做好產(chǎn)科質(zhì)量控制降低剖宮產(chǎn)率效果分析

崔宇潔 徐寶良 董 瑞 王書霞 天津市濱海新區(qū)大港婦女兒童保健中心 300270

2010年2月世界衛(wèi)生組織（WHO）在國際著名醫(yī)學(xué)期刊《Lancet》上發(fā)布對中國、印度、日本等9個(gè)亞洲國家的分娩方式的調(diào)查報(bào)告顯示平均剖宮產(chǎn)率為27.3%，而我國則高達(dá)46.2%［1］。剖宮產(chǎn)率的升高，在一定程度上標(biāo)志著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人們文化素質(zhì)的提高，但剖宮產(chǎn)率上升到一定程度時(shí)使母嬰近、遠(yuǎn)期病率上升，而孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率卻不能再相應(yīng)下降，反而有所升高［2］。這些不利影響越來越引起社會各界和醫(yī)務(wù)人員的重視，目前，天津市已將控制剖宮產(chǎn)率列為婦女兒童健康行動(dòng)計(jì)劃的重點(diǎn)項(xiàng)目之一。我中心作為濱海新區(qū)大港轄區(qū)的婦女兒童保健中心，為更好的完成此項(xiàng)目，掌握本轄區(qū)的產(chǎn)科工作現(xiàn)狀，做好產(chǎn)科工作質(zhì)量控制，推動(dòng)降低剖宮產(chǎn)率的項(xiàng)目工作，現(xiàn)對轄區(qū)近3年來的產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行總結(jié)和分析，旨在探討合理掌握剖宮產(chǎn)指征，在保證母嬰安全的前提下合理地進(jìn)行干預(yù)，逐步降低剖宮產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009－2011年濱海新區(qū)大港轄區(qū)共5家有產(chǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，均為二級產(chǎn)科資質(zhì)，其中醫(yī)院1、3、4、5為二級甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)院2為婦幼保健?？漆t(yī)院，醫(yī)院4在2010年獲產(chǎn)科接生資質(zhì)，醫(yī)院2在2011年11月停止產(chǎn)科接生業(yè)務(wù)。數(shù)據(jù)資料來源于天津市婦幼衛(wèi)生信息網(wǎng)提取的2009年1月－2011年12月本轄區(qū)的分娩監(jiān)測資料和各有產(chǎn)機(jī)構(gòu)上報(bào)的婦幼衛(wèi)生報(bào)表。

1.2 剖宮產(chǎn)指征及剖宮產(chǎn)率 采用臨床診斷和病史描述，同一病例同時(shí)存在幾個(gè)指征時(shí)選一個(gè)為主要指征。剖宮產(chǎn)率＝剖宮產(chǎn)人數(shù)／期內(nèi)產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)×100%［3］。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）社會因素：指所有無任何明確醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)；（2）瘢痕子宮：指有子宮手術(shù)史的孕婦，包括前次剖宮產(chǎn)史和子宮肌瘤剔除術(shù)等子宮手術(shù)及損傷史；（3）頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)陰道充分試產(chǎn)失敗者；（4）胎兒窘迫：妊娠晚期合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能陰道分娩者［4］。

1.4 產(chǎn)科質(zhì)量控制 各有產(chǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)將產(chǎn)婦分娩信息及時(shí)錄入天津市婦幼衛(wèi)生信息網(wǎng)，并于每季度上報(bào)婦幼衛(wèi)生報(bào)表后進(jìn)行集中分析統(tǒng)計(jì)。按照天津市控制剖宮產(chǎn)率項(xiàng)目要求，一級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率＜40%，二級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率＜50%，三級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)＜60%的要求，本轄區(qū)5家有產(chǎn)機(jī)構(gòu)均為二級，因此任務(wù)指標(biāo)控制在50%以下。每季度選取剖宮產(chǎn)率最高的前兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為產(chǎn)科質(zhì)量控制對象，請濱海新區(qū)孕產(chǎn)期保健技術(shù)指導(dǎo)組的專家成員到現(xiàn)場進(jìn)行督導(dǎo)，對該機(jī)構(gòu)的剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行評估，對于有指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)抽取產(chǎn)科病歷進(jìn)行剖宮產(chǎn)指征診斷依據(jù)的質(zhì)控，指出不足并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)率變化趨勢 2010年醫(yī)院2、3、5剖宮產(chǎn)率低于2009年，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，醫(yī)院1兩年剖宮產(chǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2011年醫(yī)院1、2、3、5剖宮產(chǎn)率低于2009年和2010年，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，醫(yī)院4剖宮產(chǎn)率低于2010年，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2009年、2010年、2011年各有產(chǎn)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率和轄區(qū)總剖宮產(chǎn)率逐年下降。見表1。

