骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂原因分析及預(yù)防

李新華 江蘇省金壇市中醫(yī)醫(yī)院 213200

隨著社會的不斷發(fā)展和進步，交通的發(fā)達和人口的流動性加大，工礦企業(yè)大型設(shè)備的運用，骨科創(chuàng)傷患者日益增多。工業(yè)水平的不斷提升，各種新技術(shù)的不斷引進，創(chuàng)傷骨科的手術(shù)也突飛猛進。各種內(nèi)固定材料的運用，為骨科技術(shù)的發(fā)展提供了基礎(chǔ)。但是，隨之而來的是，骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂的發(fā)生也愈來愈多。這不僅給患者帶來了不必要的痛苦，形成醫(yī)療糾紛，也給骨科醫(yī)生再次手術(shù)提出了更高的要求?，F(xiàn)對我科2004－2013年收治的16例骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂患者的資料進行回顧分析，汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，總結(jié)并提出有效的預(yù)防辦法。

1 資料分析

本組16例中，男11例，女5例，年齡18～63歲，平均年齡32.6歲。骨折部位：鎖骨5例，股骨3例，脛腓骨3例，尺橈骨2例，髕骨2例，腰椎1例。骨折類型：橫斷骨折4例，粉碎性骨折12例。內(nèi)固定類型：重建鋼板6例，加壓鋼板4例，鎖定加壓鋼板2例，交鎖髓內(nèi)釘1例，AF脊柱內(nèi)固定1例，鋼絲2例。內(nèi)固定斷裂部位：股骨3例，其中鎖定加壓鋼板2例，交鎖髓內(nèi)釘1例。鎖骨重建鋼板5例，尺橈骨重建鋼板、加壓鋼板各1例，脛腓骨加壓鋼板3例，髕骨鋼絲2例，脊柱AF斷釘1例。

我科對所有內(nèi)固定斷裂患者，結(jié)合患者骨折愈合情況，均采取手術(shù)治療的方法。骨折已愈合者，予以取出內(nèi)固定。骨折未愈合者，均予以取出內(nèi)固定，二次固定并植入自體骨，所有患者均取得良好療效。

2 討論

骨折手術(shù)內(nèi)固定的目的是恢復(fù)骨折斷端的良好對位，并有效地固定骨折斷端，為骨折愈合提供穩(wěn)定的環(huán)境和力學(xué)支撐。內(nèi)固定斷裂多發(fā)生在四肢長骨中，尤其是股骨和肱骨［1］，內(nèi)固定斷裂是骨折固定術(shù)術(shù)后并發(fā)癥之一，綜合分析，產(chǎn)生內(nèi)固定斷裂的主要原因還是金屬疲勞導(dǎo)致［2］。綜合分析以上病例，總結(jié)內(nèi)固定斷裂原因有以下幾點。

2.1 骨折術(shù)后愈合較慢或者不愈合 蔣協(xié)運［3］通過研究發(fā)現(xiàn)：引起再次骨折或鋼板斷裂的原因是骨折一端如果存在2mm的間隙以及骨折端出現(xiàn)部分骨缺損，都容易引起二次骨折。防止內(nèi)固定斷裂的前提條件就是對于骨折部分的復(fù)位一定要到位，要保證骨折部分的結(jié)構(gòu)完整和連續(xù)?，F(xiàn)在由于交通以及其他原因造成骨折的患者，其骨折情況越來越嚴重，骨折多為粉碎性，軟組織損傷嚴重，如果為追求手術(shù)中骨折的解剖復(fù)位，術(shù)后復(fù)位“完美”的X線片，軟組織骨膜剝離太多，極易使骨折端的血液供應(yīng)遭到破壞，骨折愈合不良或不愈合。術(shù)中應(yīng)盡可能地減少對骨折塊的剝離，減少對骨折端血液循環(huán)的干擾，微創(chuàng)操作或使用間接復(fù)位技術(shù)，促進骨痂的形成和骨折的愈合。骨折術(shù)后內(nèi)固定物的作用僅僅是維持骨折部位的穩(wěn)定，這種固定不能成為患者功能恢復(fù)的助力，也就是不能讓內(nèi)固定物負擔(dān)超出其范圍。醫(yī)學(xué)實驗證明：鋼制骨折內(nèi)固物的強度在軸向負荷時與骨骼基本一樣，但是在同樣彎曲狀態(tài)下，鋼板的強度要比骨骼小25倍，骨骼在扭轉(zhuǎn)應(yīng)力下的強度是鋼板的20倍。骨折愈合之前，內(nèi)固定物在應(yīng)力的作用下不可避免的會發(fā)生疲勞斷裂。本組中大多數(shù)患者均存在骨遲愈或骨不愈，二次手術(shù)時均植入自體骨，骨折均愈合滿意，內(nèi)固定未再發(fā)生斷裂。2.2 手術(shù)操作不規(guī)范，導(dǎo)致內(nèi)固定的斷裂

