剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的分析

陳亞萍 廣東省廣州市荔灣區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 510000

瘢痕子宮再次妊娠選擇何種分娩方式，當(dāng)前已經(jīng)成為每位產(chǎn)科醫(yī)師所面臨的巨大挑戰(zhàn)，也直接關(guān)系到母嬰的生命安全與家庭幸福。本文對我院2013年3月－2014年3月收治的86例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦的臨床資料進行了回顧性分析，以探索出一種較為理想的剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年3月－2014年3月收治的86例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦為觀察對象，對其臨床資料進行回顧性分析。所有產(chǎn)婦均有過剖宮產(chǎn)史，年齡25～45歲，平均年齡（34.6±2.9）歲，孕36～42周，平均（37.6±1.8）周。本次妊娠距產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)時間是1.5～10年，其中超過（含）2年者58例，低于2年者28例，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式均選擇的是腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2 分娩方式 采用陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦條件：（1）醫(yī)護人員向產(chǎn)婦講明陰道試產(chǎn)的優(yōu)勢和弊端，著重強調(diào)兩種分娩方式的優(yōu)缺點對比及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，獲得產(chǎn)婦和家屬的知情同意，并且簽字。（2）本次妊娠和產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)時間已經(jīng)達到2年以上，并且第一次剖宮產(chǎn)指證已經(jīng)完全消失。（3）產(chǎn)婦經(jīng)盆骨內(nèi)外測量均表現(xiàn)正常，頭位跨恥征陰性，同時估計新生兒體重在3.5kg以內(nèi)。（4）產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)是子宮下段橫切口，沒有發(fā)生晚期產(chǎn)后出血或者感染，沒有出現(xiàn)其他較為明顯的手術(shù)指征。（5）所有產(chǎn)婦均配備有知識、經(jīng)驗較為豐富的助產(chǎn)士對于產(chǎn)婦的整個產(chǎn)程包括胎心的任何變化進行認真檢測，一旦出現(xiàn)問題立刻行陰道檢查。（6）每一位產(chǎn)婦均配備能夠隨時進行剖宮產(chǎn)術(shù)、輸血以及搶救母嬰生命的相關(guān)設(shè)備。在試產(chǎn)過程中，如果發(fā)生母嬰并發(fā)癥，比如宮縮乏力、產(chǎn)程延長或者胎兒窘迫等癥狀，均應(yīng)當(dāng)立刻實施剖宮產(chǎn)手術(shù)以結(jié)束分娩。產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)的條件：（1）產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)術(shù)屬于古典式切口或者不清楚術(shù)式。（2）產(chǎn)婦已經(jīng)有2次剖宮產(chǎn)史。（3）出現(xiàn)了較為顯著的產(chǎn)科手術(shù)指征，如胎位異常、產(chǎn)婦盆骨狹窄或者巨大兒等。（4）產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生了切口感染或者切口愈合不良。（5）產(chǎn)婦的年齡在40歲以上，并且沒有陰道分娩史。（6）產(chǎn)婦為子宮畸形，常見的有縱隔子宮或者雙子宮。（7）產(chǎn)婦恥骨上出現(xiàn)了壓痛，B超檢查顯示產(chǎn)婦子宮下段菲薄，并且子宮切口厚度在0.3cm以內(nèi)。（8）社會因素：常見的如看時辰選擇出生時間或者患者及其家屬要求。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本文所得數(shù)據(jù)進行處理。用均數(shù)±標(biāo)準差表示計量資料，用t檢驗。如果P＜0.05，則說明差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

86例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦中，共行剖宮產(chǎn)63例，58例陰道試產(chǎn)，成功經(jīng)陰道分娩23例，成功率為39.66%。試產(chǎn)失敗38例中，12例繼發(fā)性宮縮乏力，8例胎兒宮內(nèi)窘迫，4例持續(xù)性枕后位，3例發(fā)生可疑先兆子宮破裂，11例放棄試產(chǎn)，上述產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)術(shù)，加上擇期剖宮產(chǎn)25例，本組共行剖宮63例。表1所示為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組的相關(guān)分娩觀察指標(biāo)情況，陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組在出血量比較上差異顯著（P＜0.05），在新生兒Apgar評分和產(chǎn)程時間上無顯著差異（P＞0.05）。兩組均未發(fā)生子宮破裂，陰道分娩組有1例患者發(fā)生了術(shù)后感染。

