在線OCM監(jiān)測(cè)在血透血管通路再循環(huán)中的應(yīng)用

周龍珍 董一民 李 杰 江西省新余新鋼中心醫(yī)院血透室 338001

透析治療是慢性腎衰患者生命支持的有效手段，而血管通路是透析治療質(zhì)量的重要保證，目前對(duì)血管通路的研究報(bào)道：血管通路再循環(huán)，影響透析效果，降低透析充分性［1］。因此我院采用在線OCM監(jiān)測(cè)尿素清除率，鑒別和評(píng)估血管通路再循環(huán)，以期有利于指導(dǎo)護(hù)士正確使用血管通路，使再循環(huán)量最小化，透析效率最大化，也有利于醫(yī)師制訂患者的個(gè)體化處方，并對(duì)血管狹窄等通路并發(fā)癥的診斷均具有非常重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院選擇2013年1－12月血液凈化中心維持性血液透析血管通路不良的患者20例為觀察組，其中內(nèi)瘺A－V針順穿間距＜5cm 9例、內(nèi)瘺失功靜脈－靜脈穿刺4例，頸內(nèi)靜脈置管反接7例。同期選取頸內(nèi)靜脈置管正接7例和內(nèi)瘺功能正常13例的透析患者作為對(duì)照組。40例患者中男26例，女14例，年齡28～85歲，平均年齡（55.48±15.59）歲。均使用OCM組件的德國(guó)Fresenius4008S透析機(jī)，瑞典金寶公司14L透析器，天津瑞鵬公司生產(chǎn)的碳酸氫鹽透析液。7例頸內(nèi)靜脈置管均使用深圳益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的血液透析單針雙腔導(dǎo)管。常規(guī)行血液透析（透析過(guò)程不設(shè)可調(diào)超濾、可調(diào)鈉及其他方式），排除有明顯高鈉和低鈉血癥者。血流量均為250ml／min，透析液流量500ml／min，透析期間保持電導(dǎo)度穩(wěn)定，常規(guī)使用肝素鈉抗凝。每周透析3次，4h／次。透析時(shí)間1年以上。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 將選定的20例可能存在血管通路再循環(huán)影響因素的動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺，臨時(shí)和長(zhǎng)期中心靜脈留置導(dǎo)管的患者為觀察組，20例血管通路功能正常的透析患者為對(duì)照組。透析開(kāi)始前，按軟件要求將患者的干體重、身高、年齡、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)輸入透析機(jī)，透析過(guò)程中采用OCM監(jiān)測(cè)，透析結(jié)束記錄尿素清除指數(shù)（Kt／V）值。然后將2組患者的Kt／V值進(jìn)行對(duì)比。

1.3 試驗(yàn)室檢查及觀察指標(biāo) 所有患者在上機(jī)前、后抽血檢測(cè)腎功能，并記錄患者治療時(shí)間、超濾量及透后體重，計(jì)算尿素清除指數(shù)（Kt／V）值。

2 結(jié)果

2.1 兩組透前、透后腎功能變化 兩組腎功能指標(biāo)的變化差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組透前、透后腎功能及Kt／V值變化比較（±s）

表1 兩組透前、透后腎功能及Kt／V值變化比較（±s）

注：（1）觀察組與對(duì)照組腎功能透前、透后比較，P＜0.01；（2）觀察組與對(duì)照組Kt／V值比較，P＜0.01；（3）OCM監(jiān)測(cè)與公式計(jì)算得出Kt／V值，P＞0.05。

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2.2 兩組Kt／V值變化 對(duì)照組為1.45±0.23，能滿足透析要求，觀察組Kt／V值為0.96±0.14，存在通路再偱環(huán)，2組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示血管通路功能不良的透析患者Kt／V值下降，增加通路血液再偱環(huán)，降低透析效率，影響透析充分性。

2.3 OCM在線監(jiān)測(cè)與Daugirdas公式計(jì)算得出Kt／V值變化 觀察組和對(duì)照組OCM在線監(jiān)測(cè)的Kt／V值與抽血檢測(cè)后的腎功能指標(biāo)，Daugirdas公式計(jì)算得出KTV值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明在臨床血液透析中用OCM在線監(jiān)測(cè)完全可以替代公式計(jì)算血液透析中尿素清除指數(shù)（KTV），達(dá)到及時(shí)、準(zhǔn)確、降低成本的目的［2］。

3 討論

3.1 在線OCM監(jiān)測(cè)尿素清除指數(shù)（KTV）的效果：文獻(xiàn)報(bào)道，在臨床血液透析中采用OCM在線監(jiān)測(cè)完全可以替代公式計(jì)算血液透析中尿素清除指數(shù)（KTV），達(dá)到及時(shí)、準(zhǔn)確、降低成本的目的［3］。本文通過(guò)對(duì)德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S血透機(jī)的在線OCM監(jiān)測(cè)KTV方法的觀察，已證實(shí)見(jiàn)表1，它能夠測(cè)定透析期間的平均有效尿素清除率（K）、透析劑量（KTV）和血漿鈉濃度。我們認(rèn)為，采用OCM在線監(jiān)測(cè)血液透析的KTV值比較可靠，并且簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，可供臨床參考。

