生物陶瓷用于年輕恒前牙牙髓切斷術(shù)的臨床效果評(píng)價(jià)

王惠敏，趙增波，劉曉禮，張艷寧，侯敬雅，楊運(yùn)田*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科,河北省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，河北 石家莊 050017；2.河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院急診綜合科,河北省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，河北 石家莊 050017；3.河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院病理科,河北省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,河北 石家莊 050017)

年輕恒前牙外傷引起的復(fù)雜冠折是青少年牙外傷患者中較常見(jiàn)的類型[1]，如不及時(shí)采取治療措施，復(fù)雜冠折暴露的牙髓被污染物進(jìn)一步侵襲，會(huì)引起根部牙髓的感染，影響年輕恒牙的牙根發(fā)育，為將來(lái)的永久修復(fù)帶來(lái)難度。目前針對(duì)年輕恒牙復(fù)雜冠折的患者多采用牙髓切斷術(shù)的治療方法，去除冠部暴露感染牙髓，保存牙齒根部牙髓的活性，引導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育[2]。在牙髓切斷治療過(guò)程中，需要選擇合適的蓋髓材料，理想的蓋髓材料既要具有良好的抗菌性和邊緣封閉性，還要具有極好的組織相容性和促牙根發(fā)育作用，傳統(tǒng)的牙髓切斷術(shù)治療過(guò)程中主要采用氫氧化鈣類制劑作為蓋髓劑進(jìn)行蓋髓治療，隨著新材料的發(fā)展，生物陶瓷類材料iRoot BP Plus逐漸應(yīng)用于活髓保存[3]，為了探求iRoot BP Plus應(yīng)用于年輕恒前牙外傷牙髓切斷術(shù)的臨床保髓效果，是否比氫氧化鈣類制劑更具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)其療效進(jìn)行了觀察分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月—2018年10月河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院收治的年輕恒前牙復(fù)雜冠折患兒96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年輕恒前牙外傷復(fù)雜冠折48 h以內(nèi)；②X線片顯示患牙無(wú)根折影像，牙根發(fā)育Nolla分期8～9期；③患牙無(wú)治療史；④患牙松動(dòng)度小于Ⅰ度，叩痛無(wú)不適或輕微不適；⑤活髓切斷術(shù)中可止血且止血時(shí)間小于5 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷牙松動(dòng)嚴(yán)重；②患者術(shù)前X線片顯示患牙根折；③患兒不能配合治療；④患兒伴發(fā)全身系統(tǒng)性疾?。虎莶荒馨磿r(shí)復(fù)查者。隨機(jī)分成A、B兩組，各48例。A組男性23例，女性25例，年齡7～9歲，平均(8.21±0.30)歲；B組男性24例，女性24例，年齡7～9歲，平均(8.35±0.60)歲。兩組患兒性別和年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2器械與材料 橡皮障隔濕系統(tǒng)(康特齒科公司，瑞士)；阿替卡因腎上腺素注射液(碧蘭公司，法國(guó))；vitapex氫氧化鈣制劑(森田公司，日本)；iRoot BP Plus(Innovative BioCeramix，加拿大)；0.9%氯化鈉注射液(大冢制藥有限公司，中國(guó))；玻璃離子體水門汀(常熟尚齒齒科材料有限公司，中國(guó))；光固化復(fù)合樹(shù)脂(3M公司，美國(guó))；卡瓦手機(jī)(卡瓦公司LUX-7000型，德國(guó))。

