新醫(yī)改政策實(shí)施前后我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)比較研究

楊 佳，呂兆豐，王曉燕，黃 昊，李 瓏，王 玉，陳世景

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐[1]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才是提供農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)力量，其衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)關(guān)系到我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才缺乏的問題是制約我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的主要瓶頸。2009年國務(wù)院頒布的新醫(yī)改方案提出，要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)[2]。隨后國家推動(dòng)了《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》、《關(guān)于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見的通知》、《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》等一系列文件的出臺(tái)，為解決我國農(nóng)村基層衛(wèi)生人才建設(shè)與培養(yǎng)的問題指明了方向。本研究將通過實(shí)地研究，了解各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在新醫(yī)改政策出臺(tái)后，衛(wèi)生人才隊(duì)伍現(xiàn)狀是否有所改善，新醫(yī)改政策對于推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才建設(shè)與培養(yǎng)起到了哪些作用，并提出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才建設(shè)的策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年4—9月，綜合考慮我國各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理位置等特點(diǎn)，采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，從東、中、西部抽取北京、浙江、山西、安徽、貴州和云南6個(gè)省市，每個(gè)省按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置分層抽取2個(gè)區(qū)縣，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置選取一定有代表性的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，累計(jì)共調(diào)查6個(gè)省市12個(gè)區(qū)縣50個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

1.2 方法 采用自行設(shè)計(jì)的機(jī)構(gòu)調(diào)查表、問卷和訪談提綱，對抽取的100名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者和750名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，對13名區(qū)縣衛(wèi)生局管理者、11名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者、11名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行個(gè)人深入訪談。

1.3 質(zhì)量控制 通過調(diào)研前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，提高調(diào)研工具的可靠性；通過統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，提高調(diào)查過程的一致性；對問卷進(jìn)行二次核對和審核，提高調(diào)研的質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定量資料使用Epidata 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、分類、匯總，運(yùn)用主題框架法進(jìn)行內(nèi)容分析，并結(jié)合訪談提綱進(jìn)行描述性分析和解釋性分析。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍數(shù)量 被調(diào)研6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍的平均數(shù)量具有地區(qū)差異，北京數(shù)量最多，其次為浙江、安徽、云南，而山西和貴州的人數(shù)最少。2007—2010年，6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才平均數(shù)量上升，2009年以后，北京和浙江的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才平均數(shù)量上升；山西和貴州2009年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才平均數(shù)量增加，2010年沒有變化，安徽和云南2010年平均數(shù)量略有減少。見表1。

從相對數(shù)量來看，2007—2010年被調(diào)研6省市每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才數(shù)僅有北京和浙江超過1人，其中北京高于全國水平，浙江和全國水平持平，山西、安徽、云南、貴州每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才數(shù)均不足1人，且低于全國水平。見表2。

表1 2007—2010年6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍平均數(shù)量(人)

Table1 The average numberof rural health care personnel in township hospital centers in 6 provinces from 2007 to 2010

年份北京浙江山西安徽貴州云南2007503920401724200858422040153020096149214419302010635221331927

表2 2007—2010年間6省市每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍數(shù)(人)

Table2 The rural health care personnel number of per thousand rural population in township hospital centers in 6 provinces from 2007 to 2010

全國北京浙江山西安徽貴州云南20071 181 70 80 60 90 70 620081 221 90 90 60 50 60 720091 282 01 20 70 90 70 720101 301 91 30 70 70 80 6

注：全國數(shù)據(jù)來源于衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)

2.2.1 年齡結(jié)構(gòu) 從2007年和2010年被調(diào)研6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍的年齡結(jié)構(gòu)來看，衛(wèi)技人員年齡以26～35歲和36～45歲兩個(gè)年齡段居多，但各省略有不同。北京、浙江、安徽25歲及以下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員比例在增加，而56歲及以上的人員比例在減少；山西和云南25歲及以下人員比例減少，56歲及以上的人員比例在增加。見表3。

2.2.2 學(xué)歷構(gòu)成 從2007年和2010年被調(diào)研6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍的總體學(xué)歷變化來看，中專及以下學(xué)歷人員的比例減少，擁有大專及以上學(xué)歷人員的比例增加。2010年浙江有近70%的人員具有大專以上學(xué)歷，北京、貴州和云南有60%左右的人員具有大專以上學(xué)歷，山西和安徽有近40%左右的大專以上學(xué)歷人員。但各省情況略有不同，北京、安徽、貴州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有大專及以上學(xué)歷人員的比例均呈上升；浙江擁有大專學(xué)歷人員的比例增加；山西擁有本科學(xué)歷人員的比例增加；云南擁有大專及本科學(xué)歷人員的比例增加，研究生比例降低。從學(xué)歷總體水平來看，擁有大專和中專及以下學(xué)歷的人員仍然是被調(diào)研6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的主要力量。見表4。

