標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及預(yù)后的影響

陳茂送　王洪財　嚴(yán)斌

[摘要] 目的 探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓和預(yù)后的影響。方法 將我院神經(jīng)外科2010年1月～2012年1月收治的128例重型顱腦損傷患者分成兩組， 對照組行常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)。觀察組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后第3、5、7天進行腰椎穿刺，監(jiān)測兩組患者的顱內(nèi)壓變化情況、術(shù)后的預(yù)后及并發(fā)癥情況。結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組術(shù)后第3、5、7天的顱內(nèi)壓分別為（20.53±3.64）mmHg、（18.59±2.81）mmHg、（16.34±2.16）mmHg，分別明顯低于常規(guī)去骨瓣組（P<0.05）。兩組術(shù)后預(yù)后療效總有效率分別為83.8%、63.3%，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組術(shù)后預(yù)后療效明顯優(yōu)于常規(guī)去骨瓣組（χ2=5.749，P<0.05）。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 19.1%（13/68），常規(guī)去骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率36.7%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)相比，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效確切，可以明顯降低顱內(nèi)壓，改善患者的預(yù)后且并發(fā)癥少，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；顱內(nèi)壓；預(yù)后

[中圖分類號] R651.15 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）01-0016-04

重型顱腦損傷（severe head injury，SHI）是常見的神經(jīng)外科疾病，病死率達30%～50%[1]。重型顱腦損傷主要死于難以控制的腦水腫、惡性顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重的腦挫裂傷，預(yù)后差[2]。保守治療多難以奏效，開顱減壓是救治的關(guān)鍵。及時有效地降低并控制顱內(nèi)高壓是控制病情、保存神經(jīng)功能、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。去骨瓣減壓術(shù)是國內(nèi)外治療重型顱腦損傷的常用方法，其中常規(guī)骨瓣減壓（骨窗范圍6～8 cm）術(shù)通常由于骨窗暴露不充分，減壓不徹底，術(shù)后易殘留出血灶再次手術(shù)，腦組織膨出、嵌頓導(dǎo)致腦缺血壞死，進一步加重腦水腫[4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)（standardlarge trauma craniotomy，SLTC）能顯著降低重型顱腦損傷患者的死亡率，且并發(fā)癥少，療效確切[5]。

1 資料與方法

1.1一般資料

全部病例來源于我院神經(jīng)外科2010年1月-2012年1月確診的重型顱腦損傷患者，共128例，其中男72例，女56例。 致傷原因：車禍傷84例，墜落傷22例，打擊傷14例，其他8例?；颊咄讍蝹?cè)散大93例，雙側(cè)散大30例，忽大忽小5例。全部病例按治療方法不同分成兩組， 觀察組68例，其中男36例，女32例，年齡 19～75歲，對照組60例，其中男36例，女24例，年齡 18～76歲，兩組患者的發(fā)病年齡、性別、病程等方面比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)方法

兩組均在氣管插管全麻下手術(shù)。術(shù)前均予脫水、利尿、止血等處理。術(shù)后予吸氧、降溫、脫水、降顱壓、止血、抗炎、補液、營養(yǎng)支持等治療，同時予神經(jīng)促醒藥物、營養(yǎng)腦細胞藥物治療，保持呼吸道通暢。

1.2.1觀察組 行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，于顴弓上耳屏前1 cm， 耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下。頂骨骨瓣成形應(yīng)旁開中線2～3 cm剪開硬膜清除硬膜外血腫，在顱骨上鉆5～7個孔，采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，骨瓣翻向顳側(cè)，骨窗前界至額極，下界平顴弓，后達乳突前方，上近矢狀竇旁。將蝶骨嵴向深部咬除，顯露蝶骨平臺及顳窩，減壓窗約12 cm×16 cm，從顳前部以“T”字形切開硬腦膜。硬膜呈放射狀切開，充分暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。清除硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫，徹底止血，縫合硬腦膜，取人工腦膜膜減張修補硬腦膜，硬膜下放置引流管，逐層縫合頭皮。雙側(cè)額顳腦挫傷患者，采用大冠狀切口，去除骨瓣，矢狀竇于切口中份結(jié)扎切斷，并將大腦鐮切開。