表1 2009年、2010年、2011年轄區(qū)剖宮產(chǎn)情況〔n（%）〕

2.2 各醫(yī)院剖宮產(chǎn)指征變化 見表2。

表2 2009年、2010年、2011年各醫(yī)院剖宮產(chǎn)前3位指征情況〔n（%）〕

2.3 轄區(qū)剖宮產(chǎn)指征變化 轄區(qū)2009－2011年剖宮產(chǎn)主要指征順位，以社會因素非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比逐年下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瘢痕子宮和頭盆不稱在這3年的剖宮產(chǎn)指征中所占構(gòu)成比逐漸增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2009年、2010年、2011年轄區(qū)剖宮產(chǎn)指征情況〔n（%）〕

3 討論

隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展以及麻醉、急救、剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高、抗生素的應(yīng)用，剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)及母嬰并發(fā)癥的有效手段，已經(jīng)成為一種廣泛應(yīng)用的分娩方式，但剖宮產(chǎn)所帶來的并發(fā)癥是陰道分娩的2～4倍［5］，并且產(chǎn)婦的近期并發(fā)癥如麻醉意外、感染、出血、手術(shù)損傷和栓塞性疾病，遠(yuǎn)期并發(fā)癥如再次妊娠相關(guān)問題的處理、盆腔炎、月經(jīng)不調(diào)、子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠等明顯增多；剖宮產(chǎn)率上升到一定水平后，新生兒窒息率并沒有明顯下降［6］，新生兒肺透明膜病變、低血糖、高膽紅素血癥等隨之增多；兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)者多于陰道分娩兒。因此，在一定范圍內(nèi)，在保證母嬰健康的前提下，科學(xué)地采取綜合干預(yù)措施，使剖宮產(chǎn)率逐步降低到合理水平是醫(yī)療行政管理部門和產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者迫在眉睫的重任。2008年《天津市婦女兒童健康行動(dòng)計(jì)劃》啟動(dòng)，把降低剖宮產(chǎn)率作為重點(diǎn)工作列入其中，成為旨在保障母嬰安全促進(jìn)婦女健康的25個(gè)子項(xiàng)目之一。

3.1 各醫(yī)院剖宮產(chǎn)指征變化分析 分析數(shù)據(jù)資料可以看出本轄區(qū)各醫(yī)院占前三位的剖宮產(chǎn)指征主要為社會因素、瘢痕子宮、胎兒窘迫、頭盆不稱。2009年有3家醫(yī)院的剖宮產(chǎn)指征第一位為社會因素，2010年社會因素的剖宮產(chǎn)占據(jù)了4家醫(yī)院的剖宮產(chǎn)指征第一位，是造成這兩年剖宮產(chǎn)率非理性居高的主要原因。通過對非理性剖宮產(chǎn)的控制，到2011年只有醫(yī)院3的剖宮產(chǎn)指征第一位是社會因素，但構(gòu)成比由2009年的40.6%下降為2011年的23.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；醫(yī)院1因社會因素的剖宮產(chǎn)降為第三位，構(gòu)成比13.1%，明顯低于2009年的35.4%和2010年的40.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)院2、3、4因社會因素為指征的剖宮產(chǎn)已不在順位的前三位之列。分析醫(yī)院5三年的剖宮產(chǎn)指征首位均為胎兒窘迫，構(gòu)成比分別為45.1%、39.2%、34.9%，顯然極不合理，針對這種現(xiàn)象我們組織濱海新區(qū)孕產(chǎn)期保健技術(shù)指導(dǎo)組的專家成員抽調(diào)病歷進(jìn)行質(zhì)量控制發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的診斷依據(jù)不足，沒有查找原因、沒有綜合性分析而使診斷擴(kuò)大化，甚至錯(cuò)誤，造成過度診斷所致。