2.2.3 職稱構(gòu)成 從2007年和2010年被調(diào)研6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍的總體職稱變化來看，中高級(jí)職稱人員的比例增加，初級(jí)和未評(píng)定職稱人員的比例減少。從職稱的總體水平來看，被調(diào)研6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才的職稱仍以初中級(jí)為主，且均存在一定比例的尚未評(píng)定職稱人員。浙江、貴州、云南3省有近60%的衛(wèi)生人員為初級(jí)職稱；山西省和北京有近一半的初級(jí)職稱。中級(jí)職稱以山西居多，占20%左右；其次為北京和云南省，占15%左右；浙江、安徽約占10%左右；貴州最低。各省市均存在一定比例的尚未評(píng)定職稱的衛(wèi)技人員，最高的貴州達(dá)30%左右，最低的北京也達(dá)16%左右。見表5。

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍執(zhí)業(yè)情況 從2007年和2010年被調(diào)研6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍的執(zhí)業(yè)資質(zhì)變化來看，除北京、安徽和云南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師比例上升外，其他各省市均有一定的下降。另外調(diào)研各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得資質(zhì)的比例也有較大的差異，安徽執(zhí)業(yè)化比例50%以上，北京、浙江、山西和貴州接近50%，而云南不足40%。見表6。

2.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍培訓(xùn)情況 從2007年和2010年被調(diào)研6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍的培訓(xùn)和進(jìn)修情況比較來看，各省市均有顯著的增長，但是從數(shù)量上來看，北京的培訓(xùn)和進(jìn)修情況明顯高出其他省市。見表7。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍數(shù)量呈現(xiàn)增加態(tài)勢，但地區(qū)間仍有差異 調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在2007年到2010年四年間，調(diào)研6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才無論是絕對數(shù)量還是相對數(shù)量均呈現(xiàn)上升的趨勢，特別是2009年新醫(yī)改政策出臺(tái)后，大多數(shù)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才數(shù)量上升趨勢明顯，僅有安徽和云南2010年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才數(shù)量略有減少。

表3 2007年和2010年6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍年齡構(gòu)成〔n(%)〕

表4 2007年和2010年6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍學(xué)歷構(gòu)成〔n(%)〕

表5 2007年和2010年6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍職稱構(gòu)成〔n(%)〕

表6 6省市2007年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍執(zhí)業(yè)人數(shù)及百分比〔n(%)〕

注：括號(hào)內(nèi)數(shù)字指占衛(wèi)技人員總數(shù)的百分比

表7 2007年和2010年6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員培訓(xùn)和進(jìn)修情況

從分布來看，6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才數(shù)量呈現(xiàn)一定的地區(qū)差異性，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的東部沿海地帶北京和浙江數(shù)量最多，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均有50人以上；其次為中部地帶的安徽和西部地帶的云南；最少的是中部地帶的山西和西部地帶的貴州，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均僅有20人左右。此外每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才數(shù)除北京高于全國水平、浙江和全國水平持平外，其余4省均低于全國水平。新醫(yī)改政策雖然對各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才數(shù)量的增長起到了一定的推動(dòng)作用，但各省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才仍存在數(shù)量不足、分布不均衡，不能滿足農(nóng)村居民日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求的問題。

3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍學(xué)歷水平逐步提升，但仍缺乏高學(xué)歷衛(wèi)生人才 通過對2007年和2010年的數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，被調(diào)研的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才平均學(xué)歷水平在醫(yī)改后有了較大的提升，中專及以下學(xué)歷人員的比例明顯減少，大專及以上學(xué)歷人員的比例增加。但各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍以大專、中專及以下學(xué)歷的人員為主，雖然浙江本科生比例已達(dá)1/4，部分地區(qū)已有研究生學(xué)歷，但總體來看，各地本科學(xué)歷人員所占比例較少，研究生學(xué)歷更是寥寥數(shù)幾。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍的整體學(xué)歷水平仍然有待進(jìn)一步提高。如山西省運(yùn)城市鹽湖區(qū)某衛(wèi)生院院長談到“我們醫(yī)院醫(yī)生低學(xué)歷較多，高學(xué)歷較少，需要補(bǔ)充高學(xué)歷。”訪談結(jié)果也顯示，一些地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員中還有一些衛(wèi)校畢業(yè)的人員、甚至還有一些人員是當(dāng)年的赤腳醫(yī)生。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍的素質(zhì)不高，在一定程度上影響了農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的服務(wù)質(zhì)量和水平。

