A型肉毒毒素治療腦卒中后上肢痙攣療效觀察

盧金華 夏 敏 戴清月 程 熙 賴靖慧

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，福建省福州市 350003；

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)； 3 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)康復(fù)研究中心； 4 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)康復(fù)重點(diǎn)學(xué)科

據(jù)統(tǒng)計，最初因急性幕上腦卒中而癱瘓的患者中，有63%的患者在腦卒中后最初的26周內(nèi)可發(fā)生上肢張力過高（Ashworth評分＞1）［1］。上肢痙攣可導(dǎo)致疼痛、活動受限、關(guān)節(jié)攣縮、依賴護(hù)理人員、生活質(zhì)量受損等，對個人及護(hù)理人員造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是中風(fēng)偏癱患者上肢運(yùn)動功能恢復(fù)的主要障礙，也是目前臨床康復(fù)的一大難點(diǎn)。本研究使用A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTX－A）治療腦卒中后上肢痙攣，對于改善上肢功能取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年7月－2014年2月在我院神經(jīng)康復(fù)科住院的腦卒中患者20例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦梗死及腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI掃描確診；（2）上肢屈肌痙攣，改良Ashworth量表評分≥2；（3）病程＞6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）靶肌肉固定攣縮；（2）有重癥肌無力或因運(yùn)動神經(jīng)元病導(dǎo)致的全身神經(jīng)肌肉疾?。唬?）注射局部有創(chuàng)傷或感染；（4）嚴(yán)重的心、肺、肝及腎等臟器功能障礙者。

1.2 治療方法 注射按照《肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南（2010）》［2］及歐洲共識［3］建議的評估和治療方法、劑量以及注射部位進(jìn)行。采用反向牽拉指壓法及肌電與直流電刺激進(jìn)行靶肌肉定位，選取肱二頭肌、旋前圓肌、旋前方肌、肱橈肌、指深屈肌、指淺屈肌等為注射位點(diǎn)，注射藥物采用美國Allergan公司提供的注射用BTX－A保妥適，使用時嚴(yán)格按照說明書將100UBTX－A溶于1ml生理鹽水中，稀釋濃度為100U／ml。

1.3 評定方法 于肉毒毒素治療前、治療后第2周、第4周及第12周時分別由2位對本研究不知情的神經(jīng)科及康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床評定及隨訪。內(nèi)容包括：（1）采用改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）對肌痙攣程度進(jìn)行評級。（2）采用簡式Fugl－Meyer量表（Fugl－Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）評定上肢及手運(yùn)動功能。（3）采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評定日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行重復(fù)測量的方差分析。

2 結(jié)果

研究過程中患者無脫落。所有患者都接受每周6次物理治療。單次最高劑量400U。治療后MAS改善（P＜0.05），但FMA、MBI無明顯改善（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前、后各評定結(jié)果比較

3 討論

多數(shù)患者中風(fēng)3個月后出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肌肉痙攣。痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的以肌肉張力異常增高為主要癥狀的癥候群，其發(fā)生機(jī)制為上運(yùn)動神經(jīng)元受損后引起牽張反射亢進(jìn)。長時間肌肉痙攣會導(dǎo)致肌肉和肌腱攣縮、畸形、疼痛，產(chǎn)生功能障礙，并使得生活質(zhì)量下降。針對痙攣的治療，臨床常用的抗痙攣藥物有巴氯芬、乙哌立松、替扎尼定等，但部分患者常因不能耐受無力、嗜睡、頭暈等副作用而停藥［4］。也有人認(rèn)為腦卒中后6個月以上出現(xiàn)的痙攣，藥物治療有時無效?？祻?fù)訓(xùn)練可通過抗痙攣良姿位擺放，刺激陽性支持反射，緩慢牽張痙攣肌肉等方式降低痙攣，但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練起效慢，面對嚴(yán)重的痙攣常收效欠佳。局部肌肉注射肉毒毒素被認(rèn)為是治療局灶性肌痙攣安全有效且作用持久的方法［5～7］，能降低痙攣患者的肌肉張力，減少疼痛和畸形，減少護(hù)理負(fù)擔(dān)［8］。

本文結(jié)果顯示，采用BTX－A治療后患者上肢MAS評級顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明BTX－A可以有效減輕局部肌肉痙攣，且治療后2周、4周、12周間療效穩(wěn)定，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者觀察到不同患者FMA評分不同，功能越好的上肢，接受肉毒素治療越能獲益，而功能差的肢體，如上肢肌力＜2級，F(xiàn)MA評分治療前、后沒有變化。患側(cè)肢體主動運(yùn)動功能獲益不明顯，這與Takekawa［9］等的研究不一致，考慮與本研究所入組的患者多數(shù)為Brunnstrom分期偏低（Ⅱ～Ⅲ期）有關(guān)，他們行肉毒素注射治療的目的多為減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)，故FMA評分治療前、后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MBI評分在治療前、后差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，但痙攣緩解后患者本人及護(hù)理人員對譬如穿衣、洗手、洗澡等日常生活帶來的改善表現(xiàn)比較滿意，這與劉景隆等研究一致［10］，也是下一階段研究的方向。因?yàn)锽TX－A注射本身并不能提高運(yùn)動功能，但痙攣改善后能使肌腱牽拉、功能性訓(xùn)練等運(yùn)動療法更容易進(jìn)行，促進(jìn)肢體功能的改善。

綜上，對病程＞6個月的患者，A型肉毒毒素注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善其上肢痙攣，提高患側(cè)上肢活動能力及減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)，起效迅速，安全性高，藥效至少持續(xù)12周。但對于受累上肢的主動運(yùn)動功能的改善有限，可能與入組患者的選擇有關(guān)，需要進(jìn)一步的研究。

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