3.2 轄區(qū)剖宮產(chǎn)指征變化分析 從表3可以看出轄區(qū)剖宮產(chǎn)主要指征順位，以社會因素非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)在2009年、2010年占到了1／3以上，通過濱海新區(qū)孕產(chǎn)期保健技術(shù)指導(dǎo)組對轄區(qū)有產(chǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行逐個(gè)督導(dǎo)，分析剖宮產(chǎn)指征因素，提出降低意見及指導(dǎo)建議，到2011年以社會因素非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比降為0.8%，對轄區(qū)總的剖宮產(chǎn)率的降低起到了至關(guān)重要的作用。瘢痕子宮在3年的剖宮產(chǎn)指征中均占有較大比例，且逐年增高。分析原因：本轄區(qū)為涉農(nóng)地區(qū)，因歷年剖宮產(chǎn)率的不斷增高，尤其初產(chǎn)婦非理性的因社會因素選擇剖宮產(chǎn)，造成二胎生育的經(jīng)產(chǎn)婦中，瘢痕子宮占到了相當(dāng)高的比例，使得瘢痕子宮成為本轄區(qū)剖宮產(chǎn)率較高的硬性因素，所以降低瘢痕子宮在剖宮產(chǎn)指征中的構(gòu)成比需要一個(gè)長期的過程。頭盆不稱在剖宮產(chǎn)指征中所占比例逐漸升高，與產(chǎn)科醫(yī)生提高降低剖宮產(chǎn)率意識給予無剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦更多的試產(chǎn)機(jī)會、正確評估產(chǎn)程進(jìn)展、充分試產(chǎn)等有關(guān)。

