354例男性無精子癥患者睪丸活檢的病理形態(tài)學(xué)分析

王翠翠

沈陽東方醫(yī)療集團(tuán)菁華醫(yī)院病理室，遼寧沈陽110005

354例男性無精子癥患者睪丸活檢的病理形態(tài)學(xué)分析

王翠翠

沈陽東方醫(yī)療集團(tuán)菁華醫(yī)院病理室，遼寧沈陽110005

目的探討男性不育患者睪丸活檢的組織病理形態(tài)學(xué)特征及在男性不育診治中的臨床及病理意義。方法鏡檢觀察我生殖中心2009—2012年間354例男性不育患者睪丸組織活檢，分別依據(jù)睪丸生殖病理及Johnsen評分法[1]進(jìn)行診斷并進(jìn)行分析。結(jié)果①我中心一直以來依據(jù)睪丸生殖病理進(jìn)行診斷，睪丸活檢結(jié)果分析：其中202例為唯支持細(xì)胞綜合征（57.06%）；56例為生精阻滯（15.8%），其中54例阻滯在精母細(xì)胞階段，2例阻滯在精子細(xì)胞階段；50例為生精細(xì)胞脫落和生精細(xì)胞排列紊亂（14.12%）；30例為混合損害型（8.47%）；9例以支持細(xì)胞綜合征為主伴生精阻滯（2.54%）；4例為透明變（1.13%）性；2例大部分組織透明變性，少數(shù)管腔見少數(shù)支持細(xì)胞（0.57%）；1例為附睪組織（0.28%）。②回顧性復(fù)習(xí)切片，按Johnsen評分法進(jìn)行診斷分析：精子發(fā)生功能減低(8-9分)50例；精子細(xì)胞分化障礙的（6～7分）2例；初級精母細(xì)胞成熟受阻的（4～5分）54例；唯支持細(xì)胞綜合征還(2分以下)209例。還有一些病例按Johnsen評分不能準(zhǔn)確進(jìn)行生精功能評定。30例切片表現(xiàn)為生精細(xì)胞剝落和排列紊亂、唯支持細(xì)胞綜合征及透明變性，比例不定，有的生精細(xì)胞剝落和排列紊亂為主，有的以唯支持細(xì)胞綜合征為主，其中有2例僅2-4管腔見生精細(xì)胞及精子。9例切片表現(xiàn)以支持細(xì)胞綜合征為主伴生精阻滯（阻滯在精母細(xì)胞）。結(jié)論睪丸活檢可直接評價(jià)睪丸的生精功能以及生精障礙的程度，對不育患者的治療及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值，加之卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)的成熟應(yīng)用，在輔助生殖技術(shù)中有助于指導(dǎo)無精子癥患者選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

男性不育；無精子癥；睪丸活檢；診斷價(jià)值

男性不育是男科的常見疾病,其中無精子癥占10%～20%。無精子癥鑒別診斷的傳統(tǒng)方法是睪丸切開活檢睪丸的活檢組織檢查在男性不育的診斷和治療中，是一種重要的檢查方法，由于它的直觀性，可以較客觀地評價(jià)受檢者睪丸的生精小管內(nèi)精子生成功能和狀態(tài)，精子生成障礙的有無和程度，進(jìn)而對患者的生殖能力進(jìn)行評估，為臨床醫(yī)生對不育癥的診斷、治療措施的選擇和預(yù)后的判斷提供有用的信息和依據(jù)。本文對我院2009—2012年間354例患者活檢結(jié)果進(jìn)行回顧性，分析其臨床病理學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2012年12月期間來我中心治療不孕癥的男性無精子癥患者睪丸活檢共有354例，年齡在21～47歲之間。精液檢查參照世界衛(wèi)生組織(WHO)《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》(第5版)確診為無精子癥[2]。