3.2 在線OCM監(jiān)測(cè)有利于鑒別和評(píng)估血管通路再循環(huán)：血管通路再循環(huán)是指透析時(shí)，部分已經(jīng)凈化的血液未經(jīng)全身循環(huán)而經(jīng)動(dòng)脈端再次進(jìn)入體外循環(huán)［4］。血液透析是腎衰竭患者維持生命的重要手段。血管通路再循環(huán)直接影響著患者的透析充分性，而透析充分性又影響著患者的生活質(zhì)量和生存期。因此正確使用血管通路對(duì)透析充分性至關(guān)重要，但及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)透析充分性也不容忽視。目前，最常用和公認(rèn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)為Kt／V。通常采用的方法是在透析前、后采血檢驗(yàn)?zāi)蛩氐缓笸ㄟ^(guò)公式計(jì)算Kt／V值，患者除多次采樣失血外還需支付檢驗(yàn)費(fèi)，依從性不佳，本文通過(guò)在線OCM監(jiān)測(cè)Kt／V值，直接評(píng)估血管通路再循環(huán)情況。此法不抽血、不額外增加患者費(fèi)用，患者依從性良好，且簡(jiǎn)便易行，又能及時(shí)準(zhǔn)確地反映單次透析的尿素清除率，可作為臨床評(píng)價(jià)透析充分性的指標(biāo)，為臨床透析提供可靠的治療依據(jù)［2］。

3.3 在線監(jiān)測(cè)Kt／V值鑒別血管通路再循環(huán)，可供臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)及指導(dǎo)糾正通路問(wèn)題：在實(shí)際工作中，血透護(hù)士應(yīng)掌握影響透析充分性的因素，合理正確使用血管通路。表1結(jié)果顯示本文7例透析患者，在無(wú)導(dǎo)管功能不良的情況下，導(dǎo)管A－V端正向使用時(shí)Kt／V值與反向使用時(shí)Kt／V值有顯著差異，可以看出，當(dāng)導(dǎo)管A－V端反向使用時(shí)，會(huì)將剛剛經(jīng)過(guò)透析器回流血液的小部分又抽出體外，從而增加通路血液再循環(huán)，降低透析效率，影響透析充分性。因此，對(duì)于使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者，導(dǎo)管要盡量正向使用，即使在導(dǎo)管功能不良的情況下也不提倡反向使用。但可以采取以下措施：（1）改變體位增加血流量；（2）選擇外周靜脈血管穿刺作血液回路，置管V端作出血路；（3）當(dāng)迫不得已將導(dǎo)管A－V端反向使用時(shí)，可以通過(guò)OCM測(cè)定Kt／V值，在此后的透析處方中及時(shí)調(diào)整，相對(duì)降低的透析效率如延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率，或使用高效透析器等，以彌補(bǔ)透析效率的降低［5］。對(duì)于內(nèi)瘺功能不良患者血流量不足，使用V－V通路，往往在同一血管上穿刺靜脈回路，將原來(lái)流量好的靜脈作為動(dòng)脈，或者因?yàn)閮?nèi)瘺血管短穿刺困難的患者也會(huì)使用A－V針順穿間隔＜5cm，此時(shí)即使血流量達(dá)到250ml／min，OCM測(cè)定Kt／V值為0.96±0.14，通路明顯存在再偱環(huán)，這種情況應(yīng)在對(duì)側(cè)或下肢選一靜脈作回路，可減少通路再偱環(huán)，提高透析效果。

血管通路是透析患者的生命線，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)通路再循環(huán)導(dǎo)致透析效率低，影響患者透析的充分性。血管通路再循環(huán)，不僅反映穿刺部位和導(dǎo)管位置是否正確，還可提供通路功能信息。因此筆者采用在線Kt／V監(jiān)測(cè)血管通路再循環(huán)，經(jīng)1年的臨床驗(yàn)證，運(yùn)用于臨床，其方法操作簡(jiǎn)單，迅速得到結(jié)果，為患者和醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)方便，為臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)及指導(dǎo)糾正通路問(wèn)題提供依據(jù)，適于臨床推廣。

［1］ 左力，王梅.血液透析中的再循環(huán)及其臨床意義〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，1998，7（6）：569－572.

［2］ 程立新，秦衛(wèi)華，陳美璞，等.在線尿素清除率監(jiān)測(cè)在血液透析中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)血液凈化，2008，7（9）：480－482.

［3］ 劉國(guó)，沙建萍.血液透析中利用OCM在線監(jiān)測(cè)尿素清除指數(shù)（KTV）效果評(píng)價(jià)〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2009，1（1）：18－19.

［4］ 葉朝陽(yáng).血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用〔M〕.第2版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2013.

［5］ 郁佩青，徐琴君.血管通路再循環(huán)影響因素的研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)血液凈化，2007，6（10）：557－561.