1.2.2 對照組 行常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)。

1.3 預(yù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）判斷療效，①良好（5分）：恢復(fù)良好，能恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)，CT檢查無陽性結(jié)果；②中殘（4分）：尚存某些神經(jīng)、精神障礙癥狀，生活能自理，CT檢查基本正常；③重殘（3分）：意識清楚，生活需他人照料，CT檢查有所好轉(zhuǎn)；④植物生存（2分）：植物生存或長期昏迷，病情與治療前比較無改善，甚或惡化；⑤死亡（1分）。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后第3、5、7天進行腰椎穿刺，監(jiān)測兩組患者的顱內(nèi)壓變化情況。②兩組患者術(shù)后的預(yù)后情況；③兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓的變化情況不同時點比較進行方差分析，采用F檢驗，組間兩兩比較采用t檢驗，患者術(shù)后預(yù)后情況及ADL分級等資料分別采用χ2檢驗及秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。全部數(shù)據(jù)的處理均輸入SPSS12.0軟件進行處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓的變化情況比較

見表2。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組術(shù)后第3、5、7天的顱內(nèi)壓分別為（20.53±3.64）mmHg、（18.59±2.81）mmHg、（16.34±2.16）mmHg，分別明顯低于常規(guī)去骨瓣組術(shù)后第3、5、7天的顱內(nèi)壓（P<0.05）。且兩組術(shù)后第5天、第7天的顱內(nèi)壓監(jiān)測分別較前一時間段明顯降低（P<0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后預(yù)后情況比較

見表3。手術(shù)結(jié)束后86例單側(cè)瞳孔散大者恢復(fù)正常，雙側(cè)瞳孔散大者縮小11例，術(shù)后瞳孔無變化12例。全部患者均獲得隨訪，隨訪時間為6個月～1年。術(shù)后復(fù)查CT，了解預(yù)后情況。 其中標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組死亡3例，死亡原因：腦疝致中樞性呼吸循環(huán)衰竭1例，上消化道出血1例，肺感染1例。常規(guī)去骨瓣組死亡10例，死亡原因：腦疝致中樞性呼吸循環(huán)衰竭6例，上消化道出血2例，肺感染2例。兩組術(shù)后預(yù)后療效總有效率分別為83.8%、63.3%，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組術(shù)后預(yù)后療效明顯優(yōu)于常規(guī)去骨瓣組（χ2=5.749，P<0.05）。endprint

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

見表4。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 19.1%（13/68），常規(guī)去骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率36.7%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.239，P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷多通過實施外科手術(shù)才能有效地降低顱內(nèi)壓，其中常規(guī)骨瓣開顱術(shù)主要局限于額顳瓣、顳頂瓣或額瓣，屬于局部減壓，因此減壓十分有限[7]。

相比較而言，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)骨窗范圍大、位置低，其從顳葉底面減壓，并咬除蝶骨嵴，使外側(cè)裂靜脈減壓更充分，減壓后促進腦疝還納，使腦脊液引流暢通，有利于防止急性腦膨出[8]；該術(shù)式還可以顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩、中顱窩，清除額顳頂硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫及挫傷區(qū)壞死腦組織；通過去除額、顳、頂?shù)娘B骨和硬膜的減張縫合達到充分降低顱內(nèi)壓的目的[9]。另外，由于術(shù)野暴露充分，可以在直視下對出血來源進行止血，且可更徹底地清除壞死腦組織及沖洗硬腦膜下腔，能有效地緩解顱內(nèi)高壓。

本研究表2結(jié)果證實，對觀察組術(shù)后第3天、術(shù)后第5天、術(shù)后第7天的顱內(nèi)壓進行監(jiān)測結(jié)果分別為（20.53±3.64）mmHg、（18.59±2.81）mmHg、（16.34±2.16）mmHg，分別低于常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)對應(yīng)時刻的顱內(nèi)壓，且標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組術(shù)后顱內(nèi)壓較術(shù)前顯著降低，且降低幅度較常規(guī)骨瓣開顱術(shù)組大（P<0.05），與李宏斌等[9]報道的觀點是相符的，進一步證實說明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)較常規(guī)骨瓣開顱術(shù)更能充分降低顱內(nèi)壓，考慮其可能是通過徹底清除顱內(nèi)血腫及壞死組織，減輕顱內(nèi)壓的作用。