1.2 臨床評估項(xiàng)目

1.2.1 病史詢問既往病史、家族史、婚育史、泌尿生殖系統(tǒng)感染史藥物、環(huán)境和相關(guān)手術(shù)史；

1.2.2 體檢測量睪丸體積(根據(jù)睪丸體積模型)、檢查附睪、精索、輸精管及精索靜脈等情況。

1.2.3 輔助檢查按常規(guī)方法對精液進(jìn)行檢測：精液的液化、外觀、量、pH值，精子參數(shù)(包括密度、運(yùn)動和形態(tài)等)，精漿果糖定量，精漿中性a-葡糖苷酶；按常規(guī)檢測患者血促卵泡生成素(FSH)、血清黃體生成素（LH）、血清催乳素（PRL）、睪酮（T）、雌二醇（E2）；外周血G顯帶分析染色體核型；超聲檢查附睪、輸精管和精囊。

1.3 睪丸活檢細(xì)胞學(xué)分析

采用局麻下睪丸切口手術(shù)，平均取4 mm×3 mm×2 mm的睪丸組織，Bouin液(苦味酸飽和溶液、甲醛溶液、冰醋酸按15：5:1比例)固定，（避免用福爾馬林溶液固定，因福爾馬林能使組織明顯收縮，用其固定后可使生精細(xì)胞脫落，間質(zhì)細(xì)胞腫脹，支持細(xì)胞也會變形）石蠟包埋切片，H E染色，自然干燥，光學(xué)顯微鏡下觀察生精小管內(nèi)生精情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)各類型所占比例，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

①我院354例睪丸活檢病理依據(jù)睪丸生殖病理進(jìn)行診斷分析結(jié)果見下表1。

②回顧性復(fù)習(xí)切片，按Johnsen評分法[1]進(jìn)行診斷分析：精子發(fā)生功能減低(8～9分)50例；精子細(xì)胞分化障礙的（6～7分）2例；初級精母細(xì)胞成熟受阻的（4～5分）54例；唯支持細(xì)胞綜合征還(2分以下)209例。還有一些病例按Johnsen評分不能準(zhǔn)確進(jìn)行生精功能評定。30例切片表現(xiàn)為生精細(xì)胞剝落和排列紊亂、唯支持細(xì)胞綜合征及透明變性，比例不定，有的生精細(xì)胞剝落和排列紊亂為主，有的以唯支持細(xì)胞綜合征為主，其中有2例僅2～4管腔見生精細(xì)胞及精子。還有9例切片表現(xiàn)以支持細(xì)胞綜合征為主伴生精阻滯（阻滯在精母細(xì)胞階段）。

附幾個(gè)病例的圖像：

病例一：生精細(xì)胞剝落和排列紊亂（8～9分）顯微鏡下取圖，制出來的片子就是彩色的，不行就直接印刷成黑白的

表1 診斷分析結(jié)果

病例二：生精阻滯在精母細(xì)胞階段（4～5分）

病例三：生精阻滯在精子細(xì)胞階段（6～7分）

病例四：部分曲細(xì)精管透明變性，部分管腔內(nèi)生精細(xì)胞存在，其中少部分管腔內(nèi)見精子

病例五：管壁增厚，透明變性，多數(shù)管腔僅見支持細(xì)胞，未見生精細(xì)胞，4個(gè)管腔內(nèi)見生精細(xì)胞和精子。

病例六：大多數(shù)管腔僅見支持細(xì)胞，未見生精細(xì)胞；少數(shù)管腔生精細(xì)胞存在，主要為精母細(xì)胞，其中一個(gè)管腔見1～2個(gè)精子。

3 討論

不育是生殖健康的重要問題之一，約10%～15%的育齡夫婦受不孕癥的困擾，其中男性因素約占不育人群的50%左右。無精子癥約占男性不育癥的10%，是導(dǎo)致男性不育的最常見的病癥[3]。在我們的臨床工作中發(fā)現(xiàn)睪丸活檢對于無精子癥的診斷、病因分析、預(yù)后判定仍具有十分重要的意義。無精子癥的診斷必須是排出精液,經(jīng)離心沉淀后顯微鏡檢查，連續(xù)3次未發(fā)現(xiàn)精子。無精子癥目前國際上通用分類[4]可分成兩大類：一類為原發(fā)性無精子癥或非梗阻性無精子癥（NOA），由睪丸生精功能障礙引起的，患者睪丸中無成熟的精子，只有不同階段、不同比例的未成熟生精細(xì)胞或支持細(xì)胞；另一類為梗阻性無精子癥(OA)。兩者區(qū)別見下表2。