2.2.1 內(nèi)固定強度改變。新型的內(nèi)固定材料有著以下的力學(xué)物點：抗壓應(yīng)力、抗扭應(yīng)力、抗彎曲應(yīng)力、耐疲勞、易塑形。這為手術(shù)帶來了極大的方便。手術(shù)當中可以在骨折復(fù)位后對內(nèi)固定進行塑形，可以較好地貼服于骨骼，有利于骨折的復(fù)位和固定。手術(shù)時對內(nèi)固定的多次折彎塑形，降低了內(nèi)固定的強度，而且不可避免的在材料表面形成細微的損壞，形成應(yīng)力集中點，導(dǎo)致應(yīng)力集中。折彎時也可能會破壞材料的表面，也可形成微電池，而起電解蝕損作用［4］?；仡櫛窘M中5例鎖骨骨折患者，均運用重建鋼板。因鎖骨為不規(guī)則的S狀，為使鋼板貼服于鎖骨，術(shù)中曾多次對鋼板進行折彎，導(dǎo)致鋼板的機械性能下降，不能承受應(yīng)有的應(yīng)力，在骨折愈合前失效斷裂。

2.2.2 不恰當?shù)膬?nèi)固定物的選擇和安放。在選擇骨折內(nèi)固定物時要根據(jù)患者的實際情況，一般來說，四肢的長管狀骨折內(nèi)固定物，其接骨板的長度應(yīng)該在所固定的骨干直徑的4～5倍以上，動力加壓鋼板應(yīng)該用螺絲釘，在不同的角度加以固定；固定鋼板應(yīng)放置在張力帶一側(cè)，例如股骨骨折，鋼板應(yīng)該放置在股骨后外側(cè)；鋼板的固定應(yīng)使用8～10孔鋼板，這樣才能保證骨折部位的穩(wěn)定［4］。對于長管狀骨，如無禁忌，髓內(nèi)固定應(yīng)當作為首選。本組中1例患者因股骨干開放性骨折，合并股動脈斷裂、失血性休克，開放性傷口位于內(nèi)側(cè)，為搶救患者生命，縮短手術(shù)時間，沿內(nèi)側(cè)傷口進入，固定股骨骨折而將加壓鋼板放置于內(nèi)側(cè)，沒有放置在張力側(cè)。術(shù)后雖然予以外固定支持，患者未負重，但術(shù)后1個月余患者即出現(xiàn)鋼板螺釘斷裂，內(nèi)固定失效。二次手術(shù)予以取出斷裂的內(nèi)固定，改變固定方式，改予交鎖髓內(nèi)釘固定，患者恢復(fù)良好。

2.2.3 內(nèi)固定使用方法不當。傳統(tǒng)的加壓鋼板要求對骨折端的堅強固定，因為其穩(wěn)定性來自于鋼板與骨之間的摩擦力，所以要求將螺釘緊密地擰入骨中，以將壓力傳到骨上。但是這樣做的直接結(jié)果就是骨折部位供血不足，因此，為了盡量降低這種影響，鋼板的長度就應(yīng)該盡量縮短，還要滿足骨折部位的穩(wěn)定，一般情況下，鋼板長度是骨折骨直徑的4～5倍即可［4］。這一AO固定理念在骨科醫(yī)生的臨床工作中已形成了根深蒂固的習(xí)慣。隨著BO固定理念的發(fā)展和鎖定鋼板及微創(chuàng)技術(shù)的運用，使得長鋼板固定得到發(fā)展。鎖定鋼板是一種生物學(xué)性能優(yōu)于力學(xué)固定的內(nèi)固定支架，屬于彈性固定系統(tǒng)，微創(chuàng)操作，恢復(fù)肢體的力線，達到橋接固定的目的。鎖定鋼板要求“長鋼板，少螺釘”，減少應(yīng)力的集中，減少內(nèi)固定物的勞損。本組1例患者（見圖1a～e），右股骨下段骨折，選用鎖定鋼板固定，術(shù)中骨折復(fù)位后位線良好，但鋼板偏短，而且螺釘孔僅留骨折線附近一孔未置釘，其余各孔均打入鎖定螺釘固定?；颊咦裾蔗t(yī)囑，未負重，于術(shù)后2個月復(fù)查時鋼板螺釘孔處斷裂。二次手術(shù)時取出鋼板，改予GSH髓內(nèi)釘固定并植入自體髂骨，愈合良好。

