難治性婦產(chǎn)科大出血臨床效果觀察

陳莎莎

四川省武勝縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,四川武勝638400

難治性婦產(chǎn)科大出血臨床效果觀察

陳莎莎

四川省武勝縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,四川武勝638400

目的探討難治性婦產(chǎn)科大出血臨床治療。方法本次選擇50例難治性大出血患者作研究對(duì)象，均為我院婦產(chǎn)科2009年1月—2014年1月收治，隨機(jī)分組，就宮腔填塞（對(duì)照組，n=25）治療與髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈結(jié)扎（觀察組，n=25）治療效果進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組治療過(guò)程中出血量明顯少于對(duì)照組，陰道流血天數(shù)明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組子宮切除率為4%，明顯低于對(duì)照組20%，觀察組臨床總有效率為96%，對(duì)照組為80%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)及子宮動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)治療難治性大出血，可取得顯著效果，降低并發(fā)癥率，保障手術(shù)成功實(shí)施，提高患者存活，使子宮切除率降低，改善和優(yōu)化患者生存質(zhì)量，有較高應(yīng)用價(jià)值。

難治性；婦產(chǎn)科；大出血；臨床效果觀察

臨床婦產(chǎn)科危急重癥中，難治性大出血占較高病發(fā)比率，指產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血≥1500 mL或各種婦科疾病誘導(dǎo)的陰道出血≥1000 mL。臨床以惡性腫瘤浸潤(rùn)、產(chǎn)后出血、創(chuàng)傷為主要病因，短時(shí)間內(nèi)可引發(fā)全身凝血功能障礙，若止血不及時(shí)，全身組織可血循環(huán)血量急劇下降，而缺血缺氧，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)治療方案科學(xué)、合理、有效選擇，是降低并發(fā)癥發(fā)生率，保障手術(shù)成功實(shí)施，改善患者機(jī)體狀況，防范死亡事件發(fā)生的關(guān)鍵[1]。本次選取相關(guān)病例，就宮腔填塞治療與髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎及子宮動(dòng)脈結(jié)扎治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共選擇難治性婦產(chǎn)科大出血50例，均為我院婦產(chǎn)科2009年1月—2014年1月收治，均經(jīng)縮宮素應(yīng)用、止血、輸血等保守方案治療無(wú)效?；颊呔栽负炇鸨敬螌?shí)驗(yàn)知情同意書(shū)，并排除溝通障礙、意識(shí)障礙及機(jī)體其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者，采用數(shù)字表抽取法隨機(jī)按觀察組和對(duì)照組各25例劃分，觀察組年齡20～45歲，平均（28.7±1.2）歲，其中產(chǎn)后出血10例，妊高壓死胎、前置胎盤、胎盤早剝實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)出血8例，中期引產(chǎn)后誘導(dǎo)大出血5例，功血1例，人流術(shù)后宮內(nèi)殘留引發(fā)大出血1例。平均失血量1900 mL。對(duì)照組年齡20～46歲，平均（28.8±1.1）歲，其中產(chǎn)后出血9例，妊高壓死胎、前置胎盤、胎盤早剝實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)出血9例，中期引產(chǎn)后誘導(dǎo)大出血4例，功血2例，人流術(shù)后宮內(nèi)殘留引發(fā)大出血1例。平均失血量1900mL。組間一般情況具可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施宮腔填塞，取高壓滅菌后的寬7～8 cm、長(zhǎng)1.5～2 m特制長(zhǎng)紗布完成填塞操作，助手在操作時(shí)在腹部對(duì)子宮固定，紗條用卵圓鉗按自內(nèi)向外方向送入宮腔，自宮腔底部充分填塞整個(gè)宮腔，避免遺留死腔，對(duì)填塞的紗條行壓勻、壓實(shí)、壓緊處理，手術(shù)操作過(guò)程中，對(duì)子宮進(jìn)行觀察，收縮良好，無(wú)明顯陰道流血，可關(guān)腹。子宮頸外口需預(yù)留紗條，將紗條另一端通過(guò)宮頸管在陰道外部3～5 cm處放置，產(chǎn)后24～48 h將填塞紗布取出，紗條取出前，取縮宮素針靜滴。觀察組行髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：向下分離髂內(nèi)動(dòng)脈血管至外動(dòng)脈分界點(diǎn)處，縫合線在結(jié)點(diǎn)處結(jié)扎。子宮動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)：自子宮前壁，用大號(hào)長(zhǎng)線圓針由子宮前壁扎入經(jīng)后壁拔出，穿刺厚度為肌層厚度的3/5，將子宮肌層與動(dòng)脈血管縫合，線頭在縫合完成后完成固定操作。