王金標(biāo)等[10]回顧性分析150例GCS評分3～8分重型顱腦損傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療的療效，結(jié)果按GOS分級評估療效：恢復(fù)良好49例（32.7%），中殘20例（13.3%），重殘32例（21.3%），植物生存l9例（12.7%），死亡30例（20.0%），進一步證實準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷的有效方法，具有降低顱內(nèi)壓、降低病死率、改善預(yù)后的作用，但其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，臨床應(yīng)合理應(yīng)用。王韌等[11]將128例顱腦損傷患者隨機均分為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組和常規(guī)骨瓣開顱術(shù)組，術(shù)后隨訪1個月結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組的預(yù)后良好率（48.44%）明顯高于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)組（21.88%），進一步證明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷更具優(yōu)勢。本研究對兩種不同術(shù)式的預(yù)后療效進行比較，結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組術(shù)后預(yù)后療效83.8%，明顯優(yōu)于常規(guī)去骨瓣組（P<0.05）。與上述報道的觀點基本是一致的。

另外， 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)采用帽狀腱膜、顳肌筋膜及人工硬膜進行硬膜腔減張縫合，重建顱腔硬腦膜生理屏障，避免腦組織切口疝的形成，防止了術(shù)后硬膜外滲血進入蛛網(wǎng)膜下腔，減少術(shù)后大腦皮層與皮下組織的粘連，從而降低外傷性癲癇、腦積水、腦脊液切口漏及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時可減少過度腦膨出帶來的腦移位[12]。本研究表4也證實了上述觀點，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 19.1%（13/68），明顯低于常規(guī)去骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（36.7%）。

但我們的經(jīng)驗認(rèn)為，行該術(shù)式時最好于形成腦疝前或初期實施手術(shù)，骨瓣的位置要保證骨窗下緣距顱底的距離盡可能的小，使側(cè)裂區(qū)血管充分減壓；因此在設(shè)計皮瓣時應(yīng)盡可能甚至要咬除蝶骨嵴的外1/3，以使額底暴露清楚[13]。骨瓣的大小要求在12 cm×10 cm以上。術(shù)中懸吊硬腦膜于骨窗邊緣，以防止同側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫；由于術(shù)中減壓過快易出現(xiàn)遲發(fā)性血腫、術(shù)中急性腦膨出等情況，因此，術(shù)中減壓不宜過快，可先切開顳部硬腦膜，讓一部分血液及血性腦脊液涌出，隨后緊接著吸除顳葉硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫和挫傷失活的腦組織，待顱內(nèi)壓下降，再向額部擴大硬膜切口，處理額葉內(nèi)及腦底的血腫以及額葉內(nèi)挫碎的腦組織。術(shù)后預(yù)留腦組織腫脹時膨出的足夠空間；同時注意保存骨瓣，待3～5個月后行原位回植；保護顳淺動脈；如術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，應(yīng)高度懷疑異位遲發(fā)顱內(nèi)血腫。

綜上，與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)相比，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效確切，可以明顯降低顱內(nèi)壓，改善患者的預(yù)后且并發(fā)癥少，值得推廣和應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 柳興軍，王健，陳子祥，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓救治重型顱腦損傷38例[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（28）：3629-3630.

[2] 張仲，郭建雄，吳日樂，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合早期顱骨修補術(shù)治療重型顱腦損傷臨床觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（28）：3109-3110.

[3] 曾志青，廖勇仕. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對重型腦外傷患者的療效探討[J]. 北方藥學(xué)，2012，9（3）：59-60.

[4] 楊生，李文華，朱燦偉. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷114例臨床分析[J]. 云南醫(yī)藥，2010，31（1）：90-91.

[5] 周祥，原富強，袁國艷，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重度顱腦損傷救治中的臨床應(yīng)用[J]. 中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22（3）：2720-2721.

[6] 唐桂益，石家慶，吳國財. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用價值[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（4）：560-561.

[7] 姜新建，任祖東，李明，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30（6）：642-643.

[8] 周夏，姜新建，任祖東，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用體會[J]. 臨床醫(yī)學(xué)與護理研究，2009，8（2）：34-35.

[9] 李宏斌. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中臨床分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2010，5（25）：108-109.

[10] 王金標(biāo)，劉家傳，張永明，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷150例[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010， 19（11）：1359-1360.

[11] 王韌，顧奕，魏偉，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷療效對比[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2011， 17（11）：1512-1513.

[12] 衛(wèi)和平，王瑞峰，蔚竹健，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床體會[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2009，38（2）：165-166.

[13] 洪偉. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的手術(shù)效果觀察[J]. 中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（13）：316-316.