1.3治療方法 術(shù)前常規(guī)拍攝X線片，判讀根尖發(fā)育情況及是否伴發(fā)根折，必要時(shí)拍攝小視野錐體束CT輔助檢查牙根情況；根據(jù)患牙情況制定好治療計(jì)劃，患牙周圍黏膜常規(guī)消毒，鋪巾，阿替卡因腎上腺素相應(yīng)黏膜處局部浸潤(rùn)麻醉，上橡皮障隔濕消毒患牙，打開(kāi)牙髓切斷手術(shù)操作滅菌手術(shù)包，更換無(wú)菌手套，用消毒牙鉆循露髓孔處鉆磨，去除牙冠部分感染牙髓，生理鹽水沖洗髓腔，去除牙硬組織碎屑及牙髓碎屑，生理鹽水棉球輕壓止血，出血可在5 min以內(nèi)控制，無(wú)活動(dòng)性出血，牙髓表面呈現(xiàn)淡粉色。A組病例使用生物陶瓷類材料iRoot BP Plus直接覆蓋在牙髓斷面，約2 mm厚度，勿向牙髓方向施加壓力，玻璃離子水門汀墊底，復(fù)合樹(shù)脂修整外形或斷冠黏接修復(fù)外形；B組病例使用氫氧化鈣制劑vitapex注射糊劑直接覆蓋在牙髓斷面，約2 mm厚度，勿向牙髓方向施加壓力，玻璃離子水門汀墊底，復(fù)合樹(shù)脂修整外形或斷冠黏接修復(fù)外形[4]。上述操作均由同一名醫(yī)師和護(hù)士完成，治療完成后拍攝X線片，觀察蓋髓材料是否覆蓋在合適部位。

1.4觀察指標(biāo) ①牙髓切斷術(shù)中蓋髓操作時(shí)間：牙髓充分止血后，開(kāi)始準(zhǔn)備蓋髓材料時(shí)為時(shí)間起點(diǎn)，玻璃離子材料完成墊底后為時(shí)間終點(diǎn)。②兩組治療完成后12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，計(jì)算A、B兩組患牙的治療成功率。③兩組治療完成后12個(gè)月復(fù)查時(shí)X線片顯示鈣化橋形成厚度比較。

1.5治療成功與否判定標(biāo)準(zhǔn) 成功：患者無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)疼痛不適，無(wú)叩痛，無(wú)牙齦瘺管或病理性松動(dòng)；X線顯示患牙無(wú)牙根吸收，無(wú)根尖周炎癥，根尖孔逐漸形成。失?。夯颊吒醒例X疼痛不適，牙齦紅腫或瘺管，牙冠變色或牙根吸收，根尖周低密度陰影，根尖孔未明顯變化，出現(xiàn)上述某一情況即為失敗。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1牙髓切斷術(shù)中兩種材料蓋髓操作時(shí)間比較 A組操作時(shí)間與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(1.39±0.10) minvs.(1.36±0.97) min,t=1.504,P=0.060]。

2.2治療完成后12個(gè)月復(fù)查臨床療效比較 治療完成后12個(gè)月復(fù)查，A組與B組臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療結(jié)束后12個(gè)月復(fù)查臨床療效比較 (n=48，例數(shù)，%)

2.3治療完成后12個(gè)月鈣化橋厚度比較 治療完成后12個(gè)月，A組鈣化橋厚度大于B組[(0.82±0.19) mmvs.(0.40±0.15) mm,t=12.116,P<0.001]。

3 討 論

牙外傷在青少年群體中發(fā)生較多，治療不恰當(dāng)會(huì)影響到將來(lái)的永久修復(fù)，尤其對(duì)于年輕恒前牙復(fù)雜冠折患者，能否保留根部牙髓的活性，引導(dǎo)牙根的繼續(xù)發(fā)育是治療的關(guān)鍵[5]。目前針對(duì)這些患者推薦采用牙髓切斷的治療方法，去除牙冠部感染牙髓，保留根部牙髓的活性，促進(jìn)牙根的繼續(xù)發(fā)育，術(shù)中覆蓋根部牙髓斷面的材料多數(shù)為氫氧化鈣制劑。氫氧化鈣作為蓋髓材料已經(jīng)應(yīng)用近百年歷史，性能比較穩(wěn)定，可以作為新材料研究的對(duì)照試劑進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察。隨著材料技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，生物陶瓷材料iRoot BP Plus逐漸應(yīng)用于活髓保存，為了觀察其對(duì)于年輕恒前牙活髓保存的療效，是否比傳統(tǒng)材料氫氧化鈣類制劑更具有優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)對(duì)這一材料的應(yīng)用進(jìn)行了臨床研究。