1992年比利時(shí)布魯塞爾大學(xué)的幾位科研人員的卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）[5]技術(shù)的發(fā)明,使得對無精子癥患者的治療出現(xiàn)了突破性進(jìn)展，現(xiàn)各大城市的生殖中心已普遍應(yīng)用此技術(shù)。無精子癥患者需借助于卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）技術(shù)進(jìn)行治療,準(zhǔn)確地評估這些患者睪丸的生精功能狀態(tài)是治療的前提。1995年, Fishe[6]等與Tesarik[7]等分別用生精阻滯患者的長形精子細(xì)胞和圓形精子細(xì)胞行卵胞質(zhì)內(nèi)的顯微注射，成功妊娠，幫助不育患者生育了后代，說明不成熟生精細(xì)胞也能作為配子使卵子受精并發(fā)育成胚胎，并最終達(dá)到生育的目的，這也提示無精子癥患者是可以受孕的。因此，根據(jù)睪丸活檢的結(jié)果，為臨床醫(yī)生提供相關(guān)信息，明確無精子癥病因；正確評價(jià)無精子癥患者的睪丸生精功能狀況，針對不同情況臨床醫(yī)生將對無精子癥患者選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ瑏斫鉀Q其不育的難題。睪丸的組織活檢是通過睪丸切口取材，對睪丸會造成損傷，而且根據(jù)活檢取材的部位不同,其結(jié)果也不盡相同,因此也具有一定的局限性。

表2 兩種病例的不同表現(xiàn)

本研究就我生殖中心收治的354例男性無精子癥患者的臨床資料進(jìn)行分析，并對其睪丸活檢的組織病理形態(tài)學(xué)特征及在男性不育診治中的臨床及病理意義進(jìn)行探討，結(jié)果顯示，354例患者中，唯支持細(xì)胞綜合征占57.06%，生精阻滯占15.8%，生精細(xì)胞脫落及生精細(xì)胞排列紊亂共占14.12%，混合損害型占8.47%，支持細(xì)胞綜合征伴生精阻滯占2.54%，透明變性占1.13%，大部分組織透明變性、少數(shù)管腔見少數(shù)支持細(xì)胞占0.57%；附睪組織占0.28%。另外，經(jīng)診斷分析，顯示精子發(fā)生功能減低50例；精子細(xì)胞分化障礙2例；初級精母細(xì)胞成熟受阻54例；唯支持細(xì)胞綜合征還209例。研究表明，睪丸活檢可對患者睪丸生精功能及生精障礙程度進(jìn)行直接評價(jià)，對于不育患者的臨床治療及預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。

[1]張賢生,高晶晶,楊佳佳，等.睪丸組織Johnsen評分對非梗阻性無精子癥患者取精成功率的預(yù)測[J].中國男科學(xué)雜志,2013,15(1):23-26.

[2]谷翊群等譯.人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011：2.

[3]周亮,冷慧敏,王勇,等.IGF2基因在無精子癥患者睪丸組織中的印記丟失及意義[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2012,21(10):1851-1854.

[4]王懷秀,李先蓮,宋玉梅.無精子癥患者睪丸活檢結(jié)果分析[J].中國藥物與臨床,2013,9(10):1276-1277.

[5]劉永杰,楊勇,金銳,等.睪丸體積、激素水平在診斷無精癥患者睪丸中精子活性的研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2014,8（1）:19-20.

[6]Fishel S,Green S,BishopM,et al.Pregnancy after intracytoplas mic injec2tion of spermatid[J].Lancet,1995（345）:1641

[7]Tesarik J,Mendoza C,Testart J.Viable embryos from injection of round spermatids into oocytes[J].N Engl J Med,1995（333）:525

R698.2

A

1672-5654（2014）09（c）-0120-03

2014-07-20）

王翠翠（1979-），女，滿族，遼寧省沈陽市人，大學(xué)本科，學(xué)士學(xué)位，主治醫(yī)師，從事病理專業(yè)工作。