急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非班對心功能和血漿B型利鈉肽的影響研究

楊 宇，梁梅冰，許頂立

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變下發(fā)生的冠狀動脈血供急劇減少或中斷，血管持續(xù)、完全阻塞導致的心肌急性缺血性壞死[1]，是臨床一種急危重癥。及時有效開通STEMI患者血管，實施冠狀動脈再灌注是保持心臟收縮功能、挽救患者生命的關(guān)鍵[2]，而急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是冠狀動脈再灌注最有效的方法。STEMI患者早期應(yīng)用血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可有效改善PCI預(yù)后，鹽酸替羅非班是GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療的首選藥物。但目前，關(guān)于應(yīng)用鹽酸替羅非班對STEMI患者心功能是否有影響的報道較少，本研究旨在通過應(yīng)用鹽酸替羅非班治療行直接PCI的急性STEMI患者，探討其對心功能和血漿B型利鈉肽(BNP)的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年2月—2013年1月南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院行直接PCI的急性STEMI患者104例，并采用簡單隨機抽樣法將其平均分為觀察組和對照組。觀察組52例，男33例，女19例；年齡39～81歲，平均(58.2±8.2)歲。對照組52例，男31例，女21例；年齡42～79歲，平均(60.3±7.6)歲。入選標準：(1)符合急性STEMI診斷標準[3]且具備直接PCI適應(yīng)證并同意接受PCI治療者；(2)入院時有持續(xù)胸痛癥狀者；(3)發(fā)病時間<12 h者；(4)血流動力學穩(wěn)定者。排除標準：(1)有血液系統(tǒng)疾病者；(2)有嚴重肝、腎功能異常者；(3)對鹽酸替羅非班過敏者；(4)術(shù)前血壓≥180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者；(5)既往有PCI 及冠狀動脈旁路移植術(shù)史者。兩組患者的性別、年齡、危險因素、梗死相關(guān)血管(IRA)、病變血管支數(shù)、發(fā)病至行PCI時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者術(shù)前均嚼服阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷300 mg/d，靜脈推注肝素0.1 mg·kg-1·d-1。觀察組于術(shù)前30 min開始靜脈推注鹽酸替羅非班，起始劑量以10 μg·kg-1·min-1推注3 min，后由微量泵以0.15 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入48 h；對照組行直接PCI干預(yù)IRA?；颊咝g(shù)后均皮下注射低分子肝素1 mg·kg-1·次-1，1次/d，連續(xù)注射 7 d；且術(shù)后均長期(>1.5年)口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，并根據(jù)病情長期(>1.5年)服用調(diào)脂藥(如阿托伐他汀)及其他二級預(yù)防藥物(如比索洛爾或貝那普利)。

1.3 觀察指標 觀察術(shù)后心肌再灌注指標：術(shù)后心肌灌注分級(TMP)3級水平、心電圖上術(shù)后90 min心電圖ST段抬高總和回落百分比(sumSTR ) 及術(shù)后病變血管心肌梗死溶栓治療(TIMI)3級血流；術(shù)后1、4周的心功能指標：左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)；手術(shù)前后血漿BNP水平變化(方法：入院后即刻及術(shù)后1、4周清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，抗凝后4 h 內(nèi)采用熒光免疫吸附法進行檢測)；記錄3個月內(nèi)主要心臟不良事件發(fā)生率(再梗死、惡性心律失常、心功能惡化、死亡等)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后心肌再灌注指標比較 觀察組術(shù)后TMP 3級水平發(fā)生率和術(shù)后90 min心電圖sumSTR>50%發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組患者術(shù)后TIMI 3級血流發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 兩組患者術(shù)后心功能指標的比較 術(shù)后1周觀察組LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組LVEDD和LVESD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后4周兩組的LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后4周LVEF、LVEDD與術(shù)后1周比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.016,P=0.023；t=4.961,P=0.000)；而術(shù)后1、4周LVESD比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.258,P=0.399)。對照組術(shù)后4周LVEF、LVESD與術(shù)后1周比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=1.9727,P=0.049；t=4.032,P=0.001)；而術(shù)后1、4周LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.129,P=0.449，見表3)。

2.3 兩組患者手術(shù)前后血漿BNP 水平比較 術(shù)前和術(shù)后1、4周兩組患者血漿BNP 水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較顯示，觀察組術(shù)后1、4周血漿BNP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組內(nèi)比較顯示，觀察組術(shù)后4周血漿BNP 水平低于術(shù)前和術(shù)后1周，術(shù)后1周血漿BNP 水平低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組術(shù)后1、4周血漿BNP 水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

2.4 兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)主要心臟不良事件發(fā)生率比較 術(shù)后3個月內(nèi)觀察組主要心臟不良事件發(fā)生率為7.7%(4/52)，低于對照組的23.1%(12/52)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.727，P=0.030，見表5)。

表1 兩組患者臨床基本資料比較

注：*為t值，余檢驗統(tǒng)計量值為χ2值；IRA=梗死相關(guān)血管

表2 兩組患者術(shù)后再灌注指標比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of myocardial perfusion data after PCI between the two groups

