射頻消融術(shù)治療房顫10問(wèn)

本期專家

李毅剛 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師、教授。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，美國(guó)心臟節(jié)律學(xué)會(huì)委員（FHRS）。長(zhǎng)期從事心律失常發(fā)病機(jī)理和治療研究，是中國(guó)射頻消融治療快速性心律失常技術(shù)的最早掌握和推廣人之一。多年來(lái)對(duì)射頻消融技術(shù)和各種心律失常發(fā)病機(jī)制和治療方面有著較為深入的研究。

房顫時(shí)，心房激動(dòng)的頻率達(dá)300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候可達(dá)100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫的危害相當(dāng)大：1.增加血栓與中風(fēng)的危險(xiǎn)。房顫時(shí)心房喪失了充分有效的射血功能，血液容易在心房?jī)?nèi)淤滯，進(jìn)而形成血栓。2.長(zhǎng)期的房顫會(huì)導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心力衰竭。3.心悸、胸悶、頭暈，甚至昏倒。

房顫患病率的增長(zhǎng)與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長(zhǎng)密切相關(guān)，據(jù)估計(jì)未來(lái)50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。

目前房顫的常規(guī)治療方法有3種，一是藥物治療，二是射頻消融，三是手術(shù)治療。相對(duì)于藥物治療效果不理想、手術(shù)創(chuàng)傷大而言，射頻消融更易于被患者接受。

1問(wèn)：什么是射頻導(dǎo)管消融術(shù)？

答：射頻導(dǎo)管消融術(shù)是近年才發(fā)展起來(lái)的一種新型微創(chuàng)的房顫治療方法。它通過(guò)把一根很細(xì)（直徑2.7毫米）的導(dǎo)管經(jīng)過(guò)靜脈血管（一般是股靜脈）送到心臟的特定部位（通常是心房和肺靜脈的連接部位，這些部位也就是房顫的病灶所在部位），然后釋放射頻或者其他能量（如超聲）進(jìn)行治療的一項(xiàng)技術(shù)。

2問(wèn)：哪些類型的房顫患者適合射頻消融術(shù)？哪些不適合？

答：發(fā)作頻繁（>2次/月）的陣發(fā)性房顫，心房不大或者輕度增大，是進(jìn)行射頻導(dǎo)管消融術(shù)的最佳適應(yīng)證。隨著射頻消融術(shù)的發(fā)展，持續(xù)性或者永久性房顫、心房明顯增大（大于45毫米）的陣發(fā)性房顫也成為其適應(yīng)證。對(duì)于發(fā)作頻率很小的陣發(fā)性房顫和同時(shí)合并需要進(jìn)行外科開(kāi)胸手術(shù)的房顫患者，目前暫不推薦應(yīng)用射頻導(dǎo)管消融術(shù)。

3問(wèn)：射頻導(dǎo)管消融術(shù)有何不足？

答：射頻導(dǎo)管消融術(shù)的不足主要有3個(gè)：一是射頻導(dǎo)管消融的結(jié)果與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、手法有很大的關(guān)系，若施術(shù)者技術(shù)不成熟，形成血栓的可能性仍較大。目前，我國(guó)技術(shù)純熟的射頻消融術(shù)醫(yī)生尚少，無(wú)法滿足廣大房顫患者的手術(shù)需求。二是安全性有提高空間。三是射頻導(dǎo)管消融使細(xì)胞的整體結(jié)構(gòu)和細(xì)胞周圍的纖維結(jié)締組織破壞，消融部位細(xì)胞表面相對(duì)不平滑，增加了血栓形成的可能。

4問(wèn)：老年人做射頻消融治療有何風(fēng)險(xiǎn)？

答：老年人體質(zhì)較弱，常合并慢支、糖尿病、冠心病、高血壓病等，不少人認(rèn)為采用房顫導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)較高。其實(shí)從國(guó)內(nèi)外大的電生理中心實(shí)踐來(lái)看，射頻消融安全性很好，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)際上小于1%。

5問(wèn)：手術(shù)是否需麻醉？患者感覺(jué)如何？

答：整個(gè)過(guò)程患者一般處于清醒狀態(tài)，有時(shí)醫(yī)生會(huì)用鎮(zhèn)靜劑來(lái)緩解患者緊張，會(huì)全程監(jiān)護(hù)；電生理檢查一般不會(huì)引起疼痛，導(dǎo)管行進(jìn)于血管和心腔時(shí)患者不會(huì)有感覺(jué)；檢查時(shí)醫(yī)生可能會(huì)用微弱的電流刺激心臟，患者不會(huì)感覺(jué)到這些電脈沖，往往會(huì)誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速，感覺(jué)和以前發(fā)作時(shí)一樣（可能有頭暈、目眩、心悸、胸痛或氣短等），告知醫(yī)生即可?？偟膩?lái)說(shuō)，這些操作風(fēng)險(xiǎn)很小，比較安全。