本研究所用的vitapex是一種成品的氫氧化鈣類制劑，是可以直接注射使用的糊劑材料，使用方便，操作簡(jiǎn)單[6]。本研究所用的生物陶瓷材料iRoot BP Plus是一種新型的預(yù)先混合型生物陶瓷膏劑，直接取用，不用椅旁調(diào)配。研究發(fā)現(xiàn)，iRoot BP Plus蓋髓操作時(shí)間與vitapex蓋髓操作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Vitapex主要成分包括氫氧化鈣、碘仿、硅油等[7]。臨床使用過(guò)程中，逐漸發(fā)現(xiàn)氫氧化鈣制劑存在一些缺陷：黏接性能比較差，邊緣封閉不理想，隨著時(shí)間的推移容易發(fā)生溶解，誘導(dǎo)形成的牙本質(zhì)鈣化橋不連續(xù)，存在出現(xiàn)微滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[8]。iRoot BP Plus是一種新型的預(yù)先混合型生物陶瓷膏劑，主要由硅酸鈣、氧化鋯、磷酸二鈣等組成[9-11]，本研究12個(gè)月復(fù)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)vitapex蓋髓成功率為95.8%，iRoot BP Plus蓋髓成功率為97.9%，兩種材料12個(gè)月復(fù)查蓋髓成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以提示生物陶瓷材料iRoot BP Plus具有和氫氧化鈣類制劑vitapex一樣的蓋髓效果。

牙髓切斷術(shù)中蓋髓劑可以誘導(dǎo)牙髓斷面出現(xiàn)修復(fù)性牙本質(zhì)[12-13]，在X線片上觀察，可以見(jiàn)到一層具有一定厚度的高密度鈣化橋影像。鈣化橋的形成在一定程度上可以阻擋外界刺激物的進(jìn)入。本研究采用X線片觀察蓋髓劑下方高密度的鈣化橋厚度，術(shù)后12個(gè)月觀察，生物陶瓷材料iRoot BP Plus蓋髓所形成的鈣化橋厚度顯著大于氫氧化鈣類制劑vitapex蓋髓所形成的鈣化橋厚度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示生物陶瓷材料具有更好的誘導(dǎo)鈣化橋形成的能力，在一定程度上說(shuō)明誘導(dǎo)產(chǎn)生的鈣化橋的厚度優(yōu)于氫氧化鈣類制劑，這可能與此類材料的誘導(dǎo)形成機(jī)制是密切相關(guān)的[14]。生物陶瓷材料iRoot BP Plus具有更好的邊緣黏附和封閉效果，含有較多的鈣鹽諸如多羥基磷灰石、硅酸鈣等，在一定程度上增加堿性磷酸酶活性，顯著提高牙源性蛋白的基因表達(dá)，活化相關(guān)信號(hào)通路，促進(jìn)接觸牙髓部位鈣化橋的形成[15-16]。氫氧化鈣制劑vitapex含有碘制劑，遇到牙髓組織炎癥時(shí)，可以釋放出游離碘，與細(xì)菌代謝酶反應(yīng)起到殺菌作用，vitapex中的氫氧化鈣作用到牙髓組織，提供大量的鈣離子，促使磷酸鈣鹽沉積，形成修復(fù)性牙本質(zhì)，可以通過(guò)活性成分調(diào)控成牙本質(zhì)的細(xì)胞分化，誘導(dǎo)鈣化橋的產(chǎn)生[17]。鈣化橋的形成一定程度上減少了微滲漏的發(fā)生，阻擋了外界刺激物的侵入，促進(jìn)了活髓的保存，但較厚的鈣化橋?yàn)樾枰苤委熯M(jìn)行樁核冠修復(fù)的患者帶來(lái)了一定的不利因素，將來(lái)治療時(shí)可能存在不容易疏通根管或根管側(cè)穿的風(fēng)險(xiǎn)。本研究不足之處在于只隨訪了12個(gè)月的臨床效果，遠(yuǎn)期的臨床效果尚不明確，仍需要更長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察。