圖1 1例患者下肢骨折X線片

2.3 術(shù)后負重過早或過度的功能鍛煉 功能鍛煉是骨折治療原則之一，肢體功能的恢復(fù)是骨折治療的最終目的，但功能鍛煉應(yīng)循序漸進。CPM的應(yīng)用，使早期關(guān)節(jié)鍛煉方便可行，主張凡無其他禁忌，均應(yīng)在麻醉未恢復(fù)前或留置術(shù)后止痛泵時間內(nèi)即開始有限度的漸進的活動。骨折術(shù)后，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)生的正確指導(dǎo)下早期即開始進行功能鍛煉，早日恢復(fù)關(guān)節(jié)和肢體的功能。當然，如果早期過度的功能鍛煉，不適當?shù)呢撝?，或再次外傷，也可能?dǎo)致不良后果。本組3例脛腓骨骨折患者，骨折未愈合時即自行拆除外固定，下地負重，造成鋼板斷裂。1例股骨骨折患者，于外院手術(shù)，手術(shù)時間達6h，手術(shù)行交鎖髓內(nèi)釘固定，無外固定，骨折愈合前患者未拄拐負重，交鎖釘主釘斷裂。二次手術(shù)后反復(fù)囑咐避免過度鍛煉，給予正確指導(dǎo)，均愈合良好。

2.4 內(nèi)固定放置時間過長 骨折愈合后，為恢復(fù)骨的正常結(jié)構(gòu)和強度，內(nèi)固定應(yīng)去除。骨折后放置的內(nèi)固定物有應(yīng)力遮擋作用，患者如果完全使用固定骨進行負重活動，就會導(dǎo)致有固定作用的鋼板在反復(fù)輕微動作下承受一定的應(yīng)力，這就會引起內(nèi)固定物斷裂。因此建議，在患者骨折恢復(fù)后應(yīng)盡快取出內(nèi)固定物。一般情況下，在術(shù)后的8～12個月內(nèi)取出固定物最好。在本組實驗數(shù)據(jù)中1例AF和2例因為髕骨張力帶鋼絲取出的時間為術(shù)后15個月，遠大于最佳時期的8～12個月，而產(chǎn)生內(nèi)固定物斷裂，因此建議術(shù)后內(nèi)固定物的取出應(yīng)該在最佳時間內(nèi)，以減少內(nèi)固定物斷裂的幾率。

2.5 重視骨不連治療 針對粉碎性骨折，在進行骨折手術(shù)后，骨骼復(fù)位后，在骨折部分也會明顯存在骨缺損的情況，這也會造成骨折術(shù)后不易愈合。針對這種情況，在手術(shù)中應(yīng)進行一期植骨，連接粉碎性骨折端，減少骨不連的情況。如果在術(shù)后一定時期內(nèi)進行X線片檢查發(fā)現(xiàn)骨不連，應(yīng)盡快實施植骨或進行骨折端骨髓注射，促進骨折部位生長。Sisk［4］主張粉碎性骨折超過骨干周徑1／3時，采用松質(zhì)骨植骨，促進骨折及早愈合。本組1例鎖骨骨折，內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合不滿意，未及時治療，患者一直從事日常工作（每日提重約5kg的重物），術(shù)后8～10個月鋼板斷裂。二次手術(shù)固定并植骨，骨折愈合良好。

骨折的愈合是一個緩慢而漫長的自然過程，是骨生長重建和內(nèi)固定疲勞失效的時間賽跑的過程。每一位患者發(fā)生內(nèi)固定斷裂均與上述因素有密切的相關(guān)性，是其內(nèi)固定斷裂的主要原因。每個患者的身體情況都不盡相同，產(chǎn)生內(nèi)固定物斷裂的原因也各種各樣，甚至一些患者導(dǎo)致內(nèi)固定物斷裂的原因有很多。這就要求骨科醫(yī)生不斷加強自身的業(yè)務(wù)能力和醫(yī)學(xué)技能，不斷學(xué)習(xí)新的骨骼手術(shù)技術(shù)，不斷更新相關(guān)領(lǐng)域的理念，使得骨骼復(fù)位手術(shù)效果良好，內(nèi)固定到位；在手術(shù)后加強對患者的管理和指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)骨折術(shù)后并發(fā)癥并及時治療；對于內(nèi)固定物的取出要及時；對患者加強合理功能鍛煉的指導(dǎo)。警惕上述各個危險因素的發(fā)生，尤其是當患者存在有一個或多個危險因素時，要避免其他因素的發(fā)生，如患者存在骨遲愈或骨不愈可能時，要避免過早的負重，早期進行治療干預(yù)，促進骨折的愈合。加強對患者的健康教育和隨診要求，動態(tài)觀察骨折的愈合情況，有效預(yù)防內(nèi)固定物斷裂，防止醫(yī)患糾紛發(fā)生。

［1］ 宋連為，秦超群，朱文革.股骨干骨折內(nèi)固定鋼板斷裂28例治療體會〔J〕.山東醫(yī)藥，2002，42（14）：54.

［2］ 潘曉華.股骨干骨折內(nèi)固定鋼板斷裂原因分析〔J〕.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2002，23（2）：109－110.

［3］ 蔣協(xié)運.鋼板治療股骨干骨折失效原因探討〔J〕.中華骨科雜志，1995，15（9）：579.

［4］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：373－381，727.