腹腔鏡減重與代謝手術(shù)治療代謝綜合征的效果分析

韓曉凱，韓曉華，張建娥，李 濤，薛涵月，康建省*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肥胖與糖尿病外科，河北 石家莊 050000；2.河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 三門峽 472000；3.河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 三門峽 472000)

代謝綜合征是以中心性肥胖或超重、胰島素抵抗、糖尿病或糖代謝異常、高血壓、血脂異常為主要表現(xiàn)的一組嚴(yán)重影響人類健康的臨床綜合征[1-2]。肥胖是代謝綜合征最重要的危險(xiǎn)因素之一，肥胖患者更易患糖尿病、高血壓等代謝性疾病[3]。傳統(tǒng)治療方案(如飲食控制、運(yùn)動、藥物治療等)對治療肥胖相關(guān)的代謝綜合征效果均不理想，而減重與代謝手術(shù)作為目前治療病態(tài)肥胖癥唯一長期有效的治療手段，逐步被人們接受[4]。本研究分析行腹腔鏡減重與代謝手術(shù)的代謝綜合征患者100例的臨床資料，探討其治療代謝綜合征的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年9月—2019年9月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肥胖與糖尿病外科行腹腔鏡減重與代謝手術(shù)的以肥胖為基礎(chǔ)的代謝綜合征患者100例的臨床資料，男性41例，女性59例，年齡17～61歲，平均(31.8±9.1)歲，術(shù)前平均體重指數(shù)(body mass index，BMI) 41.1±9.2。

參照《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南2019版》[5]，所有患者術(shù)前均進(jìn)行多學(xué)科評估，制定手術(shù)方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：①BMI≥37.5；②32.5≤BMI<37.5且合并至少2項(xiàng)代謝綜合征組分或存在并發(fā)癥；③年齡16～65歲；④術(shù)后隨訪1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性肥胖；②有精神疾病或智力障礙；③有器官功能嚴(yán)重障礙；④隨訪較差。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過；所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)方式分別采用指南推薦的腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(20例)和腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(80例)。腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)：在腹腔鏡下橫斷胃的上部，形成10～30 mL胃小囊。橫斷屈氏韌帶下30 cm左右的空腸，遠(yuǎn)端形成消化袢，上提并與胃小囊吻合；近端封閉，形成膽胰袢，并與空腸消化袢行側(cè)側(cè)吻合。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)：在腔鏡下暴露胃上端賁門，使用超聲刀自幽門開始離斷胃結(jié)腸韌帶，游離胃底及胃大彎側(cè)血管，使用直線切割閉合器在腹腔鏡下由胃大彎側(cè)大約距幽門5 cm處開始依次向胃底方向連續(xù)切割閉合，切除胃大彎側(cè)胃體，達(dá)希氏角止，剩余殘胃體積約100 mL，最后，為防止術(shù)后出血及胃漏，在殘胃創(chuàng)緣，使用3-0薇喬線行連續(xù)漿肌層縫合。

1.3觀察指標(biāo) 記錄分析術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月時平均體重、BMI、三酰甘油(triglyceride，TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment insulin resistance index，HOMA-IR)、Epworth嗜睡量表(epworth sleepiness scale，ESS)評分、最低血氧飽和度(lowest arterial O2saturation，LSaO2)以及患者合并2型糖尿病、高血壓、脂肪肝、關(guān)節(jié)退行性改變的改善情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析和LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

100例行腹腔鏡減重與代謝手術(shù)患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。20例行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)患者平均手術(shù)時間(125.7±20.3)min，住院時間(10.2±2.1)d；80例行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)患者平均手術(shù)時間(75.1±21.2)min，住院時間(9.1±1.8)d。均順利完成1年隨訪，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.1手術(shù)前后各時點(diǎn)體重、BMI比較 患者術(shù)后體重、BMI逐漸降低，術(shù)后3個月、6個月、12個月體重、BMI明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后各時點(diǎn)體重、BMI比較Table 1 Comparison between mean body weight and mean BMI at different time points before and after surgery

2.2手術(shù)前后各時點(diǎn)TC、HDL比較 TC、HDL是監(jiān)測患者血脂變化的重要指標(biāo)?；颊咝g(shù)后TC逐漸降低，術(shù)后6個月、12個月TC明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者術(shù)后HDL逐漸升高，術(shù)后6個月、12個月HDL明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后各時點(diǎn)TC、HDL比較Table 2 Comparison between mean TC and mean HDL at different time points before and after surgery

2.3手術(shù)前后各時點(diǎn)FPG、HbA1c及HOMA-IR比較 FPG、HbA1c是監(jiān)測患者血糖變化的重要指標(biāo)，HOMA-IR是評估胰島素敏感性的重要指標(biāo)?；颊咝g(shù)后FPG、HbA1c、HOMA-IR均逐漸降低，術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月FPG、HbA1c、HOMA-IR均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后FPG、HbA1c及HOMA-IR比較Table 3 Comparison of mean FPG,mean HbA1c and mean HOMA-IR before and after surgery