1.3 指標(biāo)觀察

記錄兩組治療過(guò)程中出血量、陰道流血天數(shù)、子宮切除率、止血總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組治療過(guò)程中出血量明顯少于對(duì)照組，陰道流血天數(shù)明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組子宮切除率為4%，明顯低于對(duì)照組20%，觀察組止血總有效率為96%，對(duì)照組為80%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床治療情況比較（±s）

表1 兩組臨床治療情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（*P＜0.05）。

組別出血量（mL）陰道流血天數(shù)（d）觀察組（n=25）對(duì)照組（n=25）t 874.6±7.3*1563.8±7.6 327.006 9.3±2.5*17.9±1.7 14.223

3 討論

臨床產(chǎn)科分娩包括剖宮產(chǎn)和自然陰道產(chǎn)兩種方式，出血量在剖宮產(chǎn)分娩時(shí)＞1000 mL、自然分娩時(shí)＞500 mL，或病發(fā)婦科疾病，出血量在手術(shù)過(guò)程中＞1000 mL，可診斷為難治性婦產(chǎn)科大出血[2]。自然分娩中的產(chǎn)后出血，通常易被輕視，分析原因，與胎兒自產(chǎn)道娩出后，受產(chǎn)科多種因素影響，產(chǎn)婦子宮出現(xiàn)收縮乏力，胎盤血竇呈未關(guān)閉狀態(tài)，極易引發(fā)產(chǎn)后出血，因產(chǎn)后收集和測(cè)量失血有較大主觀因素存在，對(duì)失血量的估計(jì)，僅為實(shí)際出血量的1/2，故產(chǎn)后出血極易被忽略，需引起臨床重視。產(chǎn)婦在自然分娩時(shí)，若有較大出血，陰道出血量在500 mL及以上，可對(duì)確診為難治性婦產(chǎn)科大出血[4]。

分析難治性婦產(chǎn)科大出血因素，具體包括：①產(chǎn)后大出血：分析最主要誘導(dǎo)產(chǎn)婦大出血的原因，為子宮收縮乏力所致，常見(jiàn)引起子宮收縮乏力的原因包括懷多胞胎、雙胞胎、胎兒體積較大、產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，對(duì)子宮縮復(fù)和收縮造成影響，可誘導(dǎo)產(chǎn)后出血，為首位引發(fā)難治性婦產(chǎn)科大出血因素，此觀點(diǎn)與曾艷等研究相符[5]。另外，在分娩過(guò)程中，若未及時(shí)將胎盤剝離，會(huì)阻塞子宮收縮，進(jìn)而引發(fā)大出血。凝血功能障礙、軟產(chǎn)道裂傷等，也為誘導(dǎo)產(chǎn)后出血原因。當(dāng)陰道試產(chǎn)失敗或瘢痕妊娠子宮先兆破裂，需行急診剖宮產(chǎn)，并制定有效應(yīng)對(duì)措施，產(chǎn)后出血一旦發(fā)生，需立即給予搶救[6]。②婦科疾?。簨D產(chǎn)科患者病患腫瘤，也為重要的誘導(dǎo)難治性大出血的原因。

