骨化三醇沖擊治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

潘海清

大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧大連116100

骨化三醇沖擊治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

潘海清

大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧大連116100

目的采用骨化三醇口服沖擊治療繼發(fā)性甲旁亢患者，觀察其療效和安全性。方法將38例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對照組（骨化三醇0.25ug qn）和治療組（骨化三醇2.0ug biw）各19例,兩組患者均禁服鈣制劑,予鈣濃度1.5 mmol/L的碳酸氫鹽透析液進(jìn)行血液透析及相關(guān)治療,對照組骨化三醇常規(guī)量口服,治療組骨化三醇沖擊量口服，連續(xù)治療12周，對比兩組患者血清鈣、磷和甲狀旁腺激素指標(biāo)和不良反應(yīng)的差異性。結(jié)果對照組治療前后血鈣、磷、鈣磷乘積無明顯變化(P＞0.05),甲狀旁腺激素在治療后由（736.63±152.38）降至（714.36±172.55），呈輕度下降,但P＞0.05,無統(tǒng)計學(xué)意義。治療組治療后與自身治療前比較血鈣、血磷、鈣磷乘積無顯著變化(P＞0.05),而甲狀旁腺激素由（713.37±154.33）pg/mL降至（321.45±98.72）pg/mL，呈明顯下降(P＜0.01)。結(jié)論采用骨化三醇沖擊治療，能有效控制尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢，并且不良反應(yīng)少，安全可行，值得臨床推廣。

骨化三醇;繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn);尿毒癥;沖擊治療

終末期腎臟病患者大多數(shù)存在著礦物質(zhì)代謝紊亂，尤其在血液透析患者當(dāng)中，礦物質(zhì)代謝紊亂的現(xiàn)象更為嚴(yán)重。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎臟病治療過程中常見并發(fā)癥，可以引起體內(nèi)鈣磷代謝異常，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、血管鈣化等，從而加大心、腦血管意外事件發(fā)生率[1-2]，我院采用骨化三醇沖擊治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2010年2月—2013年9月本院門診長期行維持性血液透析患者，患者38例納入研究，其中男性16例，女性22例，年齡32～70歲，平均年齡49.2歲，每周透析3次，每次4 h。原發(fā)病各異，其中慢性腎小球腎炎16例,糖尿病腎病12例,高血壓性腎病5例,慢性間質(zhì)性腎病3例,多囊腎3例。以上患者隨機(jī)分為對照組19例,治療組19例。兩組患者血鈣、血磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素比較無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

長期血液透析患者，均有疲乏無力、皮膚瘙癢、骨痛等臨床表現(xiàn)，部分患者伴有骨折。患者的血甲狀旁腺激素濃度為500～1000pg/mL，所有患者維持性血液透析超過6個月，并且鈣磷乘積＜4.52 mmol2/L2。并排除存在嚴(yán)重心、肝、肺疾病及嚴(yán)重感染者；惡性腫瘤者；近2周服用過維生素D制劑和補(bǔ)鈣降磷制劑者；因語言障礙和智能障礙而影響交流無法溝通者；對藥物存在過敏或不能耐受者；未按照本次研究規(guī)定執(zhí)行者。

表1 兩組治療前后血鈣、磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素情況變化(±s)

表1 兩組治療前后血鈣、磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素情況變化(±s)

組別治療組治療前治療后對照組治療前治療后鈣(mmol/L)磷(mmol/L)鈣磷乘積(mmol2/L2)甲狀旁腺激素(pg/mL) 1.76±0.24 1.79±0.37 1.75±0.18 1.80±0.23 1.67±0.43 1.71±0.40 1.64±0.34 1.72±0.35 3.04±0.58 3.15±0.68 3.05±0.62 3.11±0.54 713.37±154.33 321.45±98.72 736.63±152.38 714.36±172.55

1.3 治療方法

沖擊治療組予以骨化三醇（商品名：羅鈣全）2.0 ug口服，2次/周。對照組則予骨化三醇0.25 ug每日一次口服，二組患者服藥時間均為睡前，療程為3個月。服藥監(jiān)測期間監(jiān)測血甲狀旁腺激素，血鈣，血磷的濃度，如血鈣濃度＞2.88 mmol/L，或鈣磷乘積＞4.52 mmol2/L2，停用骨化三醇，待血鈣恢復(fù)正常再重新開始使用。

1.4 觀察指標(biāo)

每半月測一次血甲狀旁腺激素，血鈣，血磷濃度，如甲狀旁腺激素降到300 pg/mL以下則停止沖擊治療，調(diào)整為每日口服骨化三醇0.25ug，同時記為治療達(dá)標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血鈣、磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素情況

對照組治療前后血鈣、磷、鈣磷乘積無明顯變化(P＞0.05),甲狀旁腺激素在治療后由（736.63±152.38）pg/mL降至（714.36±172.55）pg/mL，呈輕度下降,但P＞0.05,無統(tǒng)計學(xué)意義。治療組治療后與自身治療前比較血鈣、血磷、鈣磷乘積無顯著變化(P＞0.05),而甲狀旁腺激素由（713.37±154.33）pg/mL降至（321.45±98.72）pg/mL，呈明顯下降(P＜0.01)。治療3個月，共21例達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為55%。見表1。

2.2 藥物不良反應(yīng)