（收稿日期：2013-08-29）endprint

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

見表4。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 19.1%（13/68），常規(guī)去骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率36.7%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.239，P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷多通過實施外科手術(shù)才能有效地降低顱內(nèi)壓，其中常規(guī)骨瓣開顱術(shù)主要局限于額顳瓣、顳頂瓣或額瓣，屬于局部減壓，因此減壓十分有限[7]。

相比較而言，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)骨窗范圍大、位置低，其從顳葉底面減壓，并咬除蝶骨嵴，使外側(cè)裂靜脈減壓更充分，減壓后促進腦疝還納，使腦脊液引流暢通，有利于防止急性腦膨出[8]；該術(shù)式還可以顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩、中顱窩，清除額顳頂硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫及挫傷區(qū)壞死腦組織；通過去除額、顳、頂?shù)娘B骨和硬膜的減張縫合達到充分降低顱內(nèi)壓的目的[9]。另外，由于術(shù)野暴露充分，可以在直視下對出血來源進行止血，且可更徹底地清除壞死腦組織及沖洗硬腦膜下腔，能有效地緩解顱內(nèi)高壓。

本研究表2結(jié)果證實，對觀察組術(shù)后第3天、術(shù)后第5天、術(shù)后第7天的顱內(nèi)壓進行監(jiān)測結(jié)果分別為（20.53±3.64）mmHg、（18.59±2.81）mmHg、（16.34±2.16）mmHg，分別低于常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)對應(yīng)時刻的顱內(nèi)壓，且標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組術(shù)后顱內(nèi)壓較術(shù)前顯著降低，且降低幅度較常規(guī)骨瓣開顱術(shù)組大（P<0.05），與李宏斌等[9]報道的觀點是相符的，進一步證實說明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)較常規(guī)骨瓣開顱術(shù)更能充分降低顱內(nèi)壓，考慮其可能是通過徹底清除顱內(nèi)血腫及壞死組織，減輕顱內(nèi)壓的作用。

王金標(biāo)等[10]回顧性分析150例GCS評分3～8分重型顱腦損傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療的療效，結(jié)果按GOS分級評估療效：恢復(fù)良好49例（32.7%），中殘20例（13.3%），重殘32例（21.3%），植物生存l9例（12.7%），死亡30例（20.0%），進一步證實準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷的有效方法，具有降低顱內(nèi)壓、降低病死率、改善預(yù)后的作用，但其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，臨床應(yīng)合理應(yīng)用。王韌等[11]將128例顱腦損傷患者隨機均分為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組和常規(guī)骨瓣開顱術(shù)組，術(shù)后隨訪1個月結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組的預(yù)后良好率（48.44%）明顯高于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)組（21.88%），進一步證明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷更具優(yōu)勢。本研究對兩種不同術(shù)式的預(yù)后療效進行比較，結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組術(shù)后預(yù)后療效83.8%，明顯優(yōu)于常規(guī)去骨瓣組（P<0.05）。與上述報道的觀點基本是一致的。

另外， 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)采用帽狀腱膜、顳肌筋膜及人工硬膜進行硬膜腔減張縫合，重建顱腔硬腦膜生理屏障，避免腦組織切口疝的形成，防止了術(shù)后硬膜外滲血進入蛛網(wǎng)膜下腔，減少術(shù)后大腦皮層與皮下組織的粘連，從而降低外傷性癲癇、腦積水、腦脊液切口漏及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時可減少過度腦膨出帶來的腦移位[12]。本研究表4也證實了上述觀點，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 19.1%（13/68），明顯低于常規(guī)去骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（36.7%）。

但我們的經(jīng)驗認(rèn)為，行該術(shù)式時最好于形成腦疝前或初期實施手術(shù)，骨瓣的位置要保證骨窗下緣距顱底的距離盡可能的小，使側(cè)裂區(qū)血管充分減壓；因此在設(shè)計皮瓣時應(yīng)盡可能甚至要咬除蝶骨嵴的外1/3，以使額底暴露清楚[13]。骨瓣的大小要求在12 cm×10 cm以上。術(shù)中懸吊硬腦膜于骨窗邊緣，以防止同側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫；由于術(shù)中減壓過快易出現(xiàn)遲發(fā)性血腫、術(shù)中急性腦膨出等情況，因此，術(shù)中減壓不宜過快，可先切開顳部硬腦膜，讓一部分血液及血性腦脊液涌出，隨后緊接著吸除顳葉硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫和挫傷失活的腦組織，待顱內(nèi)壓下降，再向額部擴大硬膜切口，處理額葉內(nèi)及腦底的血腫以及額葉內(nèi)挫碎的腦組織。術(shù)后預(yù)留腦組織腫脹時膨出的足夠空間；同時注意保存骨瓣，待3～5個月后行原位回植；保護顳淺動脈；如術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，應(yīng)高度懷疑異位遲發(fā)顱內(nèi)血腫。