6問(wèn)：手術(shù)結(jié)束后需要縫合嗎？術(shù)后有何異常感？

答：手術(shù)結(jié)束后醫(yī)生會(huì)撤除導(dǎo)管，并在穿刺點(diǎn)加壓包扎防止出血。穿刺點(diǎn)不需要縫線，術(shù)后回到病房仰臥，臥床24小時(shí)，第二天即可下床活動(dòng)。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，患者可能會(huì)有乏力、胸悶和胸部疼痛等感覺(jué)，這種情況不用擔(dān)心，逐漸會(huì)消失的。一般術(shù)后住院觀察幾天患者即可出院。

7問(wèn)：房顫導(dǎo)管消融術(shù)的成功率如何？

答：?jiǎn)未蜗?個(gè)月后，約有70%陣發(fā)性房顫和60%持續(xù)永久性房顫痊愈，而部分經(jīng)第二次或第三次消融后成功率可達(dá)90%以上。

8問(wèn)：術(shù)后需要吃什么藥？吃多久？

答：射頻能量對(duì)左心房的損傷需要一定時(shí)間修復(fù)，所以消融后3個(gè)月內(nèi)，有近50%患者出現(xiàn)房速、房撲、房顫和房早等心律失常，因此術(shù)后要服用一種抗心律失常藥物，通常使用胺碘酮或心律平。另外，射頻消融術(shù)后由于心房肌頓抑的存在，心房功能不能立即恢復(fù)，仍有形成血栓的可能，所以需服用華法林進(jìn)行抗凝治療。

9問(wèn)：射頻消融治療房顫是否都要做2～3次？

答：第一，目前治療房顫的主流術(shù)式是針對(duì)肺靜脈前庭的，而小部分患者其房顫起源可能并不是或并不僅僅是肺靜脈，上腔靜脈、冠狀靜脈竇、界嵴等心臟其他部位都有可能觸發(fā)房顫，首次消融不一定能發(fā)現(xiàn)此種來(lái)源的病灶，二次消融時(shí)才能達(dá)到根治目的。

第二，雖然手術(shù)成功率相當(dāng)高，通常達(dá)到95%以上，但術(shù)后肺靜脈與左心房之間電傳導(dǎo)恢復(fù)十分常見(jiàn)，這是房顫復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)原因。針對(duì)這部分患者，就有必要行二次消融，查遺補(bǔ)缺。通常來(lái)講，這部分患者的二次消融較第一次簡(jiǎn)單，因?yàn)榈谝淮蔚拇蟛糠窒谖稽c(diǎn)都是有效的，只需要將恢復(fù)傳導(dǎo)的缺口補(bǔ)上即可。

第三，一般二次消融必須在3個(gè)月或半年以后才能做。因?yàn)椴糠只颊呦谛g(shù)后1個(gè)月內(nèi)房顫復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)發(fā)作頻繁的“房顫風(fēng)暴”現(xiàn)象，而在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中房顫卻逐漸消失。這種術(shù)后有早期復(fù)發(fā)，而后不再發(fā)作的稱為延期治愈。國(guó)外有報(bào)道，肺靜脈電隔離術(shù)后20%～30%的患者出現(xiàn)延遲治愈。所以，很多電生理中心將房顫消融術(shù)后3個(gè)月稱為觀察期，常規(guī)給予抗心律失常藥物，對(duì)于3～6個(gè)月后仍存在房顫發(fā)作的才考慮再次消融，以避免延期治愈的患者經(jīng)受二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及痛苦。

第四，對(duì)于慢性房顫患者來(lái)講，二次消融是比較常見(jiàn)的，國(guó)內(nèi)有專家提出慢性房顫患者平均要經(jīng)過(guò)兩次消融才能治愈。因?yàn)槁苑款潤(rùn)C(jī)制十分復(fù)雜，肺靜脈只是其觸發(fā)以及維持的一部分，防治慢性房顫常需更大范圍的消融以改良房顫的電學(xué)機(jī)制及觸發(fā)灶。

10問(wèn)：如何判定手術(shù)是否成功？

答：術(shù)后3個(gè)月后，如果在不服用任何抗心律失常藥物的情況下，仍然沒(méi)有房顫發(fā)生，可判定手術(shù)成功。

總之，發(fā)現(xiàn)房顫不可怕，可怕的是置之不理，等到發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題如中風(fēng)后再想起治療。很多疾病，早治和晚治的效果是大不同的，費(fèi)用也是大不同，而受的罪更是大不同。因此，發(fā)現(xiàn)房顫，趕緊就醫(yī)治療吧！

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