3.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍職稱水平不斷提高，但職稱晉升空間仍受限制 對2007年和2010年2年數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，被調(diào)研6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍中高級(jí)職稱人員的比例在逐步增加，初級(jí)和未評(píng)定職稱人員的比例在逐步減少。但從職稱的總體水平來看，各省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的職稱仍然以初中級(jí)為主，除北京和安徽分別有部分正高職稱外，其他省高級(jí)職稱所占比例不足5%。此數(shù)據(jù)同發(fā)改委等部委2010年出臺(tái)的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》中談到的目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員高級(jí)職稱人員不足4%[3]相吻合。訪談中北京市大興區(qū)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長也談到“目前職稱結(jié)構(gòu)也不太合理：初級(jí)多，高級(jí)少，高精尖人才很少”。各省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的高級(jí)職稱人員缺乏的問題，在一定程度上可以說是醫(yī)務(wù)人員晉升高級(jí)職稱難的問題。北京市在2006年《北京市農(nóng)村衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審辦法》要求申報(bào)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師資格人員須具備相應(yīng)類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。在晉升高級(jí)職稱時(shí)，除了年限的限制外，還有論文的要求，對于在農(nóng)村基層工作的醫(yī)務(wù)人員來說是一個(gè)挑戰(zhàn)。同時(shí)，還有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高級(jí)職稱的名額有限、存在領(lǐng)導(dǎo)占位等原因。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員存在職稱晉升難的問題，使其職業(yè)發(fā)展空間受到限制。

3.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才執(zhí)業(yè)資質(zhì)獲取情況沒有明顯改善，執(zhí)業(yè)化進(jìn)程緩慢 對2007年和2010年2年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，被調(diào)研6省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍的執(zhí)業(yè)資質(zhì)獲取情況并沒有出現(xiàn)明顯改善，僅有北京、安徽和云南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的比例呈現(xiàn)上升趨勢，其他各省市均有一定的下降。各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員資質(zhì)現(xiàn)狀也有較大的差異，安徽、北京、浙江、山西和貴州有近一半的人員具有執(zhí)業(yè)資格，云南具有執(zhí)業(yè)資格的人員不足40%。分析目前各省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)化進(jìn)展緩慢的原因，一方面同新醫(yī)改后要求新聘用的高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)后才能參加執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的考試，在一定程度上延緩了執(zhí)業(yè)化的進(jìn)程有關(guān)。另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試的難度過大，考試內(nèi)容和實(shí)際工作脫節(jié)，也使得一部分衛(wèi)生人員無法通過考試。正如貴州省某縣衛(wèi)生局副局長所說：“現(xiàn)在大專畢業(yè)要考執(zhí)助，考執(zhí)助之后職稱才是醫(yī)士，但考試的通過率相當(dāng)?shù)汀！?/p>

3.5 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才繼續(xù)教育明顯提高，地區(qū)間差異有待縮小 衛(wèi)生部2009年出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的意見》和發(fā)改委等六部委2010年出臺(tái)的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》均提出，要進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人員在職在崗培訓(xùn)，對農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職在崗衛(wèi)生人員每5年進(jìn)行全員崗位培訓(xùn)一次；建立農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員定期進(jìn)修學(xué)習(xí)制度，每年要有1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)骨干人員到縣級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)修；用3年時(shí)間，培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員36萬人次。并提出將培訓(xùn)結(jié)果作為崗位聘任與年度考核、職稱晉升的重要依據(jù)[3-4]。2007年和2010年的進(jìn)修培訓(xùn)數(shù)據(jù)比較可見，新醫(yī)改政策對于推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才的繼續(xù)教育起到了積極的作用，新醫(yī)改后繼續(xù)教育情況得到了明顯的提高。但現(xiàn)有繼續(xù)教育地區(qū)差異較大，北京明顯高于其他省市，因此，要縮小地區(qū)間的差距是下一步工作的重點(diǎn)。

4 建議

總體看來，2009年我國新一輪醫(yī)藥體制改革啟動(dòng)以來，一系列關(guān)于基層衛(wèi)生人才建設(shè)與培養(yǎng)政策文件的出臺(tái)對于推動(dòng)我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍建設(shè)起到了積極的作用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍從數(shù)量、質(zhì)量上都得到了一定程度的改善，人員結(jié)構(gòu)和分布得到了一定的優(yōu)化，接受繼續(xù)教育情況也有所改善。尹愛田等[5]于2012年提出只有建立與農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)相適應(yīng)的基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)機(jī)制，才能在保證人才數(shù)量與質(zhì)量的同時(shí)從根本上解決基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的結(jié)構(gòu)性矛盾。因此，加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，是提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍數(shù)量與質(zhì)量，緩解基層衛(wèi)生人才匱乏的重要舉措。為了進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)，本研究從人才培養(yǎng)的視角出發(fā)，提出如下對策與建議。