綜上，與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)相比，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效確切，可以明顯降低顱內(nèi)壓，改善患者的預(yù)后且并發(fā)癥少，值得推廣和應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 柳興軍，王健，陳子祥，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓救治重型顱腦損傷38例[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（28）：3629-3630.

[2] 張仲，郭建雄，吳日樂，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合早期顱骨修補術(shù)治療重型顱腦損傷臨床觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（28）：3109-3110.

[3] 曾志青，廖勇仕. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對重型腦外傷患者的療效探討[J]. 北方藥學(xué)，2012，9（3）：59-60.

[4] 楊生，李文華，朱燦偉. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷114例臨床分析[J]. 云南醫(yī)藥，2010，31（1）：90-91.

[5] 周祥，原富強，袁國艷，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重度顱腦損傷救治中的臨床應(yīng)用[J]. 中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22（3）：2720-2721.

[6] 唐桂益，石家慶，吳國財. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用價值[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（4）：560-561.

[7] 姜新建，任祖東，李明，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30（6）：642-643.

[8] 周夏，姜新建，任祖東，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用體會[J]. 臨床醫(yī)學(xué)與護理研究，2009，8（2）：34-35.

[9] 李宏斌. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中臨床分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2010，5（25）：108-109.

[10] 王金標(biāo)，劉家傳，張永明，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷150例[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010， 19（11）：1359-1360.

[11] 王韌，顧奕，魏偉，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷療效對比[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2011， 17（11）：1512-1513.

[12] 衛(wèi)和平，王瑞峰，蔚竹健，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床體會[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2009，38（2）：165-166.

[13] 洪偉. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的手術(shù)效果觀察[J]. 中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（13）：316-316.

（收稿日期：2013-08-29）endprint

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

見表4。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 19.1%（13/68），常規(guī)去骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率36.7%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.239，P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷多通過實施外科手術(shù)才能有效地降低顱內(nèi)壓，其中常規(guī)骨瓣開顱術(shù)主要局限于額顳瓣、顳頂瓣或額瓣，屬于局部減壓，因此減壓十分有限[7]。

相比較而言，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)骨窗范圍大、位置低，其從顳葉底面減壓，并咬除蝶骨嵴，使外側(cè)裂靜脈減壓更充分，減壓后促進腦疝還納，使腦脊液引流暢通，有利于防止急性腦膨出[8]；該術(shù)式還可以顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩、中顱窩，清除額顳頂硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫及挫傷區(qū)壞死腦組織；通過去除額、顳、頂?shù)娘B骨和硬膜的減張縫合達到充分降低顱內(nèi)壓的目的[9]。另外，由于術(shù)野暴露充分，可以在直視下對出血來源進行止血，且可更徹底地清除壞死腦組織及沖洗硬腦膜下腔，能有效地緩解顱內(nèi)高壓。

本研究表2結(jié)果證實，對觀察組術(shù)后第3天、術(shù)后第5天、術(shù)后第7天的顱內(nèi)壓進行監(jiān)測結(jié)果分別為（20.53±3.64）mmHg、（18.59±2.81）mmHg、（16.34±2.16）mmHg，分別低于常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)對應(yīng)時刻的顱內(nèi)壓，且標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組術(shù)后顱內(nèi)壓較術(shù)前顯著降低，且降低幅度較常規(guī)骨瓣開顱術(shù)組大（P<0.05），與李宏斌等[9]報道的觀點是相符的，進一步證實說明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)較常規(guī)骨瓣開顱術(shù)更能充分降低顱內(nèi)壓，考慮其可能是通過徹底清除顱內(nèi)血腫及壞死組織，減輕顱內(nèi)壓的作用。