另外，針對(duì)產(chǎn)后大出血，屬婦產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥類型，可在產(chǎn)后立即發(fā)生，也可在產(chǎn)后一天或數(shù)天發(fā)生，會(huì)有生命體征不穩(wěn)定的情況出現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至休克或死亡，故需引起足夠重視，警惕癥狀出現(xiàn)，并對(duì)緊急處理方法和發(fā)生原因進(jìn)行了解，才可將產(chǎn)后出血危及解除[7-8]。分析產(chǎn)后大出血特性，原因不同，在臨床危險(xiǎn)性方面也存有差異，相較晚發(fā)性出血，早發(fā)性出血較嚴(yán)重，需立即采取方法處理，但不管出血有何種因素引起，失血量達(dá)一定程度，觀察患者情況，即有廣泛性凝血功能低下、生命體征不穩(wěn)定，甚至休克及死亡。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）在急性子宮出血治療中作用顯著，因UAE創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，對(duì)其它治療未造成影響，有較廣的應(yīng)用前景。主要作用機(jī)制為：子宮肌瘤患者行動(dòng)脈造影顯示子宮動(dòng)脈明顯增粗，動(dòng)脈越粗、肌瘤越大，血管越豐富。經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，可將動(dòng)脈導(dǎo)管直接插至子宮動(dòng)脈，并取永久性栓塞微粒注入，對(duì)子宮肌瘤血液供應(yīng)阻斷，使其缺血而萎縮，直至完全消失，提高治療有效率，采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)近期有顯著效果，結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療過(guò)程中出血量明顯少于對(duì)照組，陰道流血天數(shù)明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組子宮切除率為4%，明顯低于對(duì)照組20%，觀察組止血總有效率為96%，對(duì)照組為80%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

同時(shí)，為使難治性大出血率降低，需加強(qiáng)預(yù)防，如定期對(duì)產(chǎn)婦開(kāi)展全面檢查，發(fā)現(xiàn)異常狀況，即采取有效措施對(duì)癥治療，重視產(chǎn)前檢查，對(duì)患者肝功能、凝血等情況進(jìn)行掌握，了解凝血功能。醫(yī)護(hù)人員在分娩過(guò)程中，需確保操作的有效性和規(guī)范性，對(duì)產(chǎn)程嚴(yán)密觀察，執(zhí)行無(wú)菌操作，使感染風(fēng)險(xiǎn)降低，并控制急產(chǎn)和滯產(chǎn)率。產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)和自然分娩后，需留院觀察，了解陰道出血及宮縮狀況，一旦有異常出現(xiàn)，需制定有效的對(duì)癥處理方案[9-10]。了解患者經(jīng)期長(zhǎng)短和經(jīng)血量，使婦科普查率、腫瘤篩查率提高，并明確家族史，如患者為肌無(wú)力時(shí)，易嚴(yán)重影響分娩，掌握此種情況，利于分娩方式的選擇。臨床還需緊跟醫(yī)療科技發(fā)展趨勢(shì)，不斷對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，以最大程度改善預(yù)后，

綜上，采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)及子宮動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)治療難治性大出血，可取得顯著效果，降低并發(fā)癥率，保障手術(shù)成功實(shí)施，提高患者存活，使子宮切除率降低，改善和優(yōu)化患者生存質(zhì)量，有較高應(yīng)用價(jià)值。

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Intractable obstetrics and Gynecology clinical effect observation of hemorrhage

CHEN Shasha
Sichuan Province of Obstetrics and Gynecology of Wusheng People's Hospital，Sichuan 638400，China

ObjectiveTo investigate the clinical treatment of intractable obstetrics hemorrhage.MethodsThe 50 cases of refractory as study objects with massive hemorrhage,are my courtyard department of gynaecology and obstetrics in 2009 January to 2014 January were randomly,then,uterine packing(control group,n=25)treatment and internal iliac artery and uterine artery ligation (observation group,n=25)treatment effect in comparison.ResultsThe amount of bleeding were observed during the course of treatment was significantly lower than the control group,the days of vaginal bleeding was significantly shorter than the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The observation group uterus resection rate was 4%,significantly lower than the control group 20%,observation group the total clinical effective rate was 96%,80%in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe artery ligation operation and uterine artery ligation operation in the treatment of iliac refractory hemorrhage,achieved significant effect,reduce the rate of complications,the successful implementation of security operation,improve patient survival,make uterine resection rate,improve and optimize the quality of life of patients,has higher application value.

Refractory;Obstetrics and Gynecology;Hemorrhage;Clinical Observation

R714.46

A

1672-5654（2014）10（c）-0037-02

2014-09-11）

陳莎莎（1982-），女，漢族，四川省廣安市人，本科，婦產(chǎn)科主治醫(yī)師，學(xué)士，主要從事婦產(chǎn)科工作。