4.1 加快基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)多途徑的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)策略 雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前的人才隊(duì)伍數(shù)量在逐步增長，但依然面臨著人才不足，地區(qū)差異明顯的現(xiàn)狀。因此，首要的任務(wù)是加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才的培養(yǎng)。2010年國家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、中央機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室、教育部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部聯(lián)合頒布的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，提出要“加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)”，并制定了“從2010年開始，3年內(nèi)培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生，到2020年培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生” 的目標(biāo)[3]。國務(wù)院2011年頒布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2011]23號(hào))指出，全科醫(yī)師是居民健康的“守門人”，提出到2020年，我國將初步建立起全科醫(yī)生制度，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的目標(biāo)[6]。國家充分認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)對于農(nóng)村基層衛(wèi)生工作的重要性，但是從目前全科醫(yī)生人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀來看，僅有為數(shù)不多的醫(yī)學(xué)院校開展了基層培養(yǎng)全科醫(yī)生的教育課程。如首都醫(yī)科大學(xué)建立了輻射京東、京北、京南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)臨床教學(xué)基地，面向北京市6個(gè)郊區(qū)縣農(nóng)村戶籍考生招收“臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)?？粕絽^(qū)定向班”。江蘇省從2009年開始，采用“定點(diǎn)招生、定向培養(yǎng)、協(xié)議就業(yè)”的方式，利用南京醫(yī)科大學(xué)等優(yōu)質(zhì)高等醫(yī)學(xué)教育資源作為定點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)校，該省培養(yǎng)具有大專學(xué)歷的農(nóng)村衛(wèi)生人才[7]。全科醫(yī)生培養(yǎng)總量不足，全科醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)任重道遠(yuǎn)。

目前，全科醫(yī)學(xué)尚未列入教育部本科生和研究生培養(yǎng)的專業(yè)(學(xué)科)目錄，沒有專業(yè)和學(xué)科的建制，在衛(wèi)生人才培養(yǎng)過程中也就無法招收全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，不能滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才培養(yǎng)的需求。醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)設(shè)置，有待根據(jù)國家行政部門的有關(guān)政策和居民的健康需求做出相應(yīng)調(diào)整和完善。在臨床醫(yī)學(xué)一級(jí)學(xué)科下，研究探索增設(shè)全科醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科[3]，并將全科醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)置為本科專業(yè)。同時(shí)，高等醫(yī)學(xué)院校要積極肩負(fù)起為基層培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才的使命。一方面通過正規(guī)醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育，也就是通過國家訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的形式培養(yǎng)全科醫(yī)生；一方面通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)途徑培養(yǎng)全科醫(yī)生，即對在職人員進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，以提升其基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力。

4.2 轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才培養(yǎng)理念，逐步提升學(xué)歷水平 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，對于農(nóng)村居民健康的維系起著重要的作用。當(dāng)前我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才學(xué)歷水平不高的現(xiàn)狀影響了農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的服務(wù)質(zhì)量和水平。調(diào)查結(jié)果顯示山西、安徽鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員以中專及以下居多，占60%以上。北京、浙江、貴州和云南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員以大專為主，占43%以上。提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷水平是當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才培養(yǎng)的重點(diǎn)。一方面需要通過畢業(yè)后教育階段的培訓(xùn)逐步提高現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才的學(xué)歷水平。發(fā)改委等部委于2010年《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》中，提出通過各種形式和類型的面向成人的高等教育，力爭經(jīng)過5～10年的努力，使基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的學(xué)歷層次得到較大提升。鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有衛(wèi)生類執(zhí)業(yè)資格從業(yè)人員，參加成人高等教育。鼓勵(lì)在基層工作的已取得衛(wèi)生類執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)學(xué)中專畢業(yè)生通過成人高等教育，取得大專學(xué)歷[3]。另一方面，從長遠(yuǎn)來看，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才的學(xué)歷水平更重要的是要加大對衛(wèi)生人才的培養(yǎng)力度。目前在國家發(fā)改委等五部委于2010年發(fā)布的《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見》中提出，實(shí)行免費(fèi)教育的醫(yī)學(xué)生分為5年制本科和3年制?？苾煞N，3年制?？浦饕嫦蜞l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[8]。通過學(xué)歷教育和畢業(yè)后教育雙管齊下是逐步提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍的學(xué)歷水平的有效途徑。