2.4手術(shù)前后各時點(diǎn)ESS評分、LSaO2比較 ESS評分、LSaO2是監(jiān)測患者阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)改善情況的重要指標(biāo)?；颊咝g(shù)后ESS評分逐漸降低，術(shù)后3個月、6個月、12個月ESS評分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者術(shù)后LSaO2逐漸升高，術(shù)后3個月、6個月、12個月LSaO2明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 手術(shù)前后ESS評分、LSaO2比較Table 4 Comparison between mean ESS score and mean LSaO2 before and after surgery

2.5手術(shù)前后2型糖尿病、高血壓、脂肪肝、關(guān)節(jié)退行性改變改善情況比較 術(shù)后12個月，2型糖尿病、高血壓、脂肪肝、關(guān)節(jié)退行性改變發(fā)生率均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。2型糖尿病、高血壓、脂肪肝、關(guān)節(jié)退行性改變的緩解率約為78.6%、90.6%、80.8%、70.0%。

表5 手術(shù)前后合并癥發(fā)生率比較Table 5 Incidence of complications before and after surgery (n=100，例數(shù)，%)

3 討 論

以肥胖為基礎(chǔ)的代謝綜合征目前已成為威脅人類健康的主要疾病之一。代謝綜合征涉及人體多個系統(tǒng)，治療起來困難重重，而內(nèi)科治療效果欠佳，外科手術(shù)就成為了一種解決辦法。很多文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡減重與代謝手術(shù)已經(jīng)成為治療代謝綜合征的最優(yōu)方案，療效優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)科治療[6]。

腹腔鏡減重與代謝手術(shù)治療代謝綜合征的機(jī)制尚不明確，相關(guān)研究主要集中在體質(zhì)量控制、胃腸道激素、腸胰島軸、膽汁酸循環(huán)與腸道菌群方面。其機(jī)制很可能是術(shù)后攝入減少、胰島素敏感性增加、胰島素抵抗減少、引起胃腸道激素的變化以及膽汁酸循環(huán)增加等多因素共同起作用。目前，腹腔鏡減重與代謝手術(shù)中應(yīng)用最多的2種術(shù)式為腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)和腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)，依據(jù)患者基本情況選擇個體化的治療方案。根據(jù)國際肥胖與代謝外科聯(lián)盟的數(shù)據(jù)，目前后者開展比例已超越前者，成為開展最多的手術(shù)方式[7-8]，這可能與腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥低等因素有關(guān)[9]，但文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)對于代謝綜合征中的中度2型糖尿病患者臨床緩解率更高[10]，目前仍是減重手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后體重較術(shù)前明顯降低，療效顯著；脂肪肝、高脂血癥術(shù)后12個月明顯改善，與Martin教授和Nickel教授等的研究相似[11-12]，這可能與胰島素抵抗及脂質(zhì)過氧化的緩解有關(guān)；2型糖尿病緩解率達(dá)78.6%，高于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的75%[13]；合并OSAHS的患者一般情況改善，機(jī)制可能是體重下降后，咽喉區(qū)域多余脂肪組織減少，氣道狹窄得到了有效緩解[14]；術(shù)后1年大多數(shù)合并高血壓的患者獲得緩解，這可能與術(shù)后體重降低、游離脂肪酸減少、腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮性下降有關(guān)，另外術(shù)后減少的生長激素釋放多肽降低了交感神經(jīng)活動也是可能是改善的原因之一[15]；關(guān)節(jié)退行性改變較前明顯改善,這可能與體重減輕，關(guān)節(jié)負(fù)荷減少有關(guān)，另一方面也有利于術(shù)后患者加強(qiáng)鍛煉、增加運(yùn)動量。

腹腔鏡減重與代謝手術(shù)帶來的益處不言而喻，但與此同時也應(yīng)該注重對這部分就診患者的管理，如嚴(yán)格的手術(shù)評估，排除其他疾病引起代謝綜合征的可能、術(shù)前宣教、手術(shù)術(shù)式的選擇、手術(shù)中的精準(zhǔn)化操作、術(shù)后患者的隨訪管理、并發(fā)癥的預(yù)防等，只有這樣手術(shù)才能取得最大化療效，同時也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。另外，因該類疾病涉及多個系統(tǒng)、多個學(xué)科，筆者認(rèn)為構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的“減重與代謝醫(yī)學(xué)中心”、設(shè)立“減重與代謝外科質(zhì)量控制中心”可能是最佳的解決方案。

本研究尚存在一定的局限性和不足，如樣本量較少、隨訪時間較短，手術(shù)后代謝綜合征緩解的機(jī)制未進(jìn)行深入探討。

綜上所述，以肥胖為基礎(chǔ)的代謝綜合征患者行腹腔鏡減重與代謝手術(shù)后，不僅降低了體重和BMI，代謝綜合征也明顯改善，安全、可靠。這對腹腔鏡減重與代謝手術(shù)在臨床中的進(jìn)一步推廣具有重要意義。