治療組及對照組未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)以及嚴(yán)重高鈣血癥。

3 討論

隨著腎功能的持續(xù)下降，甲狀旁腺維生素D受體和鈣敏感受體的數(shù)量下降，腎臟1α-羥化酶活性降低，不能充分合成1,25（OH）D，對于透析患者，1,25（OH）D缺乏或不足的發(fā)生率高達(dá)70%～80%[3-4]，KDIGO以及K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南均建議給予活性維生素D治療，可以提高CKD患者的生存率，降低心血管病的發(fā)病率[5]。

骨化三醇是目前臨床治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的常用藥物，作用機(jī)理是直接作用于甲狀旁腺，降低甲狀旁腺激素的基因轉(zhuǎn)錄，減少甲狀旁腺細(xì)胞增殖，抑制甲狀旁腺激素的合成[6]。目前針對重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可手術(shù)治療，但是手術(shù)并發(fā)癥較多，費用高，風(fēng)險大，國內(nèi)報道甲狀旁腺次全切后6個月復(fù)發(fā)率為30.8%[7]，因此口服藥物仍為首選，由于骨化三醇在體內(nèi)半衰期相對較長,血藥濃度穩(wěn)定,因此應(yīng)間斷沖擊給藥。有結(jié)果表明維持性血液透析患者合并繼發(fā)性甲旁亢采用間歇給藥方式能長時間維持甲狀旁腺激素在目標(biāo)范圍，且繼發(fā)高鈣血癥、高磷血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率更低，同時因減少用藥次數(shù)可提高患者依從性[8]。沖擊治療是采用大劑量骨化三醇每周2次口服，能夠更有效地抑制甲狀旁腺激素的合成，同時對腸道鈣、磷的吸收影響小，因此不良反應(yīng)較小。同時還具有可靠的安全性。

本研究中，筆者對接受沖擊治療的19例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)血甲狀旁腺激素水平在治療后呈持續(xù)下降趨勢，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而患者疲乏無力、皮膚瘙癢、骨痛等臨床表現(xiàn)，也得到了有效緩解，而血鈣、血磷、鈣磷乘積與治療前比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，提示骨化三醇大劑量沖擊療法對于尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)具有更強(qiáng)的抑制作用。沖擊治療組患者血清鈣、磷水平低于常規(guī)治療組，提示骨化三醇大劑量沖擊療法引起高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化、高磷血癥等不良反應(yīng)的概率更低，原因考慮為骨化三醇劑量偏小不僅起不到治療作用,反而會使腸道鈣、磷吸收增加。Ong LM等[9]研究報道了高鈣血癥、高磷血癥以外的不良事件，包括感染、心血管功能紊亂、血管栓塞等不良事件發(fā)生率達(dá)44%，而我們治療當(dāng)中并未體現(xiàn)出這些不良反應(yīng)，考慮與我們觀察時間短以及患者基礎(chǔ)疾病、狀態(tài)有關(guān)。本研究當(dāng)中達(dá)標(biāo)率為55%，高于汪永輝等[10]，分析原因考慮為我們患者透析充分性較好，體重以及依從性好，但是低于袁移安[11]，分析原因考慮為用藥時間短，同時考慮患者群殘腎功能好有關(guān)。

有研究表明[3]新型維生素D類似物如帕立骨化醇在治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)比骨化三醇更具優(yōu)勢，但是考慮上市時間短，相關(guān)RCT研究有限，需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評價其有效性及安全性。因此結(jié)合本研究結(jié)果顯示，目前采用骨化三醇沖擊治療，能有效控制尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢，并且不良反應(yīng)少，安全可行，值得臨床推廣。但是本研究為單中心自身對照，樣本數(shù)較少，并且可能存在地區(qū)飲食等差異，仍需要大樣本、長時間以及多中心對照研究進(jìn)一步證實。

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Ossification in three alcohol shock treatment in uremic patients with secondary hyperparathyroidism

PAN Haiqing
Department of internal medicine,first people's Hospital of Dalian City in Jinzhou District,Liaoning 116100,China

ObjectiveTo impact calcitriol oral treatment of patients with secondary near a port,to observe its efficacy and safety.Methods38 patients with standard were randomly divided into control group(0.25 ug qn calcitriol)and treatment group(calcitriol 2.0 ug biw)19 cases,two groups of patients were forbidden take calcium preparations,to calcium concentration tendency for 1.5/L bicarbonate dialysate in hemodialysis and related treatment,control amount of calcitriol conventional oral,treatment group of oral calcitriol impact quantity,continuous 12 weeks of treatment,compared two groups of patients with serum calcium,phosphorus and parathyroid hormone indexes and the difference of adverse reactions.ResultsIn the control group before and after treatment the blood calcium,phosphorus and the calcium-phosphorus product no significant change(P＞0.05),parathyroid hormone after treatment by（736.63±152.38）to（714.36±172.55）,a slight decline,but P＞0.05,no statistical significance.Treatment group after treatment compared with before their treatment of blood calcium and blood phosphorus and the calcium-phosphorus product had no significant change(P＞0.05),and parathyroid hormone by（713.37±154.33）pg/mL fell to（321.45±98.72）pg/mL,was significantly decreased(P＜0.01).ConclusionCalcitriol shock treatment,can effectively control the uremia secondary near a port,and less adverse reaction,safe and feasible,is worth clinical promotion.

Calcitriol;Secondary hyperparathyroidism;Uremia;Shock therapy

R692.5

A

1672-5654（2014）10（c）-0032-03

2014-08-02）

潘海清（1980-），漢族，遼寧大連人，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)科工作。