4.3 改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才職稱晉升體系和執(zhí)業(yè)資質(zhì)考試制度 目前我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才的職稱晉升制度依然參照中央職稱改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組1986年頒布的《衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例》，該條例規(guī)定醫(yī)療、預(yù)防、保健人員的職稱分為主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治(主管)醫(yī)師、醫(yī)師和醫(yī)士五級(jí)。但在晉升主治以上醫(yī)師職稱中，除了規(guī)定掌握一定的知識(shí)、技能，具有一定的學(xué)歷水平和從業(yè)年限外，同時(shí)還對科研能力提出了一定的要求[9]。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員來說，重要的在于其知識(shí)和技能水平的提高，對于其科研能力的要求似乎不太切合實(shí)際情況。衛(wèi)生部2009年頒布的《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的意見》提出，“以業(yè)績、能力為主的原則，對在農(nóng)村基層工作的醫(yī)務(wù)人員，在職稱晉升等方面給予適當(dāng)鼓勵(lì)和政策傾斜[4]”。該文件為農(nóng)村基層工作的醫(yī)務(wù)人員在職稱晉升方面指明了方向，但尚需進(jìn)一步出臺(tái)實(shí)施細(xì)則。同時(shí)，在職稱晉升比例上，應(yīng)給予一定的政策傾斜，以提高對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才的執(zhí)業(yè)吸引力。

同時(shí)，衛(wèi)生部2010年頒布的《關(guān)于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)

師資格考試試點(diǎn)工作的通知》規(guī)定2010年在江西、貴州、云南和甘肅4省開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點(diǎn)工作，該考試是在現(xiàn)行執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設(shè)的，與國家醫(yī)師資格考試統(tǒng)一組織，單獨(dú)命題，單獨(dú)劃定合格線，考試合格發(fā)給執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書，限定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)[10]。該文件是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才執(zhí)業(yè)資質(zhì)考試的一種嘗試，在試點(diǎn)取得一定效果后，應(yīng)進(jìn)一步在全國范圍內(nèi)推廣。

4.4 創(chuàng)新鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才的繼續(xù)教育模式，開展多種途徑的繼續(xù)教育 對于目前沒有參加畢業(yè)后教育階段培訓(xùn)的絕大多數(shù)基層衛(wèi)生人員來講，參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是提高醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)終身接受教育的根本途徑。國家對于提高基層衛(wèi)生人才的知識(shí)水平和服務(wù)技能水平有著義不容辭的責(zé)任。一方面，要引導(dǎo)高等醫(yī)學(xué)院校轉(zhuǎn)變教育觀念，逐步加大高校承擔(dān)繼續(xù)教育工作的比重，發(fā)揮其在醫(yī)學(xué)終身教育的主力軍作用。另一方面，進(jìn)一步加強(qiáng)對縣級(jí)醫(yī)院以及城市二級(jí)甲等以上醫(yī)院教學(xué)意識(shí)、教學(xué)能力的引導(dǎo)和培養(yǎng)，使這些醫(yī)院成為培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的對口單位。同時(shí)，要充分利用各種衛(wèi)生和教育資源、遠(yuǎn)程教育的技術(shù)優(yōu)勢，開展形式多樣的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。

1 衛(wèi)生部等部委.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法(試行)[Z].衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2011]61 號(hào).

2 國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)的通知[Z].國發(fā)[2009]12號(hào).

3 發(fā)改委等六部委.以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃[Z].發(fā)改社會(huì)[2010]561號(hào).

4 衛(wèi)生部.關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的意見[Z].衛(wèi)人發(fā)[2009]131號(hào).

5 尹愛田，王文華，楊文燕.基于WHO衛(wèi)生人力戰(zhàn)略目標(biāo)的我國農(nóng)村衛(wèi)生人才政策研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31(1):43-45.

6 國務(wù)院.關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[Z].國發(fā)[2011]23號(hào).

7 楊佳，呂兆豐，王曉燕等.北京市某區(qū)村衛(wèi)生室的人力資源現(xiàn)狀及發(fā)展對策[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，7(21):2424-2427.

8 國家發(fā)展改革委等五部委.關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見[Z].發(fā)改社會(huì)[2010]1198號(hào).

9 中央職稱改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組.衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例[Z].職改字[1986]20號(hào).

10 衛(wèi)生部.關(guān)于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點(diǎn)工作的通知[Z].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]33號(hào).