王金標(biāo)等[10]回顧性分析150例GCS評分3～8分重型顱腦損傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療的療效，結(jié)果按GOS分級評估療效：恢復(fù)良好49例（32.7%），中殘20例（13.3%），重殘32例（21.3%），植物生存l9例（12.7%），死亡30例（20.0%），進一步證實準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷的有效方法，具有降低顱內(nèi)壓、降低病死率、改善預(yù)后的作用，但其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，臨床應(yīng)合理應(yīng)用。王韌等[11]將128例顱腦損傷患者隨機均分為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組和常規(guī)骨瓣開顱術(shù)組，術(shù)后隨訪1個月結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組的預(yù)后良好率（48.44%）明顯高于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)組（21.88%），進一步證明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷更具優(yōu)勢。本研究對兩種不同術(shù)式的預(yù)后療效進行比較，結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組術(shù)后預(yù)后療效83.8%，明顯優(yōu)于常規(guī)去骨瓣組（P<0.05）。與上述報道的觀點基本是一致的。

另外， 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)采用帽狀腱膜、顳肌筋膜及人工硬膜進行硬膜腔減張縫合，重建顱腔硬腦膜生理屏障，避免腦組織切口疝的形成，防止了術(shù)后硬膜外滲血進入蛛網(wǎng)膜下腔，減少術(shù)后大腦皮層與皮下組織的粘連，從而降低外傷性癲癇、腦積水、腦脊液切口漏及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時可減少過度腦膨出帶來的腦移位[12]。本研究表4也證實了上述觀點，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 19.1%（13/68），明顯低于常規(guī)去骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（36.7%）。

但我們的經(jīng)驗認(rèn)為，行該術(shù)式時最好于形成腦疝前或初期實施手術(shù)，骨瓣的位置要保證骨窗下緣距顱底的距離盡可能的小，使側(cè)裂區(qū)血管充分減壓；因此在設(shè)計皮瓣時應(yīng)盡可能甚至要咬除蝶骨嵴的外1/3，以使額底暴露清楚[13]。骨瓣的大小要求在12 cm×10 cm以上。術(shù)中懸吊硬腦膜于骨窗邊緣，以防止同側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫；由于術(shù)中減壓過快易出現(xiàn)遲發(fā)性血腫、術(shù)中急性腦膨出等情況，因此，術(shù)中減壓不宜過快，可先切開顳部硬腦膜，讓一部分血液及血性腦脊液涌出，隨后緊接著吸除顳葉硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫和挫傷失活的腦組織，待顱內(nèi)壓下降，再向額部擴大硬膜切口，處理額葉內(nèi)及腦底的血腫以及額葉內(nèi)挫碎的腦組織。術(shù)后預(yù)留腦組織腫脹時膨出的足夠空間；同時注意保存骨瓣，待3～5個月后行原位回植；保護顳淺動脈；如術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，應(yīng)高度懷疑異位遲發(fā)顱內(nèi)血腫。

綜上，與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)相比，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效確切，可以明顯降低顱內(nèi)壓，改善患者的預(yù)后且并發(fā)癥少，值得推廣和應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 柳興軍，王健，陳子祥，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓救治重型顱腦損傷38例[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（28）：3629-3630.

[2] 張仲，郭建雄，吳日樂，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合早期顱骨修補術(shù)治療重型顱腦損傷臨床觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（28）：3109-3110.

[3] 曾志青，廖勇仕. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對重型腦外傷患者的療效探討[J]. 北方藥學(xué)，2012，9（3）：59-60.

[4] 楊生，李文華，朱燦偉. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷114例臨床分析[J]. 云南醫(yī)藥，2010，31（1）：90-91.

[5] 周祥，原富強，袁國艷，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重度顱腦損傷救治中的臨床應(yīng)用[J]. 中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22（3）：2720-2721.

[6] 唐桂益，石家慶，吳國財. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用價值[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（4）：560-561.

[7] 姜新建，任祖東，李明，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30（6）：642-643.

[8] 周夏，姜新建，任祖東，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用體會[J]. 臨床醫(yī)學(xué)與護理研究，2009，8（2）：34-35.

[9] 李宏斌. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中臨床分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2010，5（25）：108-109.

[10] 王金標(biāo)，劉家傳，張永明，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷150例[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010， 19（11）：1359-1360.

[11] 王韌，顧奕，魏偉，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷療效對比[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2011， 17（11）：1512-1513.

[12] 衛(wèi)和平，王瑞峰，蔚竹健，等. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床體會[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2009，38（2）：165-166.

[13] 洪偉. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的手術(shù)效果觀察[J]. 中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（13）：316-316.

（收稿日期：2013-08-29）endprint