組別例數(shù)TMP3級水平90min心電圖sumSTR>50%TIMI3級血流對照組5230(57 7)38(73 1)46(88 5)觀察組5241(78 8)48(92 3)47(90 4)χ2值5 3716 7180 102P值0 0210 0100 750

注：TMP=心肌灌注分級，90 min心電圖sumSTR=90 min心電圖ST段抬高總和回落百分比，TIMI=心肌梗死溶栓治療，PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)

表3 兩組患者術(shù)后心功能指標比較

注：LVEF=左心室射血分數(shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑；與術(shù)后1周比較，*P<0.05

表4 兩組患者手術(shù)前后血漿BNP 水平比較

注：BNP=血漿B型利鈉肽；與對照組比較，*P<0.05；與術(shù)前比較，△P<0.05；與術(shù)后1周比較，▲P<0.05

表5 兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)主要心臟不良事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

急性STEMI是臨床的一種急危重癥，對患者生命造成了嚴重威脅，心肌再灌注和抗血栓是治療的核心手段，直接PCI 是目前公認的急性心肌梗死(AMI)再灌注的最佳手段[4]。由于AMI患者高凝血液狀態(tài)、IRA富含血栓及微循環(huán)栓塞均會影響直接PCI 的療效，因此積極有效、合理地抗血栓治療并及時開通IRA改善心肌灌注，對提高患者心功能及長期預(yù)后具有重要意義。有研究證實，AMI患者行直接PCI時聯(lián)合應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑，能明顯提高患者術(shù)后心功能，并可降低心臟不良事件的發(fā)生率，改善長期預(yù)后[5]。韓曉峰等[6]研究顯示，急性STEMI患者行直接PCI 聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非班可增加心肌灌注，降低術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生率。Martínez-Ríos 等[7]的研究結(jié)果顯示，無論采取何種再灌注治療，應(yīng)用鹽酸替羅非班不僅可以提高TIMI 3級血流獲得率，還可以提高TMP 3級水平，通過改善微循環(huán)組織灌注，從而改善臨床預(yù)后。

鹽酸替羅非班是一種小分子、非肽類、非競爭性血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，無免疫源性[8]。動物實驗和臨床試驗的結(jié)果顯示，鹽酸替羅非班的作用環(huán)節(jié)主要是通過抑制血小板與血管內(nèi)皮的黏附聚集，從而防止或減少血小板被激活、釋放損傷性血管活性物質(zhì)和生物趨化因子，進而減少內(nèi)皮損傷，最終抑制血栓的形成[9]。鹽酸替羅非班能改善內(nèi)皮功能，增加心肌灌注。研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈微循環(huán)障礙是決定AMI預(yù)后的獨立危險因素[10]。隨著醫(yī)源性操作特別是PCI的廣泛進行，冠狀動脈微栓塞逐漸成為焦點。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后TIMI 3級血流發(fā)生率比較無明顯差異，但觀察組術(shù)后TMP 3級水平者多于對照組，術(shù)后90 min心電圖sumSTR>50%者也多于對照組，提示鹽酸替羅非班具有抑制微小冠狀動脈內(nèi)血栓形成的作用，能夠更好地改善梗死區(qū)域心肌的微循環(huán)，對梗死心肌的再灌注治療具有顯著的療效。

AMI患者心肌細胞急性缺血，室壁順應(yīng)性降低，室壁張力增加，血漿中BNP水平升高。BNP是心功能指標，主要由心室肌細胞產(chǎn)生、分泌，其合成和釋放與心室張力的變化密切相關(guān)；心室壁張力增加，心室舒張末期容積擴大，BNP的合成分泌會隨之增加，血漿中的水平增高[9]。BNP水平高低反映心肌缺血程度，可有效評價左心室收縮與舒張功能不全。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后1、4周BNP水平低于對照組，術(shù)后1周觀察組LVEF高于對照組，術(shù)后4周兩組LVEF、LVEDD、LVESD 均有差異，提示鹽酸替羅非班對于改善患者心功能及長期預(yù)后有明顯作用。近期的1篇Meta分析評價了31篇隨機對照試驗，明確指出鹽酸替羅非班相對于對照組能顯著降低STEMI患者1個月時的病死率[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月內(nèi)觀察組心臟不良事件發(fā)生率低于對照組，與Labinaz等[5]的研究結(jié)果一致，說明直接PCI 并給予鹽酸替羅非班是安全有效的,原因可能與鹽酸替羅非班抑制血小板激活和聚集，改善心肌灌注，抑制炎性物質(zhì)釋放、改善內(nèi)皮功能，減少PCI過程中微血栓脫落，有效防止和減輕遠端栓塞有關(guān)[12-13]。

綜上所述，急性STEMI行直接PCI聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非班后可抑制血小板激活和聚集，改善心肌灌注，抑制炎性物質(zhì)釋放，改善心功能及預(yù)后，顯著減少并發(fā)癥發(fā)生，具有明顯的臨床療效。然而，本研究樣本量較少，觀察時間較短，故還有待于進行大樣本的深入研究。

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