表1 陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組的相關(guān)分娩觀察指標(biāo)比較

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷改進和醫(yī)療觀念的逐漸改變，我國剖宮產(chǎn)率出現(xiàn)了顯著增加，相應(yīng)的瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率也越來越高，如何選擇科學(xué)的分娩方式已經(jīng)成為臨床上有待解決的難題。瘢痕子宮即子宮有較大的瘢痕，這樣的子宮再次妊娠時可能受到一定的影響，對于這些產(chǎn)婦來說，當(dāng)她們再次分娩時選擇適當(dāng)?shù)姆绞椒置淇梢院艽蟪潭鹊臏p輕她們的痛苦，這也成為近期產(chǎn)科界一直研究的問題。瘢痕子宮再次分娩時要避免瘢痕處妊娠，以免分娩時子宮發(fā)生破裂，導(dǎo)致產(chǎn)中大出血，對產(chǎn)婦生命造成威脅。

瘢痕子宮再次妊娠怎樣能夠避免子宮破裂，已經(jīng)成為臨床醫(yī)生爭論的一個重要問題。臨床研究顯示，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩導(dǎo)致破裂的占據(jù)0%～1.1%之間，分娩成功率高達81.5%～88.6%，提示瘢痕子宮再次妊娠多數(shù)產(chǎn)婦依然能夠選擇經(jīng)陰道分娩。采用剖宮產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)需要開腹操作，難度相對較大，切口較大，可能會損傷腹內(nèi)器官，容易產(chǎn)生大出血，如果切口縫合不當(dāng)，很容易造成產(chǎn)褥感染。同時它增加子宮內(nèi)膜異位的機會，且切口可能會造成子宮壁及肌肉纖維的損傷，瘢痕及粘連很容易造成取胎頭困難。而陰道分娩無需要進行剖宮，能夠有效地減少剖宮產(chǎn)對患者的創(chuàng)傷，且切口小、患者的產(chǎn)后出血較少、切口的愈合良好，可降低感染的概率。本文中，兩組在新生兒Apgar評分和產(chǎn)程時間比較上均無顯著差異，但是剖宮產(chǎn)組在出血量上要顯著高于陰道分娩組，且陰道分娩組有1例患者出現(xiàn)了術(shù)后感染。必須嚴格掌握剖宮產(chǎn)的相關(guān)適應(yīng)證與禁忌證，對于部分巨大兒或者試產(chǎn)中恥骨上出現(xiàn)壓痛的產(chǎn)婦，都必須立刻給予剖宮產(chǎn)來結(jié)束分娩，確保將母嬰安全放到首位，從源頭上來降低醫(yī)療風(fēng)險。

綜上所述，科學(xué)掌握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的相關(guān)適應(yīng)證，倡導(dǎo)在嚴密監(jiān)護下陰道試產(chǎn)，能夠減少再次剖宮產(chǎn)的發(fā)生，保障母嬰安全。

［1］ 蔡蕊.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女子宮瘢痕狀態(tài)及分娩方式選擇〔J〕.齊魯護理雜志，2012，23（23）：135－136.

［2］ 郭君，高蕾，趙紅俠.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式分析（附1 546例報告）〔J〕.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32（1）：144－145.

［3］ 張紅梅，孫玉革，聶紅艷，等.經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢測子宮下段瘢痕對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的價值〔J〕.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，34（1）：128－129.

［4］ 李藝純.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠分娩方式及結(jié)局分析〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26（11）：97－98.

［5］ 唐禹馨，應(yīng)婷兒，孫運明，等.瘢痕子宮陰道分娩的臨床研究〔J〕.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32（9）：341－342.

［6］ 余姬文，李芳，李瑞蘭，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2011，18（10）：425－426.