3.3 效果分析 通過產(chǎn)科質(zhì)量控制發(fā)現(xiàn)：（1）因社會因素而行剖宮產(chǎn)是造成初產(chǎn)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率非理性上升的主要原因，減少社會因素剖宮產(chǎn)是降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。（2）剖宮產(chǎn)指征診斷過度，如胎兒窘迫，由于胎心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的普及，在產(chǎn)程中出現(xiàn)一過性的胎心監(jiān)護(hù)曲線異常，羊水渾濁，即診斷為胎兒窘迫而急行剖宮產(chǎn)，在一定程度上提高了剖宮產(chǎn)率。抽調(diào)病歷還發(fā)現(xiàn)相對頭盆不稱也存在診斷過度情況，很大一部分未經(jīng)充分試產(chǎn)甚至未試產(chǎn)即下診斷。因此，采取多項(xiàng)檢測指標(biāo)、綜合判斷，提高醫(yī)護(hù)人員個(gè)人知識技能和責(zé)任心，嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征診斷、減少誤診是降低剖宮產(chǎn)率的另一個(gè)重要環(huán)節(jié)。（3）降低初產(chǎn)婦無指征的剖宮產(chǎn)率，可減少瘢痕子宮的發(fā)生，從長遠(yuǎn)上看可望降低瘢痕子宮及前置胎盤因素的剖宮產(chǎn)率。（4）加強(qiáng)督導(dǎo)。從2010年8月開始，濱海新區(qū)孕產(chǎn)期保健技術(shù)指導(dǎo)組開始對全區(qū)12所有產(chǎn)機(jī)構(gòu)（包括本轄區(qū)5家醫(yī)院）進(jìn)行逐一檢查和督導(dǎo)，由資深婦產(chǎn)科主任組成專家小組，對產(chǎn)科工作進(jìn)行評估分析，包括剖宮產(chǎn)指征的選擇和診斷，提出有針對性的降低剖宮產(chǎn)率的指導(dǎo)意見，并從行政管理層面提出指標(biāo)要求。經(jīng)過1年多的努力，大港轄區(qū)的剖宮產(chǎn)率由2009年的71.6%下降到2010年的64.7%，2011年達(dá)到49.3%，較2009年下降了22.3個(gè)百分點(diǎn)，取得明顯的成效，完成天津市控制剖宮產(chǎn)率項(xiàng)目的指標(biāo)要求?？偨Y(jié)各醫(yī)院成功的經(jīng)驗(yàn)有：（1）實(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)通知由科主任簽單制度，每一例剖宮產(chǎn)手術(shù)必須由科主任嚴(yán)格把關(guān)。對于無醫(yī)學(xué)指征的社會因素的剖宮產(chǎn)，由科主任或主管醫(yī)師對孕婦及家屬進(jìn)行耐心細(xì)致的分析，使其認(rèn)識到剖宮產(chǎn)的利弊和自然分娩的優(yōu)越性，樹立自然分娩的信心，科學(xué)客觀的選擇分娩方式。（2）利用多種途徑，加強(qiáng)宣教，如產(chǎn)檢宣教、開設(shè)孕婦學(xué)校等，對孕婦廣泛進(jìn)行孕產(chǎn)期健康知識的宣教，使孕婦充分認(rèn)識妊娠和分娩是人類繁衍的一個(gè)正常的自然生理過程，介紹分娩的基礎(chǔ)知識，讓孕婦知曉自然分娩對母嬰的有利之處，理性面對分娩的風(fēng)險(xiǎn)，做好自然分娩的生理及心理準(zhǔn)備。同時(shí)加強(qiáng)對本院職工的宣教，讓每位職工都知道降低剖宮產(chǎn)率工作的必要性和迫切性，以降低剖宮產(chǎn)率為己任，主動(dòng)加入到對周圍的孕產(chǎn)婦及家屬的宣教中來，以此創(chuàng)造一個(gè)促進(jìn)自然分娩的社會環(huán)境和理念。（3）加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任心，同時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)科技術(shù)水平培訓(xùn)，練就過硬的專業(yè)技能是產(chǎn)科醫(yī)生提高工作自信心，保證產(chǎn)科工作安全的基礎(chǔ)。（4）產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者更新服務(wù)觀點(diǎn)，以孕產(chǎn)婦及胎嬰兒為主體，實(shí)施人性化服務(wù)，加強(qiáng)產(chǎn)科適宜技術(shù)的推廣，如非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)、導(dǎo)樂陪伴分娩、改善待產(chǎn)環(huán)境，給予產(chǎn)婦更多包括心理在內(nèi)的全面支持，減少人為干預(yù)。事實(shí)證明，上述舉措是行之有效的，也在短時(shí)間內(nèi)收到了顯著成效。

降低剖宮產(chǎn)率已經(jīng)不是單純的醫(yī)學(xué)問題，而是全社會的共同責(zé)任。剖宮產(chǎn)率的降低需要在廣大醫(yī)務(wù)工作者及全社會的共同努力下，在保障母嬰安全的基礎(chǔ)上采取綜合干預(yù)措施，使其逐步回歸到一個(gè)合理的水平。

［1］ Pisake Lumbiganon，Malinee Laopaiboon，A Metin Gulmezoglu，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007－08〔J〕.Lancet，2010，375（9713）：490－499.

［2］ 黃醒華.對剖宮產(chǎn)的思考〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（7）：385－388

［3］ 黃醒華，王臨虹.實(shí)用婦女保健學(xué)〔M〕.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006：586.

［4］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：181，135.

［5］ 邢淑敏.剖宮產(chǎn)的合理應(yīng)用〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，1994，29（8）：450.

［6］ 廖予妹，耿正惠.中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及其遠(yuǎn)期影響〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：630.