～9個(gè)月，如治療6～12個(gè)月后，結(jié)核瘤持續(xù)擴(kuò)大或臨床癥狀加重可考慮更換治療方法，如診斷不明確病情遷延不愈，或患者要求，則可行手術(shù)治療。

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（收稿日期：2013-09-03）endprint

胸膜結(jié)核瘤癥狀無特異性，易與胸膜間皮瘤、周圍型肺癌、其他肺部惡性腫瘤相混淆，故在本次研究中，選取同期入院的48例胸膜間皮瘤患者，進(jìn)行臨床癥狀、胸水及影像學(xué)表現(xiàn)的鑒別觀察。胸膜結(jié)核瘤以女性居多，且70.83%患者年齡在50歲以上，75%出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，無長期接觸石棉粉塵患者。出現(xiàn)發(fā)熱、出汗癥狀的人數(shù)較多；較少并發(fā)氣胸與咳嗽。胸膜結(jié)核瘤的胸水顏色、增長速度、細(xì)菌學(xué)檢查、胸部CT表現(xiàn)等方面與胸膜間皮瘤差異顯著，為胸膜結(jié)核瘤與胸膜間皮瘤的鑒別診斷提供了一定的參考依據(jù)。在病理學(xué)檢查中，胸膜結(jié)核瘤可見少量炎癥細(xì)胞或炎癥壞死組織，傾向于結(jié)核。

在應(yīng)用X線與CT診斷過程中，X線透視下多軸位觀察可清楚地顯示胸膜結(jié)核瘤的形態(tài)與位置，在患者深呼吸時(shí)可見腫塊與肋骨、胸壁的同步運(yùn)動(dòng)[11]。行CT掃描則比X線更能清楚地顯示腫塊與胸膜的連接情況、是否合并肺內(nèi)鈣化灶、胸膜腔內(nèi)肋膈角變化及胸膜粘連鈣化情況。并且CT螺旋掃面的重建技術(shù)對于胸膜結(jié)核瘤可以立體、直觀、清晰、多角度地顯示病變形態(tài)及范圍，有效彌補(bǔ)了X線平面及二維CT掃描的不足，并且能夠有效提高診斷準(zhǔn)確率。

48例患者中，確診后即行外科手術(shù)的有7例，未進(jìn)行手術(shù)治療的有41例。據(jù)臨床資料顯示[12]，胸膜結(jié)核瘤多在抗結(jié)核治療的3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，繼續(xù)抗結(jié)核治療3～18個(gè)月則可大部分吸收。由于胸膜結(jié)核瘤血供較為貧乏，通過血液達(dá)到病灶內(nèi)的藥物濃度較低，因而對結(jié)核分枝桿菌的殺滅能力有限，導(dǎo)致多數(shù)病菌進(jìn)入休眠狀態(tài)[12]，并未消減，當(dāng)機(jī)體處于免疫力降低時(shí)，則加重病變，進(jìn)一步惡化。因而筆者建議無論手術(shù)與否，都維持原抗結(jié)核治療計(jì)劃6～9個(gè)月，如治療6～12個(gè)月后，結(jié)核瘤持續(xù)擴(kuò)大或臨床癥狀加重可考慮更換治療方法，如診斷不明確病情遷延不愈，或患者要求，則可行手術(shù)治療。

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（收稿日期：2013-09-03）endprint